做手术到底该不该做“微创”(1)

现在好像只要说做手术,所有人第一反应就是:

“大夫这个手术可以做微创吗?”

“您觉得什么是微创?”

“就是不开刀,打孔做手术,术后恢复快,就只切一小块肺那种。”

“那我觉得,我们应该好好聊聊,什么是微创了。”


手术固然本身就是一种创伤,无论是打孔还是开刀,都要在人体上留下一道印记,这是毋庸置疑的。但是现代人无论是对生命长度还是生命质量的要求都到了历史上从未有过的高度。所以我们所说的微创,一般包括两个方面。

一个是少切一点,一个是刀口小一点。这是两种完全不同类型的微创,前者我们认为是微创的更本质的理念,更像我们所说的“里子”,而后者往往是一种病人和家属可以亲眼看见的表现,更类似于“面子”。


“里子”型微创的发展

微创终究也是一种创伤,那么能不能做微创,或者能做成怎样的微创,都是基于一个最基本的理念:

肿瘤外科的原则是要最大程度上地根治肿瘤,以及最大程度上地保留正常组织。

肿瘤手术的发展史在近代一直遵循着一个最基本的规律,就是先从大往小做,后从小往大做,最后达到一个平衡点。

举个例子,在1933年的时候,由Graham完成了世界上第一台全肺切除术,首次通过手术的方法治愈了肺癌。于是在那个时候,但凡是肺癌都需要进行全肺切除术,虽然这治愈了很多个肺癌患者,但是所有术后的患者生活质量都不高,日常的生活很多都不能自理。

而在随后的过程当中,人们开始研究,能不能少切一部分肺,既然人每一侧都有两到三个肺叶,那么我只切除肿瘤所在的那个肺叶行不行呢?于是乎后面的医生和学者开始研究肺叶切除术能否替代全肺切除术,而最终结果证实,大部分情况下,肺叶切除已经是足够的了。因此大部分病人因为保留了大量的肺组织,生活质量得到了明显的改善,术后可以像正常人一样跑步、游泳、爬山。

人与动物最大的不同就是永远保持着一种匮乏感,或者叫做好奇心,人总要不断地探索,到底能不能再少切一点点。例如一个肺叶能不能只切一部分就可以治愈,不需要切除一整个肺叶。于是就出现了楔形切除术和肺段切除术,之后在历史上人类第一次碰到了瓶颈,因为人们开始发现,如果切除范围再少一些,复发率就会远远提高。因此,目前肺叶的“部分切除术”只用于一些符合条件的病人。

所以手术在碰壁之后又终于回到了更加中庸的治疗模式,也就是把肺叶切除术定为目前肺癌根治术的金标准。

又比如说,原先胃癌治疗的金标准是全胃切除术,但是随着胃镜的普及,早期肿瘤的发现增多,越来越多最早期胃癌的治疗开始被人所关注,而用超声胃镜确诊的早期胃癌,根本就不需要开刀做手术,只需要在内镜下做粘膜下的切除即可。但是要知道,并不是所有分期的都适合,一定要最早期才有条件做。

所以通过这两个例子我们可以看到,微创的确是一门正在进步的理念,那么进步的依据是什么呢?是证据!当你想降低创伤的时候,你总需要和原有的金标准进行对比,如果只是创伤减少,但是生存率完全一样,那么才能说明这项技术是可行的。最不可靠的是我们的猜想,你自己觉得切多少范围可以更好是站不住脚的。

就是在这样多切一点——少切一点——多切一点的拉锯战当中,研究逐渐从争议达成了和解。人们逐渐发现了最少的切除范围,当然也给出了更严格的条件。因此手术的“里子”该不该微创是由疾病的类型和病期的程度决定的,医生是最了解这一切的人,他要根据你具体的情况来判断,你到底是不是适合做微创。


面子”型微创的发展

我们经常开玩笑对年轻大夫说,我们在里面做了多少病人都看不见,但是你缝的这个皮可是病人唯一能看见的,伤口长得怎么样他们是最关心的,一定要争取缝得美观。

人们对于伤口的要求是逐渐增加的。但是伤口只是我们到达手术区域的一条大门,它本身对于手术是不应该存在任何影响的。但是伤口开多大,也为了我们具体要做什么,以及工作的难度有多大决定的。相当于我们要拿书包里的钥匙,我们打开足够手伸进去的口就可以了,但是如果书包里有各种各样的钥匙,你想找到你要的那一把,就要花上一段时间,但是如果你着急要拿到钥匙,你肯定会把拉链再多拉开一点。

手术也是一样,就好像吃饭一样,你用筷子吃也好,用手抓着吃也好,你不会因为方式的不同而改变你的饭量。

“里子”该怎么做就怎么做,这个是“面子”尽可能好看和减少刀口的前提。

在我刚上学的时候,做一台肺手术需要一个超级大的刀口,从病人的前胸一直开到后背脊柱旁边,然后用钳子剪断肋骨,再用几个撑开器撑开肋骨,然后病人的胸腔就好像长着血盆大口一样,这样我们才能把手术安全地完成,但是病人术后的疼痛也是非常严重的,有的甚至疼得半个月都下不来床。

但是随着器械和外科手术理念的进步,刀口逐渐地缩小,开始有人可以做20cm的切口,过一阵子又开始有人做15cm的切口。而到了现在,大部分科室都可以开展10cm的小切口手术。10cm是什么概念呢,其实就是所谓的“巴掌大”的切口。我们所谓的开胸开胸,其实也就是在腋窝下面,肋骨中间进去胸腔的一个切口,手术之后手臂垂下来是根本看不到的。

之后进一步的进步,就开始出现了老百姓常说的“腔镜”了。腔镜的出现极大程度上地推进了微创外科的发展,医生不必用电刀和手进到患者的体内进行手术,而是采用二尺多长的器械通过一些孔洞伸进患者的胸腔进行分离和切割,然后把镜头也放进胸腔负责术者的视野。然后医生可以抬着头看着显示屏的视野,根据手脑配合的感觉,手底下进行着操作。

这样的好处是不言而喻的,更小的切口可以一定程度上进一步降低术后的疼痛,促进患者术后早期下地活动,增加咳痰力度,减少术后并发症等一系列的好处。但是同时对于大夫的技术也提出了新的挑战。当然,中国人在手术方面一直有着天赋,同时有着比外国医生几十倍的手术量进行训练,因此中国医生的技术绝对是可圈可点的。

那么这样的伤口可以把传统的伤口降低为6cm,再加上1个或者2个1.5cm的腔镜孔。但是外科医生们依旧不满足,逐渐就开始出现了两孔,甚至是单孔的胸腔镜,把切口再次减小为只有一个6cm大小的切口。

但实际上,在这个程度上,6cm其实已经与10cm差别不大了,无论是从疼痛上还是美观上,如果不刻意与你强调,你可能都注意不到自己到底是所谓“开胸”做的,还是“腔镜”做的了。

器械的进步是永无止境的,现在又多了达芬奇机器人,采用外科大夫更加喜爱的操作方式,让外科大夫可以在手术台旁边的机器,控制一台像机械手臂一样的机器,采用3D的视野进行手术。这首先大大提升了术者的感官体验,其次也让手术操作更加灵活。但是切口长度也没法进步再缩小了。因为再小就会面临一个更大的问题。

标本也要从切口取出来。

尽管肺组织有一定的伸缩能力,但是肿瘤一般是比较坚韧的,有的时候可不是这么容易从切口当中“分娩”出来。如果一旦非常用力,甚至会出现“胎儿”四分五裂的结果,而病理科医生很难从这样挤压的病变当中判断肿瘤的具体分期。

所以,伤口再小,也最终有个底线,要让瘤子能顺产出来。


微创手术有什么优势?

首先对于外科医生来说,对于某些位置很深的手术,利用腔镜的延长手臂和眼睛的作用可以更好地进行操作,如果是传统的手术,在这些犄角旮旯清扫起来会十分别扭。

同时腔镜还自带放大效应,可以把视野放到很大,一点点细微的结构都可以看得十分清楚。在腔镜的视野下能看到汹涌澎湃的出血,其实在普通肉眼下就像涓涓细流一样。作为外科医生,你此时好像不是在做手术,而是作为一个微型的鱼儿游荡在患者胸腔的汪洋大海当中,漂浮着的都是珊瑚礁和海藻,你的目标是把珊瑚礁完整地分离出来,于是你利用锋利的牙齿逐渐在根部啃食着,逐渐把缠绕在珊瑚礁上的海藻咬断,把它整体带走。

对于患者来说,好处自然相对更多,当然也是要选择合适的参照对象。和传统的大切口相比,腔镜操作可以将术后疼痛减轻,同时最主要的是,因为切口的减小,以及可以前移,所以可以避开我们人体的背阔肌进入胸腔,这个时候减少一块巨大肌群的损伤,这样不仅减轻疼痛,同时也可以使患者在术后恢复之后,不会因为肌肉损伤而出现活动受限,对于年轻人来说,他们依然可以打球,游泳而不会受到任何影响。

另外因为疼痛的减轻,病人活动的意愿,咳痰的能力都会加强,而这对于降低术后住院日,控制住院费用都是十分有效的手段。


微创手术有什么劣势呢?


无法第一时间处理大出血

因为我们在传统手术当中处理大出血的时候,需要两个人通力协作,才可能比较顺利地通过按压、阻断、缝合进行止血。腔镜的操作无论再怎么熟练,也终究不如四只手来得便捷。另外因为镜子是我们胸腔视野的唯一一个窗口,因此当出血量大的时候,很容易喷到镜子上,让我们失去全部视野,什么也做不了。因此我们在腔镜一旦遇到大出血的时候,会首先选择开刀,而且这时候的开刀不像平时那样慢条斯理地,尽量保持肌肉的完整性。这个时候大刀一划,献血四溅,你没有时间去小心处理每一处皮下出血点,你就是需要在最短的时间内把全部的皮肤和肌肉打开,而且开口一定要充分大,充分地把视野暴露好。

因此腔镜在紧急转开刀的时候,损伤是要大于传统手术的。

怎么方便怎么来,牺牲手术原则

另外一点,是腔镜手术会改变一些正确的手术顺序,违背一些基本的手术原则。例如:肺手术断血管的时候,是先断动脉,还是先断静脉?

在我们上学的时候,学习到肿瘤这个章节,老大夫们都会讲一个最基本的原则。肿瘤的血运,必须先断静脉。我们想象一个,肿瘤是一个巨大的老鼠窝,你如果想把这个老鼠窝一锅端了,而这个老鼠窝有一条入口,一条出口。下面你准备怎么做?

很好,我们都知道,应该先把出口堵死,然后看着老鼠们一个劲地在出口那边猴急地乱窜着,您踏踏实实地把入口处也栓紧,这样就把这个老鼠窝一起端走,在外面再做处理。

而如果反过来呢?你先堵住了入口,老鼠们发现自己家有人乱动,就赶紧一窝蜂地从出口跑掉了,尽管跑掉的老鼠总是有限,但是他们哪怕逃跑了一公一母,坚强地在外面存活下来,就依然有可能会在一个新的环境组建家庭,又成了一窝老鼠。

肿瘤和老鼠窝是一模一样的,你在捅老鼠窝之前必须要保证他们已经无路可逃。当然,这只是我们对肿瘤的一种理解,更多还是我们的一种猜想。但是我们可以用科学去证明这种猜想。

我们的实验室有一个课题,是利用一种仪器采集和分析血液中的肿瘤细胞,这种技术可以把符合肿瘤细胞特点的细胞标记出来,然后计数。大多数研究都用于外周血,来评价血液中肿瘤细胞的负荷。而我们是外科,我们在刚刚手术结束离体标本中的肺动脉和肺静脉中分别采取了血液,进行肿瘤细胞的检测。结果发现,当肿瘤比较大的时候,肺静脉血中有的甚至可以发现每毫升血液4000个肿瘤细胞,而肺动脉里却很少。

我们在结扎的时候,都是首先结扎肺静脉的,但是如果我们把这个顺序颠倒一下,就可能出现怎样的情况呢?肺动脉结扎之后,肺静脉中每毫升4000个细胞冲向心脏,然后泵入全身各个角落,虽然这些细胞大部分都会被体内的免疫所杀伤,大部分也都没有在其他部位生长的能力。但是哪怕有一个细胞侥幸活了下来,都可能成为星火燎原之势,让患者在术后早期就出现复发或者转移的表现。

当然,未来要证明的内容还有很多,例如这些游离的细胞到底是不是确定为肿瘤细胞,这些肿瘤细胞究竟成瘤的能力如何?但是这个实验也验证了多少年来老大夫们的猜想是有道理的。

那么这一切和我们说的做不做微创有什么关系呢?因为有的时候腔镜也存在一些局限性,例如缺乏必要的暴露,你进入到胸腔内,根据不同肺叶的特点,你首先碰到的最表浅的血管,可能是肺动脉,也可能是肺静脉,腔镜最方便的就是先看到什么就断什么,然后逐层进入。如果你让腔镜也像传统手术一样注意血管结扎的手术顺序,那么它做起来会非常别扭。

当然并不是说腔镜就没有办法做,只是有些医生在进行腔镜的时候,会为了追求手术的速度,图“省事儿”就这样自然而然地做了,而这可能对于结局的影响没有那么大,病人也没有任何办法能感受到。

但是其实,外科医生做的绝对是个良心活儿,这样本是不应该的。

病人把自己交给你,是连同着自己对这个世界的信任一起的,作为外科医生,你要知道病人除了刀口之外,里面什么都不知道,也没法知道。病理报告会告诉病人,病灶已经切干净,淋巴结清扫了20枚没有转移,但是你作为外科大夫,你是最知道病人的真实情况的,究竟是否你本着复发率最低的方式进行了手术,是否你把最像转移,但是最难清扫的那个淋巴结也努力清扫了出来,还是为了担心手术出现大的并发症而故意视而不见。

天地为鉴,一切虽不能尽如人意,但求无愧我心。这样当你哪怕看到病人术后出现复发,你也能坦然接受,因为你已尽力。

外科大夫的器械很多,但是逐渐进步的科学让外科大夫都成了游戏高手,每天最热爱的事情就是“打游戏机”,为了追求新技术,新游戏,有的时候反而忽略了外科最本质的问题,就是用外科操作了解决疾病。

疾病的解决是第一位的,方法是为了问题的解决服务的。


何时应当选择性微创手术?

微创手术什么时候应该进行?无非两种情况,一种是你要求做微创,一种是大夫要求你做微创。

其实最简单的,就是听医生的。但我也讲一讲我自己的“微创观”。就是医生需要有一个环节,他要讲给你,为什么你适合做微创,或者为什么你不适合做微创。

里子”型的微创,能做当然要做

首先我们说的是“里子”的微创,这是最核心的部分,这对于你未来的生活质量影响最大,而远非伤口大小可以相比。如果切除一点点肺组织就能解决的问题,能不做全肺切除术尽量不要。

那么这是由你的病变分期决定的,如果病变的分期较早,符合指南当中进行微创的标准,医生是要建议你进行微创的,同时他应当给你讲他的判断依据。

我有一个病人,她也很年轻,是个大学老师。她的肺当中在非常靠近边缘的地方有一个非常小的肿物,而且也很像是良性的。她希望做手术活检切掉,但是又坚决不同意做微创,希望把整个肺都拿掉。

我开始不理解一个比较年轻的女性为什么一定要拿掉全部的肺叶,而一般这类患者都是抢着要做微创手术的。

她告诉了我原因,因为她的母亲当年是肺癌,只做了部分切除,但是术后四五年的时候因为复发转移去世的。所以她对于切除范围不够广泛十分恐惧,她宁可牺牲生活质量也希望能切得“更干净”。

有的时候劝病人多切一点容易,劝病人少切一点特别难。因为多切的话,受苦的是病人,但只要患者很好地生活着,医生就不必背负任何责备,如果术后出现复发,大家也都会认为是尽力了,只是归结于对肿瘤的无可奈何。但如果建议病人少切的话,医生要承担更大的责任。例如有些人会说,“你看,当初我要全切,你非切一部分,你看复发了吧,都是你没有全切所以剩下的!”。这个时候解释起来会非常的困难。但是你更要相信,每一个劝你可以局部切除的医生,他都是真心为你好的,他愿意自己为你担负责任,也愿意让你未来的生活质量更高。

我们怎么来解释这件事情呢,复发和转移总是存在几率的,但是当两种技术复发几率相同的时候,我们总希望患者采用切除范围更小,“里子”更加微创的方法进行手术。而那些说“我们少切了所以才复发”的人,你只是没有注意到切的比你范围更大的人也一样存在复发就是了。但是站在医生的角度,我们看得更广,看得更全面,所以更加相信科学和概率。

患友朋友们,你一定要珍惜那个让你少切一点的医生,他绝对是一个愿意自己跳下水,带你一起游上岸的人。

面子型的微创要适可而止,不要本末倒置

在不影响手术切除范围和安全性的前提下,口子当然是越小越好,这是不存在正义。关键很多时候,我们是绝不能为了“微创”而“微创”的。手术的目的不是为了在身上留下或大或小的一道疤,而是解决问题,特别对我来说,很多的时候解决的是肿瘤的问题。

有一个病人来向我咨询微创手术的问题,这个老先生的男性穿着夹克衫,带着无框眼镜,斯斯文文的,对于自己的疾病了解很多,看上去像是做了不少功课的样子。

“杨大夫我左肺下叶有个很大的磨玻璃影,大夫都说是肺癌,但是左肺上叶也有一个结节,别的医院建议我先微创切除左肺下叶,然后上叶的结节要再观察,我想过来问问您的意见。”

同行不评议是非是医疗行业最重要的一条“行规”,我还听过病人提起,有一个非常大的三甲肿瘤医院的中医科对他说,你这个肿瘤标记物高,都是因为他们外科大夫做完了手术,肿瘤都扩散了,赶紧吃点我给你开的药控制一下。这样的说法让病人会对这个医疗机构进一步失去信心,因为你们自己人都互相攻击,病人就更分不清什么是对,什么是错的了。

“这样的选择也没有错误,因为在我们长期观察之下,左肺下叶的病变确实是最有可能是早期的肺癌,而且这个部位很难穿刺或者做部分切除,直接切掉左肺下叶可能是最好的选择,但是我也给您一个建议,我不建议您做绝对的微创手术,刀口可以稍微大一点点,有个10cm左右我的手就可以伸进去,上叶的小结节是看不到的,因此我用手摸到之后,做一个完整的活检,如果不是肿瘤,以后也就踏实了。”

“那这还是微创手术吗医生?”

“从刀口上看,要比你所说的微创大3,4公分,但是如果上叶的也是不好的东西,你可能在未来又省了一刀。”

最后的结局是,这个老人下叶是早期的肿瘤,而上叶的小结节只有5个毫米大小,但是最后我还是摸到了一个米粒大小的疙瘩,病理证实是一个“原位腺癌”。就是一个最最早期的小肺癌,通过一个部分切除完全可以达到治愈。如果再放过一年,可能这个老人下次又要做一个左肺上叶切除术,而且第二次手术的风险和难度更远大于第一次。

另外有一个年轻女性,一直缠着我说为什么不给她做微创。但是她的爱人一直和我说,杨大夫,您别听她的,您就按照最正确的方法进行治疗就好。最后我和这个姑娘沟通了好久,才达成一个协议,只要我的手能进去就行,绝对减小切口。她总算接受了这样的手术方案。

她的病变非常靠近肺的边缘,但是非常非常小,只是形态不好,而且和去年比还有明显的增大,感觉应该是早期的小肺癌。但是我的手进去捏到病变之后,觉得十分坚硬,做了一个非常小的局部切除之后,把病变和周围的一点点肺组织完整切除体外。手术中的护士立马拿着标本盒,送到病理科去,我们就在台上耐心等了二十多分钟,突然护士兴冲冲地拿着标本回来,大声嚷嚷:不是癌!

结核性肉芽肿,这个姑娘的病变并不是肺癌。

于是手术很快就结束了,她几乎没有损失任何的肺组织,肺功能也几乎没有收到影响,她术后几天略微有些疼痛,但是未来复查的很多年几乎都没有任何症状。她十分欣慰当时是这样选择的手术,不然有可能通过微创直接做了一个肺叶切除,那时候虽然结果也很开心,但是多年之后总会觉得,有点冤啊!

刀口大一点,肺组织有时候就有可能保留得多一些。因此实际上你牺牲了一点点“面子”的微创,而换来了“里子”的微创。

当然,读到这里有些人会说,现在用一些很好的定位方法也可以继续用微创来实现“表里如一”啊。这方面我百分之百同意,诚然,我们也有很多优秀的医生可以将微创手术做得非常熟练和干净,他们掌握着优秀的技术,也拥有着作为外科医生的踏实和勤恳。他们可以将传统的手术和新技术结合起来,让患者承受更小的创伤,但同时也能获得同样高水平的手术治疗。

我坚信这个行业的未来是光明的,在此只是通过一个老医者的角度给青年医生一些劝诫和忠告。在不违背原则的前提下,大胆地展开你们的创造力,尽量减小病人的痛苦。

同时也要告诉我的患者朋友们,在面临要不要做微创的时候,不要被切口大小迷惑,首先是活着,然后才是生活得更好。

曾经有一个同事在做微创手术的时候,做的非常不顺,最后把钳子一摔,说,这要是自己家人,直接开刀麻利地做了就得了,可打死也不做微创。

其实这也是有失偏颇的,当代的技术在不断的进步,人类对于手术的理解也已经从19世纪的激进派逐渐变得理智起来。没有人可以肯定现代的技术会不会在未来进一步地革命,外科医生可以用更小的切口,用更优雅的方式进行手术。又或者说现在的手术方式未来证实,可以再进一步地减少不必要的创伤。

这一切都是很有可能出现的,但是在科技进展的今天,我们能做的也只能是用目前最有效,最规范的治疗来帮助你恢复健康。对于疾病,我们还有很多未知,但是医生想尽力帮助患者的心,可能几个世纪,甚至几千年过去了,也没有变化。

变化的只是理念,不变的是人与人之间关爱的那颗心。

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