患十几年糖尿病的唐奶奶以获古稀之年，独居在家，一直遵医嘱服用降糖药但不去医院检查。近来视力变差，偶尔手脚发麻、无力、发凉。天气寒冷用热水袋烫破左脚，伤口无疼痛感，简易包扎后伤口愈差、渗出物变多，有甜腥味。又感乏力、口干更甚，尿量却减少，食纳差，畏寒。就被朋友们送进了医院。

首先这个案例有个人文问题，唐奶奶独居在家，自身有糖尿病但不定期检查。那么我们如何关怀这样的空巢老人呢？①离家近的子女应常回家看望老人，了解老人的生活状况，给予老人精神上的关心，聊聊家常②提高社区养老保障服务水平，可向社会招募志愿者进行援助③构建现代化养老服务体系，无经济上的忧虑等④设立老年社区活动中心等，树立老年人对生活的信心⑤社区医院可以定期地开展义诊活动，免费的为社区老人提供一些常见疾病的筛查，普通项目的身体检查，基本健康知识的宣传教育。还可以建立老年人活动中心，多组织老年人一起旅游等，开拓视野，调整心态等。

糖尿病是以机体胰岛素绝对或相对不足、靶细胞对胰岛素敏感性降低或胰岛素本身结构缺陷、胰岛素受体或受体后反应异常等所致的高血糖和高血糖继发的脂肪蛋白质水电解质等全身代谢紊乱为特征的一组综合征。不是单一疾病，是一组异质性疾病，环境因素和多种遗传因素共同引起的慢性高血糖。

根据糖尿病的临床表现、病理生理特征以及病因等对其进行糖尿病的分型：①T1DM主要是自身免疫(遗传基因和环境因素)等引起的胰岛B细胞破坏导致胰岛素分泌不足；②T2DM是以胰岛素抵抗为主伴胰岛素进行性分泌不足到以胰岛素进行性分泌不足伴胰岛素抵抗(机体组织全面或部分抵抗胰岛素代谢效应即胰岛素介导的细胞信号通路不起作用)；③其他类型是病因相对明确的高血糖状态；④妊娠糖尿病(GDM)

我国目前还在使用99年WHO的诊断标准：糖尿病症状+随机血糖≥11.1mmol/L；或空腹血糖≥7.0mmol/L；或OGTT(口服葡萄糖耐量试验)2h≥11.1mmol/L。(正常值：空腹3.9-6.0；OGTT＜7.7)采用的检测方法是：葡萄糖氧化酶法测定静脉葡萄糖。若一次测量正常需再测一次；若无症状达标准需复查。在国外已经将糖化血红蛋白≥6.5％作为诊断标准。

其他诊断依据：

㈠临床表现：①(早期)无症状期：多有家族史，体格肥胖，空腹血糖正常或稍高②症状期(大多为代谢紊乱症候群)：典型的"三多一少"(多饮多尿多食体重减少)。血糖＞肾糖阈→出现糖尿→尿渗透压↑，肾小管回收水↓→尿量增多，带走大量水分→尿多(渗透性利尿)；血糖高→细胞脱水，丢失过多→刺激下丘脑口渴中枢→强烈口渴，表现为多饮；葡萄糖不能进入细胞→细胞缺乏能量，血糖过高刺激胰岛素分泌→能量缺乏，机体饥饿，食欲亢进；皮肤瘙痒(多由于高糖刺激)；血糖高→眼房水、晶状体渗透压改变→屈光改变→视力模糊③常伴有植物神经功能紊乱。

㈡实验室检查

①血糖测定：隔夜空腹，餐后2h反应B细胞储备功能；②OGTT试验③胰岛素释放试验：判断胰岛功能的好坏④血浆C肽浓度测定⑤尿糖测定：尿常规和24h尿糖(超过150mg，正常微量)注意与非糖尿病性糖尿区别(饥饿性、肾性、神经性)⑥糖化血红蛋白：红细胞内血红蛋白持续与糖接触联接形成。⑦自身免疫相关：谷氨酸脱羧酶抗体、胰岛细胞抗体、胰岛素自身抗体。还要随时注意肝肾等器官功能。

并发症有很多，主要都是由于代谢紊乱引起的。㈠急性严重代谢紊乱：DKA(糖尿病酮症酸中毒)；高渗高血糖综合征㈡感染性疾病：容易病发各种感染，特别是有伤口处。㈢慢性并发症：①微血管病变：微血管循环障碍，基底膜增厚；如糖尿病肾病(血流动力学改变、毛细血管增厚和系膜扩增的肾小球硬化、血管损害为主)，视网膜病变(视网膜血管闭塞和漏出)②大血管病变：动脉粥样硬化等③神经性病变(高血糖→多元醇通路→神经细胞高渗肿胀→生理功能降低，消耗肌醇)：中枢(伴急性严重代谢紊乱；脑老化以及老年痴呆症；脑神经病变使皮肤总血流量增加、下肢皮肤出汗减少干燥易裂口)；周围神经(感觉减退或消失，小肌肉萎缩，压力失衡影响运动)；自主神经(影响胃肠、心血管、泌尿生殖：胃排空延迟，腹泻，心动过速等)。④其他：胰岛素异常→代谢紊乱，骨组织代谢异常，调钙激素因子失衡→骨质疏松；糖尿病足；牙周病；精神方面如抑郁焦虑等。

糖尿病是一种慢性疾病，需终生治疗。包括糖尿病教育：糖尿病防治专业人员的培训，医务人员的学习教育，患者及家属和公共人员的教育宣传。

治疗目的 (1)提供符合生理需要的营养，改善健康状况。(2)体内代谢紊乱，使血糖、血脂尽可能接近正常生理水平。(3)预防和治疗低血糖、酮症酸中毒等急性并发症。(4)防止和延缓心血管、肾脏病、视网膜及神经系统等并发症，保持标准体重，肥胖者应积极减肥。

(一)饮食治疗(1)首先应控制总的热量摄入，以达到和维持理想 体重。(2)平衡膳食，以达到足够的营养。(3)糖类的比例要适当，避免高糖食物。(4)限制脂肪的摄入，脂肪含量应占总热量的20%～ 25%，避免含脂肪高的食物，如肥肉和油炸食品。(5)限制蛋白质的摄入，摄入蛋白质过多有损与肾功 能，尤其在糖尿病肾病的患者，要给予低蛋白质饮食者，一般要选用优质蛋白质。(6)多选择高纤维食物，如粗粮和蔬菜，每天摄入量不 超过40g，否则会引起腹泻，导致矿物质的丢失。(7)清淡饮食，少食盐，食盐每天摄入量不超过3g。(8)糖尿病患者不宜饮酒，不宜吸烟。(9)定时定量进餐。

(二)运动疗法 糖尿病的运动疗法应为安全、有效和持之以恒的运动。通过运动可以提高机体对胰岛素的敏感性，促进葡萄糖进入肌肉细胞，降低血糖，加速脂肪分解，减少脂肪堆积，促进脂肪、胆固醇和游离脂肪酸的利用，起到降血脂的作用，降低血粘度，增加红细胞变形能力，改善微循环病变，防止或预防糖尿病的并发症的发生和发展，通过适当的运动，改善人的精神面貌，对人体的健康是非常有 益的。 1)适应证(1)Ⅱ型糖尿病患者，尤其是肥胖者更有益。(2)目前使用胰岛素治疗的Ⅰ型糖尿病人，病情较稳定。(3)空腹血糖在11～16.7mmol/L以下者。(4)合并有动脉硬化、高血压、心脏病等，应根据具体病 情采用散步等小运动量方式。2)禁忌证(1)血糖控制不佳，过量运动可能引起血糖的进一步升高。(2)伴有严重的急性和慢性并发症者，如酮症酸中毒及 严重心、脑、肾和眼的病变。(3)应急情况下，如各种感染、活动性肺结核、妊娠及有 低血糖倾向等应禁止运动。(4)在胰岛素作用最强时和注射胰岛素后未进餐时，应避免运动，以防止低血糖。

(三)口服药物 1.磺脲类药物：①B细胞膜上有磺脲类受体，关闭ATP依赖性钾通道，打开电压依赖性钙通道→钙离子进入细胞→刺激胰岛素分泌②抑制磷酸二酯酶活性→环腺苷酸↑→胞内钙离子↑→胰岛素分泌③刺激周围组织胰岛素受体的作用，增强胰岛B细胞对刺激物的敏感性，增强胰岛素与受体结合④促进肝糖原的合成，抑制其分解，减少肝糖的输出。药物有甲磺丁脲，达美康等。2.双胍类药物：①抑制肠壁吸收葡萄糖，抑制食欲，增肥②加强外周组织摄取葡萄糖→促进其无氧酵解→抑制组织呼吸→乳酸↑③抑制肝肾的糖异生④不刺激胰岛素分泌，但增强胰岛素与受体结合和作用⑤降脂作用3.α糖苷酶抑制剂：竞争性抑制小肠刷状缘的α糖苷酶对蔗糖、麦芽糖等的分解→抑制小肠对碳水化合物的吸收→降低餐后血糖，减轻B细胞负荷和胰岛素抵抗，不影响其他营养物质吸收。4.胰岛素增敏剂

(四)胰岛素治疗1.生理作用：①促进糖原合成，抑制分解②促进葡萄糖进入组织和加速其氧化③促进葡萄糖转变脂肪④促进蛋白质合成⑤抑制糖异生2.适应症：①T1DM经确诊需终生治疗②T2DM普通治疗无效，合并急性并发症，应急情况下③妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠④继发性糖尿病2使用原则：①调整饮食及运动②根据4段尿糖或空腹血糖估计胰岛素用量③初治病人从小剂量开始。

(五)糖尿病人的自我监测和管理 ①养成良好的生活习惯：注意饮食，生活规律②戒烟：糖尿病患者吸烟更易发生大血管病变等③戒酒：酒会使血甘油三酯喝乳酸水平增高④控制脂肪摄入量：减少高脂血症的危害⑤适当锻炼⑥放松心情⑦定期复查：每月至少复诊一次，如有其他不适即使就诊，常量血压保持血压正常，随时监测餐前餐后血糖、尿糖、尿酮体和蛋白⑧每年至少做一次全面体检：视力，眼底，神经系统检查等⑨坚持适合自己的科学疗法，不能道听途说⑩与医生保持联系：常做记录和各项有关检查。

接下来我们看看伤口愈合的病理程序和一般处理。烫伤是强烈的外界因素直接作用于人体体表，引起肌肤、血脉甚至脏器损伤并产生生理功能紊乱的疾患。愈合基本过程：①伤口早期变化：不同程度组织坏死，出血→炎症反应，充血，浆液渗出，白细胞以中性粒为主的浸润→3天后巨噬细胞，伤口凝块和痂皮(保护伤口)②伤口收缩：边缘肌成纤维细胞牵拉缩小创面③肉芽组织增生和瘢痕形成：从第三天开始生长肉芽，胶原纤维增多，约一个月形成瘢痕④表皮及其他组织再生：受肉芽组织的营养及生长因子的影响，感染刺激形成过度肉芽等。愈合的类型：①一期愈合：组织缺损少，无感染，血凝块少，炎症反应轻，数月后形成白色瘢痕②二期愈合：组织缺损较大，伴伤口感染，组织变形坏死，炎症反应明显，伤口收缩明显，时间长，瘢痕大，局部功能受影响③三期愈合：延期缝合后的伤口愈合，引流污染伤口分泌物。一般处理：①轻度水火烫伤：局部用冷水反复冲洗，降低局部温度②中度及以上：及时补液，抗炎，调节水电解质平衡。原则是①无菌，避免伤口污染。②细菌和异物感染为二期愈合，经引流，清创后可达一期愈合③局部血液循环通畅④完整的神经支配有利于组织再生⑤避免电离辐射抑制组织再生⑥污染伤口处理：清洗去污；清理伤口，检查损伤情况；彻底止血，缝合伤口。感染伤口处理：换药，引流分泌物，去除坏死组织，针对性药物(如苯氧乙醇灭绿脓杆菌)。