文章后面后DRGS 和DIP的区别
区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）将在2021年全面推行，这是一种基于“预付+病种”的全新医保基金支付方式，必将对医改产生重大影响。
【区域点数法总额预算】
【按病种分值付费】
此种支付方式不仅对医保基金使用效率有深远影响，更重要的是将会导致医保支付方和医疗服务提供方管理模式发生根本改变。
新政实施目的【改革一件事儿，总是要有目的性，无非是控制费用】
医疗保险政策支付制度改革的目的，就是规范医疗服务行为，控制不合理费用的增长，促进分级诊疗，合理配置医疗资源和使用医保基金，减轻参保人的疾病的自负部分经济负担。
医保支付方通过一些指标对支付效率和行为规范性进行评价。
从一些试点城市的医疗机构结算数据的比较研究中，分析参保人住院次均医疗总费用，可评估政策的实施是否控制了医疗费用的增长，分析平均住院天数、偏差病历数、收治病种情况等可评估床位周转情况及是否对分级诊疗产生积极影响，分析参保人自付部分费用的变化来评估是否一定程度上缓解了一些经济负担。
医保支付方管理更“简单”了
“预付+病种”的医保支付方式使医保支付方的管理相对简单了，管理方式从过程管理变为了结果管理。
因为诊疗行为的定价权变了
医保支付方式按照对医疗服务供给方的行为控制为标准，可以分为预付制和后付制。后付制的典型代表是按项目付费，而预付制就是DRG以及总控下的按病种分值付费。
在后付制年代，诊疗的定价权在医生，一个患者诊疗过程的收费标准是根据医生的“一支笔”计算的，医保支付的科学性、对治疗行为的合理性判断上明显不足。
医保总额控制下的DRG和按病种分值付费方法则标志着预付制时代来临。
“预付+病种”包含了两层含义：
一方面，是定价权从医生转移到了医保支付方。某个病种的支付标准以前是按照项目叠加起来的，预付制度下，某个病种的支付标准则是均次费用，对医生诊疗过程不给予过多干预，将过程控制转为了结果控制。
另一方面则是支付对象变化了。以前是单个患者的每个项目，现在是相同病种的一类患者。
按项目支付，要针对每一个患者的每个项目，这种支付方式的科学性评价难度可想而知。以病种为支付单元，支付的对象明显减少了，因为病种其实是把患者汇总并聚类。
相对于大型医院10万个出院病人，1万个病种的管理还是要相对简单的多。尽管病种分组始终存在争议，也将是科学性和合理性的焦点。
虽然相同的疾病往往需要获得不同的治疗导致病种的分类和测算上难度非常大，这也是争议的焦点，但是以病种为支付对象却为支付的科学性和合理性奠定了一个非常好的基础。
从以上两个原因看，尽管相比后付制，“预付+病种”也有缺陷，但根据医保政策最终目的，医保支付的管理模式从过程管理转为结果管理，管理成本其实是降低了，费用控制也就相对合理了，更容易接近政策所倡导的方向。
医院管理更“复杂”了。 【对管理部门要求更高了】
“预付+病种”的医保支付方式使医院的管理更复杂了，管理方式从结果管理变为了过程管理。
首先是医院管理部门的管理对象发生变化了。
在按项目付费时代，医院内部管理部门缺乏医保支付科学性和合理性的评价工具，所以只能给临床科室下总额控制指标，对治疗的合理性并没有很好的管理办法。而DRG和DIP则为医院管理提供了对病种费用合理性的标准。
但问题随之而来，在粗放式管理向精细化管理过渡的过程中，要求管理人员具备更多的管理知识和更高的管理能力。
我们了解到，很多医院的做法是，简单的将国家的考核指标，全部照搬到科室，医保扣医院考核分，少支付，医院也就按比例少支付，也少考核。
比如，国家根据住院次均医疗总费用、平均住院天数进行考核和支付，医院管理部门也把两个指标照搬到对科室的考核指标中，医生通常会通过收治简单病种来稀释住院均次，降低平均住院日。
在预付+病种的管理模式下，则需要基于病种进行管理，要将均次费用和平均住院日等指标分解到每个支付病种，管理的精细度和难度更高了。
其次，是对管理的内容和性质需要更加清楚。
管理部门不仅需要知道均次费用与支付标准比较的结果，更需要了解超在哪里，超过的原因是什么。在项目为支付单元的时代，医院管理部门是不需要了解这些的。
比如费用超支，要分清费用是超在什么地方，药品，耗材费用超支，与检验检查费超支，其性质不完全一样。因为药品费、耗材费和诊疗费，检验检查费不同，药品耗材是以进价销售，没有“利润”空间的，而诊疗费和检验检查费，基本都是“利润”空间。
所以，药品耗材是外部的成本，若超过标准，是难以弥补成本的，而诊疗费则是内部的成本，则是虚拟的亏空。药品和耗材要严格控制，诊疗费、检验检查费超支，只是压缩了利润空间而已。
所以，医院要根据费用类别的超支情况进行考核。当然，如果费用低于标准，也要看低在哪个方面？再进行相应管理。
在按项目付费制度下，医院管理部门对科室是简单粗暴的，是绝对的结果管理，现在有了“预付+病种”作为管理工具，医院管理部门可以进行更细化的管理，其模式也从结果管理转变为过程管理，更加“复杂”了。
DRGs (Diagnosis Related Groups)
RGs应用起始和终极目标就是付费与控费，支付的标尺就是区域DRGs核心指标数值计算出权重值。
其效果：每年的医保基金就是这么多，按DRGs所建立规则支付医院或购买医院医疗服务。
与国内现行主流的按项目支付相比，一般认为，DRGs有三个核心意义：
1． 医疗费用管控。从以单个药品/检查为支付标准转变为单个诊断组为标准，规避过度医疗（对患者有利），节省医保资金（对支付方有利）。
2． 提升医疗服务能力。增加医疗机构的CMI值 (Case-Mix Index, 病例组合指数。该值越高，说明医院的诊疗能力越强，更能处理复杂的疾病)。从已经实施DRGs多年的国家和地区（如美国、台湾等）的经验来看，其医疗机构的CMI值均有显著提升，证明DRGs促使医院提升了诊疗能力。但也对医疗机构（尤其民营）的管理提出了很高挑战，如何进行精益管理和持续改进(Continuous Improvement)是后续的主题。
3． 提高医疗服务效率。缩短患者的平均住院时长。以美国为例，其在实施DRGs后，患者的平均住院天数(ALOS)从10.4天下降到6.7天，显著提高医院病床周转率。
然而即使全面实行了DRGs，我国在ALOS上也不应对标发达国家。
发达国家减短ALOS的前提是完善的分级诊疗建设（如大量的基础诊疗终端）来分担术前诊断术后康复等环节并且不降低太多医疗安全性，而我国短期内医疗资源依然高度集中，且异地就诊比例高，盲目追求ALOS的指标不适当。
当然，日间手术将成为趋势，相关硬件建设和服务及医技体系的打造会是很长一段时间的重点。
定义
DRGs(Diagnosis Related Groups)中文翻译为（疾病）诊断相关分类。
根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入500-600 个诊断相关组，然后决定给医院多少补偿。
定义包括以下三部分：
第一、它是一种病人分类的方案。作为一种病例组合方法，DRGs的核心思想是将具有某一方面相同特征的病例归为一组，以方便管理。
第二、DRGs分类的基础是病人的诊断。在此基础上考虑患者的年龄、手术与否、并发症及合并症等情况的影响。
第三、它把医院对病人的治疗和所发生的费用联系起来，从而为付费标准的制定尤其是预付费的实施提供了基础。
其指导思想是：通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化。激励医院加强质量管理，迫使医院主动降低成本，缩短住院天数，减少诱导性医疗费用支付，有利于控费。
基本出发点是：
医保给付方不按病人实际花费（即按服务项目）付账，而是按病人病种、严重程度、治疗手段等条件所分入的疾病相关分组付账。依病情不同、病人不同、治疗手段不同会有不同的DRG 编码相对应。
来源
最初产生于美国。20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。
后来，联邦政府卫生财政管理局（HCFA）基于付费的需要，对该项研究进行资助，并研制完成了第二代DRGs，该版本构成了现有版本的基础。先后被引入德国、意大利、挪威等国家，是世界上公认的较先进的支付方式之一。
单病种付费区别：
相同点: 两者的付费标准都预先制定，并且都以疾病诊断以及ICD编码为基础。
不同点: DRGs组仅有几百个，可以覆盖所有病种；而病种数有近万个，单病种只能选择少数病种；
DRGs比单病种付费的组合方案更为科学、合理。
DRGs付费分组有三大依据：
1、主要诊断：
2、即患者此次住院的主要原因，对患者健康影响最大，治疗花费医疗资源最多的疾病。比如患者李某，患有糖尿病、肺支气管扩张，因急性肠胃炎急诊入院，那李某此次入院的主要诊断便为“急性肠胃炎”。
为避免对同一疾病诊断名称不统一带来分组混乱的问题，DRGs付费采用的主要诊断名称将从我国自主研发的“中国临床疾病诊断术语集”中摘取，并非采用医生临床书写的诊断。
2、主要治疗方式：
分为三大部分，即在手术室的手术治疗、手术室外的外科治疗、内科药物治疗。
3、反应患者病情严重及复杂程度的诊疗信息:
比如患者是否入住ICU、是否出现并发症、是否使用了特殊的治疗手段或仪器设备 （如机器人手术等）、住院日、患者年龄以及是否日间手术等。
DRGs与传统付费机制的最大区别在于：
医保机构无需按照医疗资源消耗情况一一计算补偿额度，而是将“住院次数”作为基本定价单元，然后参照患者诊断结果及预先划分的费率标准来适用补偿额度。
DRGs 的优势
工作人员在进行分类时依据的工具为全国医疗服务操作分类编码（CCHI)，这套8位数的编码通过排列组合可以生成7亿个编码，几乎涵盖现存所有的医疗服务项目。
DRGs付费是大势所趋。
DRGs 是当今世界公认的比较先进的支付方式之一。DRGs是目前发达国家普遍采用的一种支付方式，该付费方式符合政府、患者、医院等各个主体的利益需求，并有助于促进医疗费用与医疗质量的平衡发展，故成为现阶段医保付费机制改革的重要方向。
1 有效的降低了医疗保险机构的管理难度和费用；
2 有利于宏观预测和控制医疗费用；
3 为医疗质量的评估提供了一个科学的、可相互比较的分类方法。
1 按总额付费
概念：按总额付费是一种具有包干性质的付费模式，具体是指医保机构将特定人群的医疗服务以固定总额承包给相应的医疗机构，且遵循“超支不补、结余自用”的原则。
这种付费方式对遏制医保费用快速上涨起到了一定积极作用，但是容易引发医疗服务质量问题，特别是当医疗机构的实际支出超出费用总额以后，很多医院会通过“弃质保量”的方式来应对财务危机。
以我国台湾地区为例，自推行总额付费方式以后，大量医院陷入运营危机，部分医院对同种疾病采取避重就轻的医疗策略，而每月月底，如果医院根据总额确定的月均摊费用已经用完，就会在医疗服务上大幅缩水，甚至出现“就医无门”的情况。
2. 按项目付费【容易引发过度医疗】
概念：按项目付费即根据服务项目来确定收费标准的一种付费模式，在项目付费模式下，各服务项目均已提前做好定价，该价格通常由政府机构统一确定，无论是医疗机构还是患者都能做到心中有数。
表面来看，按项目付费是一种较为科学、透明的付费方式，但实际上容易引发过度医疗问题，特别事当前金钱至上的社会风气下，部分医疗机构过度逐利，加之患者医学专业知识欠缺，很多医院都出现了不合理的医疗行为，导致医疗费用逐年高涨，给医疗保障体系的健康运行造成巨大影响。
3.单病种付费【适用病种有限，过度医疗，小病大治，不具备成为主流支付方式】
概念：单病种付费是指对一个不含合并症和并发症、相对独立单一的疾病进行诊疗全过程的独立核算和费用总量控制，并制定出相应的付费标准，医保部门按标准向医疗机构支付费用的一种方法。
单病种付费模式下，医疗费用由医院方面自行承担，使得医院更关注患者体检、治疗的有效性，而对于其他方面的费用支出则抱有“能省则省”的心理，以尽可能地压缩治疗成本，降低患者负担。
然而，单病种付费方式也有一些缺点，即通常只适用于住院患者，这种情况下，一些医院为达到增收目的，会对一些本该接受门诊保守治疗的患者进行手术治疗，个别医院甚至将原本一次住院即可解决的疾病分成若干治疗阶段，以此诱导患者住院，不但加大了患者医疗负担，而且造成了不必要的手术痛苦。
此外，表面看来，单病种付费模式有效遏制了项目付费模式下医保费用急剧攀升的势头，并且克服了总额付费下医疗质量缺乏保障的弊端，但是没有充分考虑到病种的复杂性问题，在实际操作中很难针对所有病种都一一确定相应的付费标准，不仅如此，就算是同一种病种也会因患者年龄、性别、体质等方面的差异而有所不同，因此，单病种付费方式的适用范围相对有限，不具备成为主流支付方式的条件。
4. DRGs付费【目前来说优势比较很明显】
DRGs付费的含义及机制在前述已有介绍，这种付费模式将患者分成若干个诊断相关组，每组患者均有与之对应的支付标准。
DRGs付费模式的建立既考虑了疾病严重程度，疾病复杂性等因素，又兼顾了医疗需求、医疗资源消耗强度等问题，通过这一付费模式的应用，灵活地在医保机构与医疗机构之间建立起了一种风险共担机制，促使医疗机构主动加强成本费用控制、优化医疗费用结构，从而达到对医疗费用总量加以控制的目的。
采用DRGs付费多方获益
DRGs付费的优势很明显，它可以进一步改善医院的运营管理模式，使医疗服务获得合理的支付；使医保支出可预期、可控制、减少浪费。
其次，采用DRGs付费对医生的考核也将更加严格，对医生随意开药具有相对约束力。长此以往，一些医药企业在销售方面将受到一定的冲击，众多医药代表或多或少会面临一些挑战。
对患者而言，这是一大好事，采用DRGs付费意味着患者在住院前即可得知将要发生的所有诊疗费用的金额。而采用传统的按项目收费模式，患者在出院之前无法获知此次住院费用的具体情况。
采用DRGs付费存在的隐患【分组更高，挑选患者，分次住院】
诊疗信息的标准界定和正确填报是应用DRGs的重要部分，DRGs付费模式的制定原则也并不影响临床医生的诊疗过程和诊疗习惯。
但在临床应用的过程中，可能存在以下问题，需要重点避免和重点监管：
1、病种升级：将患者分入一个比本该分入的DGR组更高的分组，以获得更高的支付。
2、挑选患者：对于适合分入同一DRG组的患者，更倾向接受患病程度较轻、住院时间更短的患者。
3、分次住院：将本该一次完成治疗的患者按DRGs分类，要求患者多次住院，以获得二次支付。
医保费用DRGs收付改革路径
1. 政府推动【国家推动】
医保费用改革涉及面广，需要做好顶层设计，要求医保、卫生、社保等部门加强交流，形成政策合力，为DRGs付费模式推行创造有利条件。
健全医疗卫生体制，增加财政投入，促进医疗资源合理布局，为DRGs付费的实施奠定医疗环境保障。此外，政府相关部门应尽快完成各诊断相关组的编码活动，并确定费用补偿标准，做到既要足额补偿医疗机构的资源消耗，又要遏制医疗费用的过快增长。
2. 医院引进【机构支持】
DRGs付费模式的实施必须有一套先进的管理理念作为支撑。我国也应当借鉴国外医院的做法，积极引进成熟先进的管理理念，以配合DRGs付费改革的开展。
为确保DRGs顺利实施，医院还应构建科学全面的绩效指标，对医院医疗服务广度、医疗服务整体技术难度、急危重病例救治能力进行科学考核与评价。
3. 信息系统支撑【大数据】
建立起统一的疾病诊断与手术标准编码库，这给DRGs付费机制的推广和实施造成了很大不便。对此，要加快相关信息系统建设，结合我国临床实际情况来进行相关编码库的修订与完善工作，并制定与之配套的信息质量管理体系。
除此之外，病案首页数据是信息系统数据的重要来源，各医疗机构要切实加强病案首页数据库的建设和管理，积极做好住院病案首页填报、病案系统管理等各项活动，为DRGs付费模式的应用提供有力的信息系统支撑。
4.人才队伍支撑【人】
打造一支既了解DRGs内涵又精通DRGs流程的管理人才队伍，从而在DRGs运行中时刻把控全局，确保医疗人力物力资源的合理分配及使用。
在DRGs付费机制实施过程中，专业病案管理员起到了不可替代的作用，尽快建立一支专业的病案管理员队伍，为DRGs付费模式的实施提供高水平管理人才支持。
DRGs收付改革不能一蹴而就，须结合国内临床实际情况，因地制宜，构建以DRGs收付模式为主，其他收费模式为辅的立体化收付组合形式，促进我国医疗卫生事业的健康稳定发展。
DRGs应用为：
“一个中心”：唯一性DRGs区域分组器。
“两个基本点”：
①数据源执行统一标准、规则、口径；
②DRGs产出数据基于全区域数据整合计算产出。
“一个中心，两个基本点”的意义：在一个锅做菜，食材一致，产出的菜品一致。
4 DRGs主要有五大指标：
①DRGs组数：分到的DRG组个数，代表了医院收治病例所覆盖疾病类型的范围。
②总权重数：住院服务总产出【总权重= ∑（某DRG费用权重×该医院DRG病例数）】
③病例组合指数（CMI）：治疗病例的技术难度水平，指标大于1说明技术难度高于平均水平。【CMI= ∑（某DRG费用权重×该医院DRG病例数）/该医院全体病例数】
④费用和时间的消耗指数：治疗同类疾病医疗费用高低和时间长短来反映。如果计算值在1左右表示接近平均水平；小于1，表示医疗费用较低或住院时间较短。
⑤死亡指数：衡量医院死亡率的指标
5 DRGs应用目的？
DRGs主要应用为医疗支付，医疗服务，医疗效率，医疗安全四大维度。
①DRGs-PPS （诊断相关分组预付费制）
医疗保险部门和医院之间实现了风险的分担，实现了真正意义上的“总量控制”，并激励医院自觉地进行“结构调整”。
②医疗服务能力
在某个区域内以不同医院、科室或医生收治患者所覆盖的DRG组数代表该医院、科室或医生收治病例的范围，以收治病例的平均权重数（CMI）代表该医院、科室或医生收治病例的难易程度和技术难度
③医疗服务效率
在某个区域内不同医疗机构，治疗同类疾病花费高低和住院时间的长短代表不同医疗机构的服务效率
④医疗安全
将某区域疾病本身导致死亡概率极低的病例死亡率，以低风险死亡率评价该区域不同医疗机构的风险性和安全性
与以前的对比
1 过去常规的医保模式：
药企可以直接通过公立医院的药房，了解到样品和器材使用情况，然后给不同的医生提供回扣
同时医生对药品的治疗方案有很大的控制权，用谁家的药，用多少，都是医生说了算。
因此医生在整个利益链条里的位置很重要，回扣分成比例很大。骨科为例，一般在15-20%左右。
医保局支付的医保费用直接是给患者报销用的，和公立医院的绩效无关
公立医院不会考虑药品使用的成本和费用，反正最后都是医保局买单
导致大量的医疗器械和药品的浪费
最终受害的是患者和医保局
2 集中采购的医保模式：
由医保局直接向药企和器械厂家采购。
通过统计上一年度各公立医院的药品和耗材使用量，采用带量集中采购的方式，通过招投标，促使药企降价。
切断了药企和医生之间的利益链条。
节约了医保药品报销的费用
--从公立医院方面：
在药品使用上，公立医院必须承担相应的KPI绩效考核。
通过医保局集采进入的药品，至少要先用完，才能使用其他类似的药品。
进口药和特效药的使用，一定是排在集采药之后的。因此，在公立医院，医生一般不会开医保报销名录外的药品。
--从药企方面：
进入集采的药品几乎没有利润
新药、特效药不会考虑进入集采。可能会选择私立医院等渠道
节省了给医生的回扣费用。
--从医生方面：
用什么药，用多少药，医生的话语权正在变少，导致其在链条中的地位降低。
公立医院医生的基本工资本身就低，风险大。失去回扣，对收入影响很大。
公立医院由于患者基数比较大，对医生的能力提升有一定促进。但能力上升到一定程度，或者职级达到一定程度无法再提升时，有向私立医院转移的趋势。尤其是有本事的医生。
3 DRGs/DIP付费方式
DRGs付费起源于国外，对不同种类的疾病和治疗方案进行分组，对每组都有不同的费用，再考虑不同的权重比例，最后得出该种疾病的治疗费用。以此来考核医院对该组疾病的治疗成本。
DIP付费原创与中国，是基于大数据的方式，对该地区该医院该种疾病和治疗方案的费用进行统计，做为计算基数，再通过不同的权重比例，得出治疗费用。以此来考核医院对治疗方案的治疗成本。
两种医保付费方式，都主要针对住院费用。
两种付费方式各有优缺点。但都是给公立医院设置的医疗成本的KPI。
DRGs更注重于顶层设计，治疗方案分组，实现“同病同操作”，实现医院治疗方案的规范化，和成本控制。
DIP更注重于实际情况，依赖于大数据的支持，实现“一病一操作”，动态匹配历史数据，主要目的也是为了控制医疗成本。
对于公立医院：
公立医院在考虑治疗方案的时候，至少不能超过该组疾病的KPI费用，否则医院需要承担超出的费用。
公立医院的效益和治疗方案建立了联系，控制了医疗费用。
对于医生：
同一种疾病只能用一种治疗方案
创新的治疗方案可能会导致超出DRGs的费用指标，影响医生在这方面的创新动力。
由于费用受限，公立医院医生可能会流向私立医院，毕竟私立医院的基本工资高。
结论
公立医院也有KPI了，从药品的使用到治疗费用，都是限价的。
医生再也没有回扣了
将来的医疗体系很可能出现两极分化。
公立医院将来主要是为了满足普通大众的基本医疗需求，让更多的人看得起病，看得好病。用便宜的药，和固定的治疗方案，实现最好的治疗效果。
私立医院将来主要是提供高端医疗服务，采用进口药和特效药，提供更先进的医疗方案和更舒适的环境。而公立医院中一部分仕途无望的主任医师也会考虑选择私立医院。
改革总是伴随着对旧势力的破除，和对利益的重新分配。
这次的利益分配是利好普通老百姓的，起码普通人看病越来越便宜了。
而对于富人和中产阶级，是时候考虑去买一份高端医疗保险了。
