《你的乳房还好吗?》

文/叶疏雨

自从6月23日,美国妇产医师协会(American College of Obstetricians and Gymecologists,ACOG)揭开了最新乳腺癌筛查指南的盖后,乳房界的锅炸了。

近日,看了丁香园黄石的一篇文章《2017年最新乳腺癌筛查指南更新了!触诊自查是没有用的.......》(下简称《乳》),吓得我赶紧摸了摸自己的胸:还好!还好!还好!还是像被熨斗熨过那样平。

我以为,《乳》只是个文,可当我刷各大医学公众号时,虽已至夏令,关于支持“自摸乳房对乳腺癌是没有用”这一说法的一类文章仍如雨后春笋,大有“扬眉吐气”的感觉:没用吧!哎,以后自摸乳房会不会像自残那样被嗤之以鼻。

在《乳》一文中,有几处颇让老夫捋胡子:

“1.乳房触诊自查,不能降低乳腺癌风险。乳房触诊自查,是很多[科普]文章里都有提到过的一个[预防]乳腺癌的方法。遗憾的是,现有所有指南(包括中国指南中),目前均不推荐患者自己进行乳房自查。指南认为,不能降低乳腺癌的检出率和死亡率,反而由于过度检查,很容易错将正常乳腺和孤立性结节误认为是乳腺癌(假阳性),导致恐慌甚至多度手术治疗。‘3.3乳腺自我检查:(1)乳腺自我检查不能提高腺癌早期诊断检出率和降低死亡率--中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015年版)’。但是,对乳腺疾病的知识普及,特别是对乳腺癌的警示,可以提高其自我检出率。第一时间判断乳腺癌特有临床表现,如肿块、乳头溢液、乳房皮肤下[橘皮样]改变等,可以有效提高患者的及时入院检查率,当发现自己出现类似症状时,应该第一时间进行就诊。”


《乳》这篇文章,对“自摸”的题目和陈述之间的关系,是暧昧的。如果问我:既然指南都认为自我检查并不能降低疾病检出及死亡率,还会导致恐慌甚至过度手术治疗,自检还有必要么?

我先反问:这是属于“一叶障目”?是“掩耳盗铃”?还是“因噎废食”?

恰逢,一个星期前本弱弱医学生转到师兄们梦寐“博览群胸”的胃肠乳腺外科,转科的第一天,新收了6个女病人。2天后,6个病人都做了“超声引导下X乳房肿物微创旋切术”,有2个加用开放性手术,听着麦默通旋切刀那像切割大理石的声音,切刀抽出像桂林米粉一样的腺体、脂肪和肿瘤,听觉和视觉的混合物让我那一天的脑子里全是乳房混沌的场景。3天后,她们6个人的术后病理报告先后出来了:有4个是良性的纤维瘤,1个是肉芽肿性乳腺炎--“非哺乳期乳腺炎”,1个是灶性并乳汁淤积。而她们,都是自行查体或者健康检查时发现的,问题来了:她们有必要做这个手术么?废话先不多说,上病历!

1.发现左乳无痛性肿物半年余。入院前半年发现左乳肿物,约黄豆大小。B超:左乳腺11-12点方向见一大片不均质回声区,边界不清,范围约59mm*25mm,内部分乳管迂回区长,走形紊乱。左乳不均质包块。

2.左乳无痛性肿物半年余。约花生大小。专科检查:左乳4点钟方向可触及一肿物,大小约1cm*1cm,质韧,表面光滑,边界清楚,活动好,无压痛,与周围组织无明显粘连。

3.发现右乳无痛性肿物1周。既往史:19年前曾行“右乳肿物切除术”。专科检查:右乳7-8点钟方向可触及一肿物,大小约3cm*3cm,质韧,表面光滑,边界清楚,活动好,无压痛,与周围组织无明显粘连。

4.发现左乳无痛性肿物1年3月余,右侧半年余。既往史:5年来曾3次行“乳房肿物切除术”,左乳2次,右乳1次。专科检查:左乳10点钟方向可触及一肿物,大小约2cm*1cm;右乳6点钟方向可触及一肿物,大小约1cm*1cm,双乳肿物皆质韧,表面光滑,边界稍模糊,活动好,无压痛,与周围组织无明显粘连。

5.发现左乳无痛性肿物半年余。专科检查:左乳11-12点钟方向可触及一肿物,大小约6cm*3cm,质韧,表面光滑,边界清楚,活动好,无压痛,与周围组织无明显粘连。

6.发现左乳肿物伴红肿疼痛1月余。1月余前发现左乳肿物,约龙眼大小,伴红肿、触痛。1月来肿物逐渐增大,症状加重。专科检查:左侧乳房上方、外侧可触一个巨大肿物,大小约10cm*6cm,占据整个乳房的2/3,质硬,边界欠清楚,活动度一般,伴压痛,与周围组织明显粘连,乳晕上方可及明显波动感。

病例出来后,良性瘤子的4个人第二天就出院了,灶性乳汁淤积的比她们晚1天也出院了。我问老师:“这个微创手术多少钱?如果是开放性呢?”老师:“微创手术本身是不贵的,一两千,贵的是那个刀头,它是一次性的,一个刀45,00元,单侧全程总花费7000-9000左右,双侧11000-13000左右,如果是医保,估计可以报销70%左右,如果是综合类型的,比例会更高。但自己还是要先准备4、5000的。开放性要比它便宜2000-4000。”是的,我只是一个医学生,我资历浅,我不懂,所以我也反问自己:她们有必要手术么?

反对派:“没必要,因为你看,那么多人切出来,不都只是良性的么?”

支持派:“你能保证它以后不恶化?”

反对派:“那你能保证它以后恶化?”

支持派:“是啊,你不能保证它以后不会恶化,我也不可能保证它以后肯定会恶化。问题是,不恶化就是人人想见的,可是,一旦恶化,对那个人而言那是100%的。”


回想起一个旧闻:安吉丽娜·朱莉为预防癌症而切除双乳房。朱莉切除乳房是因为姨妈死于乳腺癌,有家族史;她自己也检测了基因,患乳腺癌的风险确比别人高许多。当时她自诉这个过程后,乳房界就沸腾了。

如果你预防性切了,人们会说:“风险高就切了?有这个必要么?(潜台词:多余=无谓的牺牲=死得冤枉。)”

如果你没切,因此患癌了,有人会说:“明知道有家族史,都不切么?平时自己没自查的么?别人帮不了你的,是你自己糟蹋了自己。”(潜台词:活该。)

我觉得有两篇鸡汤文对“自摸”的确诊有鉴别诊断功能:

第一篇,说的是一个画家,前后两天把两幅一模一样的画拿到广场上让别人标出他们认为点睛之笔或者是败笔的地方。第一天让他们先圈败笔,结果一幅画满满都是败笔;第二天,要圈点睛之笔的时候,发现昨天被圈为败笔的地方都成了点睛之笔。无论你怎么做,支持的反对的人永远都存在。

第二篇,说的是潮汐退去,岸上全是小鱼。有一个小孩把一条一条的鱼扔回海里。有人劝他:“别白费功夫了,那么多鱼,你能扔多少?”小男孩说:“或许我做的事情对‘全部’没用,但是,对它有用就好了。”说着他就把手中的一条鱼扔了回去。

对于统计局而言,所有人都只是数据,但对于我们自己以及对我们的家庭而言,我们就是全部,关注健康而行手术切除良性瘤子甚至是切除乳房,完全是个人的意愿。

上面没说的第6个人,她就是自查早就发现了有硬块,可是一直没来就诊,以为可以自行消退,结果拖到左乳几乎整个乳房都是凹凸不平的硬块,都是脓腔,微创把脓腔打开后,再行乳晕开放性手术,一直开到后间隙。术后每隔一天换一次药,这是第三次,已经比之前好很多了,但仍没有完全消退,她的乳房能不能保住,也是一个未知数。她自己也后悔,本来发病以来她儿子也常生病,她带儿子来看过很多次医生,但自己却没看。你说,如果她早点来看医生,或许不会那么严重。真的该来的不来,不用担心的却都放心不下,人文这块在乳房这里起的作用不可小觑。这周是我在乳腺实习的第二周,昨天也给六个病人做了同样的手术,甚至有人是已经做了穿刺,明明确确是良性的,但她自己要求把肿物切除。心病这东西,不根治,一直像刺一样扎在心中,有多少人可以“视而不见”?何不说,这是时代的改变,为了对美和健康的追求而做的选择。我从来不认为哪个时代就堕落了,因为,需求决定了时代,能一直存在的,证明就是时代的代偿性改变,你是说代偿错了么?侧支循环做了什么,你要这样责备它?

再说吧,一直站在“知识的制高点”、“道德的制高点”来嘲笑或者指责别人的错误,有何意义?在很多老师手下过来切除纤维瘤的病人,都是有过同样的手术史,一个是复发,二个最常见的是去私人或者小医院手术时候没有切除干净,如果大医院床旁B超全程引导下不给他们做,他们去了小医院,遇见可做可不做但手术又是它唯一的解决方式的纤维瘤的时候,就看着他们这样么?该说的也说了。加强医学教育、提高全民医学素养才是我认为最重要的。全民医学素养提高,能还“生老病死”一个自然的公平,能更坦然的接受它们,而不是对医学界行“三光政策”,这个才是真正的治本之策。不是个别去了江湖人士冒充的医生那里吃亏了,加上自己医学思想狭隘,锅就得正正规规的医生来背,医生不是神仙,他们没有金手指。


有几个乳癌化疗的病人我前面并没有说,典型的一个是自查发现有硬块,来医院检查发现是右乳浸润性导管癌,幸好是I期的,正在化疗。而另外有一个是拖久了才来治疗,已行了全乳房切除+化疗,在切口下方取了皮覆盖在她切口处,后期多次换药,生长情况都非常差强人意,每次换药,躺在换药床上的她都像一条搁浅在沙滩上嘴巴一张一合的鱼,稀疏的头发,就像为了生存已经挣扎到掉了很多的鱼鳞。自查有用没用?死亡率和检出率没降低,或许是这个病本身的特性,只是目前没找到更好的治疗方法导致的。但,病从浅中医,这句话我认为有无限的正确性,唯快不破,在医学上也适用。

我们都是100%会死的人,所以,好好地、努力地活着吧。

【乳房进化史:】




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