糖尿病酮症酸中毒(上)

可能是临近年末了,聚会也多了起来,平时可能会比较严格控制自己,一旦聚会,在各方朋友的劝说下,可能就控制不住,开始大吃大喝了。

在这里要劝告那些不断劝别人吃东西的人,为了你朋友的身体健康着想,还是不要让他吃那么多,会好一点。

正常人吃多了会不舒服,糖尿病的人吃多了那就不好办了。

那问题来了,糖尿病病人吃多了会怎么样呢?有可能会引起糖尿病急症之一——糖尿病酮症酸中毒。

今天就跟大家一起复习一下酮症酸中毒的处理原则和流程。

什么是糖尿病酮症酸中毒?

糖尿病酮症酸中毒,DKA,是体内胰岛素缺乏,升血糖激素增多的多种原因共同作用的结果,导致糖和脂肪代谢紊乱,临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征。

DKA,可分为轻中重。

轻度,仅有酮症,没有酸中毒;

中度,有酮症外,还有酸中毒;

重度,酸中毒伴意识障碍,或虽无意识障碍,但二氧化碳结合力低于10mmol/L。

DKA诱发因素

糖尿病酮症酸中毒多发生于胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病),在糖尿病诊断后,任何时期均可发生,部分患者首发表现及可能就是酮症酸中毒。2型糖尿病部分患者发生糖尿病酮症酸中毒的诱因不明。

DKA的诱发因素可能有:

药物使用不当(停用或减少胰岛素、降糖药物,大剂量使用糖皮质激素、拟交感神经药物,比如肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、多巴胺等,过量使用利尿药等等

感染(呼吸道、胃肠道、泌尿道感染、脓毒症

应激状态(创伤手术,妊娠分娩,过度紧张,情绪激动,急性心梗,脑血管疾病等

饮食不当(暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物,酗酒或过度限制碳水化合物摄入

内分泌疾病(皮质醇增多症,垂体瘤等

其他(剧烈呕吐,腹泻,高热或高温环境时,进水不足,消化道出血等)

临床特点

症状

原有糖尿病症状加重,出现烦渴,尿量增多,疲倦乏力,早期可有头晕,头痛,精神萎靡,食欲缺乏,恶心呕吐,部分不典型患者可出现广泛剧烈腹痛,腹肌紧张,偶有反跳痛,常被误诊为急腹症。

体格检查

轻症。表现为皮肤干燥,弹性差,眼球下陷,脉搏加快等。

进一步加重可出现循环衰竭,表现为心率加快,四肢湿冷,血压下降,甚至休克。

重症。因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷,各种反射迟钝或消失

因酸中毒出现快而深长呼吸,有酮体呼出可闻到烂苹果味,晚期pH<7.0呼吸可能受到抑制,部分患者可有低体温。

辅助检查

尿常规,尿比重增加,尿糖++++,尿酮体++++,可出现蛋白及管型。

血糖,>16.7mmol/l。若超过33.3,多伴有血浆高盛或肾功能障碍。

血气分析,酸中毒时可见ph降低,6.9~7.2,二氧化碳结合力↓,PaCO2↓,剩余碱↓,阴离子间隙↑。

血酮体、肌酐,血酮体>5mmol/l(不太确定是否有新的指标,待我查最新指南)。

少数使用胰岛素治疗的患者,血糖正常,但尿酮和血酮升高,所谓正常血糖性酮症酸中毒。

肾前性氮质血症,血肌酐升高,尿素氮轻中度升高。

电解质:

血钾,因多尿和呕吐可使体内总量缺失,但酸中毒时细胞内钾离子进入血液,血钾浓度可正常或略高酸中毒纠正后,钾离子重新进入细胞内而出现低钾血症

血钠,多为轻度中度低钠血症,由于高血糖的渗透效应,细胞内水分转移到细胞外,钠离子随体液丢失

其他,包括氯、镁、钙等离子测定因渗透性利尿,体内总量可有缺失。

其他检查:包括血常规,淀粉酶,乳酸等检查心电图和胸部x线检查,有助于发现诱发疾病和继发疾病,如肺部感染,心律失常,心肌梗死等。

诊断与鉴别诊断

诊断

根据症状体征和辅助检查,诊断并不困难。凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者,应立即查尿糖和同体如尿糖和酮体阳性,血糖增高,ph值降低,则无论有无糖尿病病史即可诊断。

注意,有以下情况之一者,表明病情危重!

重度脱水,酸中毒呼吸和昏迷。血pH<7.1,二氧化碳结合率<10mmol/l,血糖>33.3mmol/l,血浆渗透压>330mOsm/l,电解质紊乱,如血钾过高或过低,血尿素氮持续升高。

鉴别诊断

应与高渗性高血糖状态,低血糖昏迷和乳酸酸中毒等急症相鉴别。

临床常见昏迷的其他原因,如严重感染脑血管意外中毒,肝性脑病,尿毒症创伤及脑瘤等,也需要根据病情予以鉴别。

首发症状表现为腹痛者应与急腹症相鉴别。

酗酒者近期突然戒酒,出现深大呼吸,伴水果味,血气分析提示酸中毒改变,应考虑酒精性酮症酸中毒,这部分人血糖正常或有降低。

酮症酸中毒亦可见于妊娠后期和哺乳期禁食患者。

并发症

吸入性肺炎,低血糖,低钾血症,充血性心力衰竭,脑水肿,碱中毒,心肌梗死,静脉血栓形成,弥散性血管内凝血,横纹肌溶解症。


下篇为糖尿病酮症酸中毒处理。

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