可能是临近年末了，聚会也多了起来，平时可能会比较严格控制自己，一旦聚会，在各方朋友的劝说下，可能就控制不住，开始大吃大喝了。

在这里要劝告那些不断劝别人吃东西的人，为了你朋友的身体健康着想，还是不要让他吃那么多，会好一点。

正常人吃多了会不舒服，糖尿病的人吃多了那就不好办了。

那问题来了，糖尿病病人吃多了会怎么样呢？有可能会引起糖尿病急症之一——糖尿病酮症酸中毒。

今天就跟大家一起复习一下酮症酸中毒的处理原则和流程。

什么是糖尿病酮症酸中毒？

糖尿病酮症酸中毒，DKA，是体内胰岛素缺乏，升血糖激素增多的多种原因共同作用的结果，导致糖和脂肪代谢紊乱，临床上以严重脱水、高血糖、高酮血症、酮尿、水电解质紊乱和代谢性酸中毒为主要特征。

DKA，可分为轻中重。

轻度，仅有酮症，没有酸中毒；

中度，有酮症外，还有酸中毒；

重度，酸中毒伴意识障碍，或虽无意识障碍，但二氧化碳结合力低于10mmol/L。

DKA诱发因素

糖尿病酮症酸中毒多发生于胰岛素依赖型糖尿病（1型糖尿病），在糖尿病诊断后，任何时期均可发生，部分患者首发表现及可能就是酮症酸中毒。2型糖尿病部分患者发生糖尿病酮症酸中毒的诱因不明。

DKA的诱发因素可能有：

药物使用不当（停用或减少胰岛素、降糖药物，大剂量使用糖皮质激素、拟交感神经药物，比如肾上腺素、去甲肾上腺素、生长激素、多巴胺等，过量使用利尿药等等）

感染（呼吸道、胃肠道、泌尿道感染、脓毒症）

应激状态（创伤手术，妊娠分娩，过度紧张，情绪激动，急性心梗，脑血管疾病等）

饮食不当（暴饮暴食或进食大量含糖及脂肪食物，酗酒或过度限制碳水化合物摄入）

内分泌疾病（皮质醇增多症，垂体瘤等）

其他（剧烈呕吐，腹泻，高热或高温环境时，进水不足，消化道出血等）

临床特点

症状

原有糖尿病症状加重，出现烦渴，尿量增多，疲倦乏力，早期可有头晕，头痛，精神萎靡，食欲缺乏，恶心呕吐，部分不典型患者可出现广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症。

体格检查

轻症。表现为皮肤干燥，弹性差，眼球下陷，脉搏加快等。

进一步加重可出现循环衰竭，表现为心率加快，四肢湿冷，血压下降，甚至休克。

重症。因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失。

因酸中毒出现快而深长呼吸，有酮体呼出可闻到烂苹果味，晚期pH<7.0呼吸可能受到抑制，部分患者可有低体温。

辅助检查

尿常规，尿比重增加，尿糖++++，尿酮体++++，可出现蛋白及管型。

血糖，>16.7mmol/l。若超过33.3，多伴有血浆高盛或肾功能障碍。

血气分析，酸中毒时可见ph降低，6.9~7.2，二氧化碳结合力↓，PaCO2↓，剩余碱↓，阴离子间隙↑。

血酮体、肌酐，血酮体>5mmol/l（不太确定是否有新的指标，待我查最新指南）。

少数使用胰岛素治疗的患者，血糖正常，但尿酮和血酮升高，所谓正常血糖性酮症酸中毒。

肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻中度升高。

电解质：

血钾，因多尿和呕吐可使体内总量缺失，但酸中毒时细胞内钾离子进入血液，血钾浓度可正常或略高酸中毒纠正后，钾离子重新进入细胞内而出现低钾血症。

血钠，多为轻度中度低钠血症，由于高血糖的渗透效应，细胞内水分转移到细胞外，钠离子随体液丢失。

其他，包括氯、镁、钙等离子测定因渗透性利尿，体内总量可有缺失。

其他检查：包括血常规，淀粉酶，乳酸等检查心电图和胸部x线检查，有助于发现诱发疾病和继发疾病，如肺部感染，心律失常，心肌梗死等。

诊断与鉴别诊断

诊断

根据症状体征和辅助检查，诊断并不困难。凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和同体如尿糖和酮体阳性，血糖增高，ph值降低，则无论有无糖尿病病史即可诊断。

注意，有以下情况之一者，表明病情危重！

重度脱水，酸中毒呼吸和昏迷。血pH<7.1，二氧化碳结合率<10mmol/l，血糖>33.3mmol/l，血浆渗透压>330mOsm/l，电解质紊乱，如血钾过高或过低，血尿素氮持续升高。

鉴别诊断

应与高渗性高血糖状态，低血糖昏迷和乳酸酸中毒等急症相鉴别。

临床常见昏迷的其他原因，如严重感染脑血管意外中毒，肝性脑病，尿毒症创伤及脑瘤等，也需要根据病情予以鉴别。

首发症状表现为腹痛者应与急腹症相鉴别。

酗酒者近期突然戒酒，出现深大呼吸，伴水果味，血气分析提示酸中毒改变，应考虑酒精性酮症酸中毒，这部分人血糖正常或有降低。

酮症酸中毒亦可见于妊娠后期和哺乳期禁食患者。

并发症

吸入性肺炎，低血糖，低钾血症，充血性心力衰竭，脑水肿，碱中毒，心肌梗死，静脉血栓形成，弥散性血管内凝血，横纹肌溶解症。

下篇为糖尿病酮症酸中毒处理。