多吃主食死得快？是营养师被打脸，还是你被误导了？
这篇文章引爆了各个微信圈，引发全民大讨论，有营养师团队，有医护团队，有普通群众~ 大家都在热议，写文章，我比较懒，微信圈的发言如下:
北方一些低收入地区尤其农村，肉蛋奶不能保证，以面食（面条馒头）为主要食物，以前人的主食以粗杂粮红薯等为主，高碳水化合物摄入也还可以，现在以精白米面为主，而且都是工业化生产出来的，营养价值很差，长期这样吃健康肯定会出问题。
以下是引述范志红老师的总结稿!
最近一篇《柳叶刀》发表的最新研究，被传说是打了中国居民膳食指南的脸，其实真相是这样的...
最近几天，各微信圈子都在疯传一个消息： “多吃主食死得快？柳叶刀的最新研究，打了多少医生、营养师的脸”。一些原来就提倡“低碳饮食”、“生酮饮食”的人，更是以此为契机，向人们宣传吃主食有害、吃脂肪有益的理念。
那些起爆眼球题目的人，不知道是故意想误导读者，还是专业水平不足，真的看不懂研究结果。但不管怎么说，这种误导可能影响到万千国民，社会后果是严重的！也难怪很多专业人士看不下去了，纷纷撰文批驳。
这篇Lancet杂志刊登的文章，题目叫做“Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study”。（Dehghan M et al, 2017）研究结果很多，请容许我一条一条地慢慢给大家讲解。
关注点1：这项前瞻性定群研究叫做“The Prospective Urban Rural Epidemiology”，缩写为PURE。它是一项大型流行病学研究，其中纳入了五大洲的18个国家的35~70岁之间受访者共计135 335人的膳食调查数据，跟踪时间平均是7.4年。
解读：这里要解释一下，对流行病学调查研究而言，在调查数据质量可靠的前提下，调查人数多、跟踪访问时间长，结果就具有更高的证据力。但如果受访者的内部差异过大，那么得出的结果可能掩盖其中部分人群的实际问题。比如说，如果调查运动量对健康的影响时，如果把运动员和从来不运动的人一起纳入进去进行分析，那么虽然增加运动对很少运动的人是有利的，但因为运动员过量运动有伤害，就很可能得出运动没有明显好处的整体结论。
关注点2：研究中，南亚和东南亚加起来有4万多位受访者，中国也有4万多受访者。其中81%是小学和中学文化，82%是中等体力劳动和重体力劳动，显然是以低收入体力劳动者为主要研究对象。
解读：体力活动程度不一样，对膳食营养结构的要求也不同。一般来说，体力活动大的人，膳食中可以纳入较多的脂肪。适合搬运工的食谱，通常不太适合办公室白领。所以，请想一想，您是脑力劳动者还是体力劳动者？这项研究的分析结果适合给您的饮食作为参考吗？
关注点3：这项研究中，调查对象的平均碳水化合物、脂肪和蛋白质供能比分别是61.2%、23.5%和15.2%；其中中国受访者的三大营养素供能比数据分别是67.0%、17.7%和15.3%。其中脂肪供能比比较高的样本，主要来自于欧洲和美洲；其中碳水化合物供能比高的样本，主要来自于东南亚和中国。按文中描述，77%以上的中国受访者碳水化合物供能比超过60%，而43%的中国受访者碳水化合物供能比超过70%。
点评：必须说明的是，根据2015年出版的《中国居民营养与慢性病状况报告》，我国居民2012年平均膳食碳水化合物供能比是55.0%，蛋白质是12.1%，而脂肪供能比已经高达32.9%。和这篇论文中的调查数据（67.0%、17.7%和15.3%）差距太大了！该文的调查结果能代表中国人目前的实际情况吗？恐怕只能代表30年前的生活状况。既然基础调查数据都不一致、没有反映出大部分人的真实情况，在此基础上得出的结论，对多数国民又有多大参考价值呢？这是此项研究的最大硬伤！
各位可能会问：膳食数据是怎么采集的？是用食物摄入频次调查问卷（FFQ）来调查的，由受访者自己来记录日常每天吃什么东西，吃多少。膳食调查的准确性一直都是各国营养学研究的难题，如果调查项目不够详细、受访者配合不够好、数据不够准确，就难以了解受访者的膳食真相。
关注点4：研究中调查了受访者跟踪期间发生的因病死亡事件、心脑血管疾病严重发作和致死的事件，以及各轻重程度的所有心脑血管疾病发作事件。结果发现，若按碳水化合物供能比从低到高分成5个组，其中最高的组，总死亡率、非心脑血管疾病死亡率、心脑血管疾病严重发作、脑卒中发作的比例也是最高的。
解读：这是不是就能说明，多吃碳水化合物不好呢？要看“多”到什么程度。
研究中“碳水最多、死亡率最高”那个组，碳水化合物的供能比例高达77.2%，而我国绝大多数人口都在60%以下，平均是55%。按这项研究的分析，在这个比例下，总死亡率、非心脑血管疾病死亡率和脑卒中风险均处于低水平。换句话说，我国大部分居民目前的碳水化合物供能比，按这篇文章的说法，根本就不能叫做“高”，而是“适当”。而按照目前的研究证据，包括这篇文章中的分析，把碳水化合物供能比长期降低到40%以下并未发现任何健康好处！所以，这篇文章的结论没有给生酮饮食、低碳饮食提供任何支持证据。
关注点5：把膳食中的脂肪供能比也从低到高分成5个组，结果发现，脂肪供能比最低的组，总死亡率、非心脑血管疾病死亡率、脑卒中的风险都是最高的。脂肪供能比在24%~35%之间时，风险相对比较低。
解读：这个结果，能够说明脂肪吃得越多越好么？也不能。因为目前我国居民平均的膳食脂肪供能比已经高达32.9%，其中城市居民已经高达36.1%，正好在这项研究的脂肪供能比最高组当中。没有证据表明，再往上升高还能有什么额外好处。
研究中最低组的脂肪供能比中位数是10.6%，按这个值，不仅要告别炒菜油，连鱼肉蛋奶和坚果都不能经常吃，食物多样化水平低，缺乏蛋白质、多种维生素和多种微量元素。既然都多种营养素供应不足了，总死亡率还能低么……就不必奢谈什么供能比了。
关注点6：把膳食中的蛋白质供能比从低到高分成5个组，结果发现，蛋白质供能比最低的组，中位数在10.8%，总死亡率、非心脑血管疾病死亡率的比例都是最高的。蛋白质供能比在15%~20%之间时，风险相对比较低。
解读：这个研究结果提示，吃够蛋白质食物还是很重要的。至少对体力活动较多的人群来说，每天只吃白粥米饭馒头面条加小菜，鱼肉蛋奶豆制品都很少吃，是相当不利于健康长寿的。
那些拼命运动、经常一天走几万步，或者经常马拉松，却只吃粮食加蔬菜，不肯多吃点蛋白质的人，还是赶紧反思一下吧。老年人自以为“饮食清淡”，鱼肉蛋奶豆制品都不吃，吃点白粥小菜、面条加少量咸卤子、或者馒头稀饭加少量蔬菜的吃法，结果是体能差、体脂高，血糖血压血脂一个都降不下来。
关注点7：文中把各类脂肪酸按供能比高低分成5个组，结果发现，饱和脂肪酸最低的一组，总死亡率、非心脑血管疾病死亡率和脑卒中危险是最高的。单不饱和脂肪酸、多不饱和脂肪酸最低的一组，总死亡率、和非心脑血管疾病死亡率也是最高的。
解读：前面的结果也说明，脂肪整体过少，都意味着总死亡率上升。不管是饱和脂肪酸还是不饱和脂肪酸，过少都是不利于健康长寿的。此前WHO推荐饱和脂肪酸的供能比应当低于10%，但这里提示6.5%以上时有利于降低死亡率，直到15%时对总死亡率也无不良作用，甚至在8.9%~10.2%这一组的非心脑血管疾病死亡率还更低一些。
鉴于我国居民以植物油为主要烹调油，膳食饱和脂肪酸比例通常并不过高，可能没有必要像西方国家那样强调严格限制饱和脂肪，但对体力活动较少的人群来说，也绝不意味着可以提倡天天用猪油炒菜，或者吃大量红肉。不要忘记，这项调查的受访者主要是体力劳动者，不是天天坐办公室对电脑的人。
关注点8：文章中分析了大量营养素供能比和总死亡风险、心脑血管疾病死亡风险的数量关系，发现均呈现非线性关系。其中总死亡率最低的饮食状态是：碳水化合物供能比在50%~60%之间；脂肪供能比在20%以上，直到40%仍然是有益的；饱和脂肪酸供能比在6%以上；单不饱和脂肪酸供能比在6%以上，多不饱和脂肪酸供能比为14%。从预防心脑血管疾病而言，脂肪供能比有两个最佳点，或者20%左右，或者40%以上。在供能比达到6%以上时，饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸多点少点，对心脑血管疾病风险影响不太大；而4%的多不饱和脂肪酸供能比从预防心脑血管疾病而言却是最好的。
解读：我国绝大多数居民目前的碳水化合物供能比就在50%~60%之间，所以这个结果并不支持进一步降低碳水化合物供能比，更没有给“低碳饮食”理论提供支持。我国居民的膳食脂肪供能比已经达到30%以上，早就超过了20%，却也没有达到40%。
我国居民的膳食脂肪很大程度上来自于富含多不饱和脂肪酸的烹调油，鉴于本文中4%的多不饱和脂肪酸供能比时心脑血管病风险最低，而这个比例比目前摄入状况要低得多，打破了人们想象中的“多吃植物油可以预防心脏病”这个迷思，支持中国居民膳食指南中关于“限制烹调油”的倡议。
关注点9：该研究的数据分析表明，如果用饱和脂肪来替代5%的碳水化合物供能比，那么总的心脑血管疾病死亡风险会下降12%，脑卒中风险下降20%。如果用多不饱和脂肪来替代5%的碳水化合物供能比，那么总死亡风险将降低11%，非心脑血管疾病死亡风险降低16%。
解读：假如您真的吃到研究中过高的碳水化合物供能比（最高五分位77.2%，或第二五分位67.7%），过低的脂肪供能比（最低五分位10.6%，或次低五分位18.0%）那么您用富含饱和脂肪的肉类、奶酪之类来替代一些主食，或者用富含多不饱和脂肪的大豆、坚果之类来替代一些主食，都是有利于健康长寿的。
不过，对于一个每天能量需求为1800千卡的轻体力活动成年女性来说，77.2%的碳水化合物供能比，相当于多少主食呢？相当于347克碳水化合物，可以换算成463克大米，相当于9两多粮食，换成日常家用的饭碗，是将近5碗熟米饭。如果您作为一个轻体力劳动者，吃这么多的米饭，的确是嫌多了……而降低到50%碳水化合物供能比的时候，轻体力活动女性每天只需要吃225克碳水化合物，相当于300克大米，正好是每餐一小碗米饭——这不就是我们日常吃的量么？很多女性连这个量都吃不到呢！
所谓10.6%的过低脂肪供能比，又是多少呢？只相当于21.2克脂肪。吃1两猪小排（去骨重），就摄入11.6克脂肪；再吃1个鸡蛋（8只1斤，带壳62克），就摄入4.8克脂肪；再喝1杯牛奶（200克，脂肪3.1%），摄入6.2克脂肪。还没吃一滴炒菜油呢，加起来就已经是21.6克脂肪了，何况国人平均每天吃掉炒菜油40克是很正常的情况！按2012年调查结果，我国成年人的人均脂肪摄入量是80克，几乎达到了本研究中脂肪摄入水平最高组的水平。
炒菜里就有那么多油了，鱼肉蛋奶都有了，还需要把一部分米饭再换成猪油或肥肉来增加饱和脂肪么？所以，这篇研究完全不能证明，绝大多数国人少吃主食，或者用肥肉来替代主食，会更有利于健康。
关注点10：论文讨论部分说明，在消除能量摄入差异、社会经济地位差异之后，无论对亚洲还是欧美，碳水化合物过多、脂肪比例过低会增加总死亡风险的结果都是一致的。之所以这个研究中，碳水化合物摄入量高、脂肪摄入量低表现出这么大的有害效应，主要是因为样本人群和以前的调查不一样。此前绝大部分调查中，受访者的碳水化合物供能比都在35%~56%之间，而这个调查的受访者平均碳水化合物供能比在60%以上，甚至很大比例高达70%以上。
解读：研究者自己也很清楚，这个研究的主体是讨论低收入国家中的低收入者的情况，而大部分发达国家、发达地区居民的膳食状态，根本就不在这个研究中所说的“有害”区域中。发达国家和地区更关注的问题是脂肪过多、精制糖和精白淀粉过多，而发展中国家中低收入者的主要营养问题是碳水化合物比例过大、脂肪摄入过少可能意味着营养不良。
所以，发达国家健康界对此研究结果的评论调子是：“和俺们这些人没啥关系”。国情不同，营养问题的主要矛盾不同，何必掺和在一起，然后一惊一乍的呢……
关注点11：文章的讨论部分提到，即便在美国等发达国家的流行病学调查中，也不支持用碳水化合物来替代脂肪、降低饱和脂肪比例能够降低总死亡率和心脑血管病死亡率的说法，却有研究证明高碳水化合物膳食会降低HDL。Nurse Health Study数据分析证明，高碳水化合物饮食会带来过高的膳食血糖负荷，从而显著增加缺血性脑卒中的风险。研究者承认，他们的膳食调查中无法区别碳水化合物是什么类型，而低收入者的碳水化合物摄入通常主要来自于精白谷物。
解读：本研究中所谓的“碳水化合物”，通篇都没有区分是来自于精白米面，添加糖，还是来自于全谷类、薯类、杂豆类，没有考虑到这些食物的血糖指数（glycemic index, GI）和血糖负荷（glycemic load, GL）是多少。人们都知道，燕麦、荞麦、全小麦、大麦等粮食具有较低的血糖指数，而红小豆、绿豆、芸豆、鹰嘴豆等杂豆类食物的血糖指数更低。
碳水化合物来源不同，它们的健康效应会有很大差异（有关这部分内容，请参考“碳水化合物质量和血糖反应专家共识”这篇文献，Augustin LSA等，2015）。目前并未发现有研究能够证明，在主食一半全谷杂粮，不造成过高GI和GL、蛋白质也充足的情况下，吃碳水化合物也会有害心脑血管疾病预防。
关注点12：在讨论部分，研究者提到，本项研究结果与以往流行病学分析是一致的，因为摄入坚果、油籽类富含多不饱和脂肪酸的食物，按照地中海膳食模式来摄入橄榄油等富含单不饱和脂肪酸的食物，已经被证明有益于心脑血管疾病预防。
解读：正如淀粉和淀粉不一样，不同来源的脂肪，健康效果也不一样。直接吃花生，和吃花生油不一样。直接吃瘦肉，和用猪油炒菜不一样。用坚果油籽的健康效果来证明多吃不饱和脂肪酸有好处，并不能证明吃煎炸食品、用大量炒菜油，也能得到同样多的好处。
我经常有这样的感想：学界太过于执着于三大营养素，而很少关注到维生素、矿物质等微量营养素，对膳食纤维和多种植物化合物则关注不足。可能是因为这些微量成分摄入量的调查太艰难了，还受到烹调加工的强烈影响，绝不是用一个FFQ就能准确反映的。
但是，即便是同样的脂肪摄入量，同样的碳水化合物摄入量，微量营养素和植物化学物的摄入量却可以有极大的差别，营养素密度也可以有极大的差异。
——同样是60%的碳水化合物供能比，可以是很大比例的豆类、全谷物，也可以几乎全部是精白淀粉，碳水化合物的质量完全不同；
——同样是35%的脂肪供能比，其中的脂肪可以绝大部分来自于鱼肉蛋奶、坚果油籽，也可以绝大部分来自于炒菜油；
——同样是饱和脂肪，可以来自于新鲜的肉类、奶类和黑巧克力，也可以来自于饼干蛋糕和油炸食品中的起酥油和棕榈油……
脱离这些重要问题，单纯地讨论三大营养素摄入比例，讨论是脂肪多点好，还是淀粉多点好，又有多大的意义呢？
最后，总结一下这篇研究结果的理解要点：
1 这项研究是在低收入、除了粮食之外其他食材很少、营养不良、中高体力活动的人群中做的，其中的结果不一定适合应用于生活富裕、粮食以外其他类型食品丰富、脑力劳动为主、体力活动量小的人群。
2 这项研究中所使用的中国受访者膳食调查数据，和我国目前大多数国民的实际饮食状况差异巨大，更接近于我国80年代的整体饮食状况，对多数人饮食健康的指导作用有限。
3 这项研究提示，富含脂肪的天然食物，是健康饮食的一部分，脂肪摄入量并不是越低越好。如果我们每天只吃精白淀粉主食，不吃富含脂肪和蛋白质的天然食物（如鱼肉蛋奶、大豆和坚果），那么这种所谓的“清淡”是不利于健康长寿的。
4 这项研究结果提示，在中高体力活动强度的前提下，饱和脂肪并不可怕，过少的饱和脂肪反而不利于降低各种原因的死亡率，甚至会增加中风的危险。但并不能证明在已经摄入充足脂肪的情况下，再用饱和脂肪替代淀粉类主食，能够得到同样的好处。
5 虽然过多的碳水化合物（供能比在60%以上）不利于长寿，但按照这项研究的结果，体力活动较多的人群摄入过低的碳水化合物（供能比低于45%），并不比目前我国营养界所提倡的50%~60%更有利于预防各种原因的早逝。
6 这项调查没有区分碳水化合物的食物来源，没有考虑到碳水化合物的血糖指数和血糖负荷，不能证明吃较大比例的全谷杂粮也会带来较高的死亡风险和心脑血管疾病风险。
7 在本文中，就心脑血管疾病风险而言，饱和脂肪的供能比在8%~18%之间影响很小，但最佳的多不饱和脂肪酸供能比却是4%，这提示我们，如果本文结果正确，那么对于预防心脑血管疾病而言，吃大量的炒菜油（我国绝大部分烹调油含有大量多不饱和脂肪酸），并不是一个有利的做法。
8 按照这篇文章的结果，中国居民膳食指南所推荐的主食数量和膳食脂肪数量，都在合理范围当中。按全国平均值来看，我国居民的脂肪摄入量无需继续增加，碳水化合物的数量也无需继续降低。
9 这个研究不能证明“不吃碳水化合物更长寿”，没有给低碳饮食和生酮饮食提供证据，也不能成为放心吃高脂肪点心零食和油炸食品的依据。它没有打营养师的脸，没有推翻中国居民膳食指南，倒是告诉我们一个危险：即便给出了参考文献，即便在研究报告的基础上来写健康科普文章，也有可能误导大众！！！
最后根据这篇研究的结果，给出国人可以参考的膳食建议：
