今天的内容正是进入阳明篇的方剂，从条文中来看到三个承气汤的主证对比。调胃承气汤、小承气汤和大承气汤：跟热有关系的是调胃承气汤和大承气汤，小承气汤就是通便；而调胃承气汤是在大便还没有完全干结的情况下，大小承气汤的大便已经干结了；大承气汤证针对的状况会比小承气汤严重很多，所以常常可以先用小承气汤来试探下情况。

【9-31】阳明病，脉实，虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也；手足戢然汗出者，此大便已梗也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮者，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

1、 脉实了，就是承气汤范畴了，不是白虎汤范畴了。

2、 身体重在三阳范畴一般有两个原因，一是热邪很强，气不通郁住了；二是柴胡龙牡汤范畴的形而上世界的问题。

3、 腹诊有助于承气汤的辩证，大承气汤会有明显的腹部压痛点，按得到肚子胀而有形的东西，里面有燥屎。

4、 大肠燥热会变成肺燥，所以大承气汤患者会有喘的情况。

5、 “潮热”是像海潮一样定时的一阵阵发烧，病人主观上会觉得一直是很热的。区别于少阳的往来寒热。

6、 白虎汤证的发烧是平的，稳的，在阳明之表；承气汤证的发烧才会有潮热的情况，代表热邪已经往里面收了。

7、 如果手脚的汗冒得很凶的话，脾胃主四肢，说明消化轴的热闷在里面，就确定大便已经干硬在消化轴了，可以用大承气汤了。

8、 那如果患者出很多汗，微微发热，但是恶寒，恐怕还有太阳表邪，此时不可用下法。

9、 如果患者并没有热像和燥像，只是大便出不来，可以用小承气汤。小承气汤没有那么解热，它就是通便。

10、 宋本这一条有差别，脉迟代表患者湿气非常重，湿气在里面闷烧，适用白虎汤加苍术。

11、 承气汤是可以根据患者的体质加减的，如气很虚了，可以加补气药；血很干了可以加补血药；津液不够了加润药。

12、 大承气汤证患者，舌苔一定很干燥很黄。脉沉实，发烧的范围是从潮热到日晡所发潮热，就是下午3-5点发热。

【9-32】阳明病潮热，大便微梗者，可与大承气汤；不梗者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头梗，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复梗而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。

      这条就是说可以用小承气汤来探是否真的有燥屎，如果能用小承气汤解决了，就不用大承气汤啦。方法：给患者喝几口小承气汤，如果开始放屁了，说明有燥屎，但是实际上需要观察，如果只是一两个屁出来，并没有很猛烈的一连串的屁的话，那说明只是最前面那一块是干的，后面一串是稀的，还是不可以用大承气汤。所以，要注意的是，如果用了小承气汤之后没有狂放屁的人千万不能用大承气汤下之。

【9-33】阳明病，实则谵语，虚则郑声，郑声者重语也，直视，谵语，喘满者，死；下利者，亦死。

1、 阳明病如果这个人，热量很足，热邪很重的时候，就会偏向于谵语，就是说话没有逻辑，好像在讲疯话一样，可能正在对着空气讲话。

2、 “虚则郑声”，就是语言重复。如果临床上，患者开始出现这种情况时，说明已经相当虚了，就不能轻易用下法了。如果逼不得已必须要下之，就要做好加味，如人参、附子之类的，用温下法。

3、 如果患者眼睛发直，说明肝肾已经干掉了。

4、 人最后要固护的是津液。对于五脏都干掉的人，不能用下法了，要先补。

5、 热结旁流：就是大便干在里面，可是肠道在往里面灌水，所以会拉出绿绿黑黑的水。这个时候需要立刻用承气汤来下燥屎，不然身体的津液会因为肠道想要自救而不断抽水到肠道里面而把人抽干了，叫做“急下存阴”。

【9-34】阳明病，发汗多，若重发汗，以亡其阳，谵语，脉短者，死；脉自和者，不死。

1、 “发汗不会解阳”：就是用汗法根本解决不了阳明的热邪，只会让人越来越干、越来越热。

2、 脉短说明这个人的津液已经严重不足了。

【9-35】伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视；脉弦者生，涩者死；微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。

1、 大承气汤主证：一直不大便、日晡所发潮热、发烧、谵语，或者还有喘。

2、 对于已经用了吐法和下法，已经很虚的人，吃了一副就拉肚子了，就不要再吃了。保存性命为主要。

3、 在谵语上，温病派和伤寒派处理思路不同，温病派认为是热邪入心造成，所以清心火为主。而伤寒派认为不管患者神多么混乱，最终还是因为消化轴的大便塞住了，那清掉大便，整个热邪的来源就没有了，才能好起来。但是在临床上，如果当患者已经严重到这一条的症状时，用了大承气汤之后，大便下来了，热有些退了，命保住了，但是患者还在继续发疯，那就要用温病的药了，如安宫牛黄丸之类的，有犀牛角和羚羊角的方剂都有用。

【9-36】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。

【9-37】阳明病，谵语，发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。

【9-38】阳明病，服承气汤后，不转矢气，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

1、 如果患者已经几天不大便了，然后一直在出汗，那他的大便也会一天比一天干，但是明显的热还没有出现，适用小承气汤。

2、 跟热有关系的是调胃承气汤和大承气汤，小承气汤就是通便。

3、 脉滑而疾，跳得很快很有力，就是还不够实，表示这个人还没有烧干，还没有真正的燥屎，可以用小承气汤。

4、 脉微涩，表示人已经很虚了，要用承气汤加一些调补的药，不可直接下之的。如黄龙汤。