By:  孙明展

在日常生活中，在媒体上，一谈到“保险”，很多人可能马上就会撇嘴——

“保险公司这么精，买的时候说得好好的，到了理赔的时候就难了~~你没看到，报纸上经常能看到理赔难的新闻？”

保险“理赔难”，这似乎成了“保险”最被人诟病的罪名；而且常常上热搜。

事实真的如此吗？今天，我就跟大家聊聊“理赔难”这个话题。

01拒赔率真的很高吗？

先说我自己吧，我和我的家庭买的保单不少，到目前为止，大概理赔过七八次。

其中有三、四次是我的孩子意外受伤住院，有两次是我被鱼骨头卡到，还有一次是我的腿因为打球崴到骨折。

我的被拒赔率是多少呢？是零（这里面不包括我的车险啊）。所有的理赔都是快速如期支付了。

为什么大家还会觉得保险理赔难，拒赔率高呢？重要原因，是“好事不出门 坏事传千里”。

你想啊，保险公司收了钱理赔了是没有新闻价值的，一旦有一单拒赔，甭管是应不应该拒赔，当事人找媒体去闹，事情就传开了，也就落下一个负面形象。

说个小插曲，前段时间和一位在媒体工作的朋友吃饭，她就感慨，媒体人看的负面新闻太多 ，什么都不相信，保险意识落后，动不动就说保险是骗人的。结果，媒体人自己或者家人一生病，家里的经济就垮了，不得不向公众筹钱。这些事，每年都在媒体圈里频繁发生。

说到拒赔率，目前暂没有官方公布的数据。有网络资料显示，在中国大陆，拒赔率约为3%，也就是说100单理赔个案，只有约3单会拒赔，而在香港100单还不到1单的拒赔。拒赔率当然不算高。

至于拒赔的原因，大部分是因为投保时的不实告知。

所以，千万不要被“好事不出门，坏事传千里”的现象，干扰你的判断力，带着有色眼镜去看待保险。

02真正影响理赔的因素

关于“理赔”这个话题，不仅坊间有很多“黑”色言论，保险业内也常常会互黑。

香港和大陆的保险代理人会互掐——

香港的保险公司代理人就不断在后台留言说大陆的保险不符合国际规范；大陆代理人说香港的保险与大陆法规不匹配，理赔难。

在国内，线下代理人和互联网保险公司也会互掐——

线下代理人认为线上投保，会导致理赔没人服务；而互联网保险公司则说线下的理赔效率低。

这本质上是金融科技板块服务性延生的话题。

第一，国内保险行业发展迅速，已经与国际服务标准没有任何区别。

甚至可以说，在客户满意度和客户投诉严格监管的环境下，国内有些标准还高于国际通行标准。境外的代理人诋毁大陆保险不符合国际标准的说法，早已经是“明日黄花”。但香港和其他发达国家保险行业多年累积下来的标准，依然是值得借鉴的。但是，在购买境外保险时，可能会因为法规不同，导致政策上的对接障碍，这是有可能的。

第二，互联网投保和线下投保，理赔时各有好处。

互联网大大提升了整个保险理赔的效率，“小额快赔”已经成为主流，2000元以下理赔金额，直接在线提交影像资料，4-5个工作日就可以下来。

当然，一个服务好的线下代理人，能够顾及到客户在理赔中出现的情感需求，这也是单纯的互联网投保无法做到的。

其实，真正影响理赔服务的因素，与你这张保单在国内还是国外买无关，与你这张保单适用哪个法律也无关，与你这张保单在线上还是线下买的还是无关。

真正影响理赔的是——

1.你在投保时是否严格执行了如实告知的义务？

2.你在投保时是否考虑了家庭成员所有的风险点？

3.你在投保时有没有犯一些习惯性的失误？

总之，只要我们提高自己执行保险规划的操作标准，那么后续的理赔一般都不会有问题。

下面，我会通过一些真实案例，去告诉大家在投保时应该注意的问题，保护好自己的利益，避免理赔的纠纷。

03严格执行如实告知义务

前文我已经说过，大部分有理赔争议的个案，都是因为此前投保时，没有严格执行如实告知义务。具体体现在以下的方面：

第一，没有认真对照“健康告知”中的条款，常常会忽视慢性病及相关检查的告知。

很多人在投保时，看到健康告知，常常就会顺手一“无”到底。

我们来看看下图中的第二条：

“您在过去2年内是否做过X光、B超、彩超、CT、核磁共振、内窥镜、病理活检、眼底检查、血液检查、宫颈涂片检查或其他检查并且检查结果有异常？”

保险公司的健康告知问题是非常具体的，你必须一条一条思考清楚。否则可能会影响到你的理赔。不要有侥幸心理。

以上为某保单的健康告知部分。

有一个新近发生的个案和大家分享一下。

某先生最近诊断出重疾：某种类型的心肌梗塞。他买了重疾险，去理赔的时候却遭到保险公司的质疑。这位先生的病历显示，他此前一直有高血压，但是在健康告知中却没有提及这一点。

请认真看一看上图中第4项中的第(3)条，高血压是必须告知的既有疾病。

很多人或多或少都会有慢性疾病，在健康告知时可能会疏忽或选择性遗忘，这些做法都是不合适的，应该严格对照自己新近的体检报告去做健康告知。这才是对自己负责的做法。

第二，忽视对精神类疾病的告知。

有一个朋友，她曾经患有抑郁症，一直在吃药控制。但是她在投保时并没有告知这一点。后来她被查出癌症，去保险公司理赔时也出现争议。虽然抑郁症与癌症之间并没有必然联系，但是，由于你没有严格执行健康告知，保险公司就有理由拒绝理赔。

第三，不告知既有手术史。

例如，你在买保障之前，做了一个腿部手术，装入支架。你买了保单之后，进行拆支架的手术，就算你买了医疗险，保险公司当然是不赔的。很简单，这是既往病史。

当然，我也见过一些真正有争议的案例，责任并不一定在客户方。

在这个个案中，客户因为鼻子的问题住院做手术，病历上显示其已经“打鼾30余年”，保险公司称其没有如实告知，但客户称，打鼾是常见的现象，一般不会想到在健康告知中提及。后来，这一个案被提交到保监局，结果是保险公司同意理赔。

04客户不了解自己的保单“摆乌龙”

除了不严格执行健康告知之外，客户常常会出现的一个问题是——明明是买了A保障，我却以为是买了B保障。

你别以为这是天方夜谭。我从业十几年的经验告诉我，网络很多人说的“理赔难”的个案，相当一部分是这种情况：明明你买的是一份意外险，结果发生重疾时，却去找保险公司理赔。理赔不成，就上网络上“喷”。

这种傻傻分不清楚的情况，一方面有代理人误导的因素，另一方面也有客户自身的原因，为什么你不去认真了解一下自己的保险呢？

不要以为自己买了一份“险”，意思意思，就能解决所有问题；要清楚地了解自己的需求，了解自己的所有风险点。

05避免习惯性的投保失误

很多朋友投保写受益人的时候，常常会图省事，写“法定继承人”。

殊不知，这种习惯性的做法，可能会拖慢理赔的效率。

2016年9月，33岁的C女士与丈夫、朋友到帕劳旅游，期间参加了潜水活动，却不幸在第二次潜水时猝死。意外发生时，C女士的孩子只有4岁。

根据投保记录，C女士生前在多家保险公司购买了重疾险和寿险。在处理其中一份保单时，却因为C女士在“受益人”一栏填写了“法定继承人”，导致理赔一度受阻。因为这是一份香港保单，法定继承人的认定，需要香港法庭出具《遗产承办书》，而《遗产承办书》需要事故发生地提供证明，事故发生地帕劳没有与中国建交，在开具证明上又遇到很多问题。

而其他写明具体受益人的保单，理赔效率则非常快。

经过近两年的努力，C女士家属才终于拿到所有保单的理赔金，总额将近300万。

这是一个个案，我想说的是，为什么不在投保开始时就避免这样的失误呢？这是投保时必须去提醒客户的。

06触目惊心的案例们

因为写这篇文章，我特意去找业内人士去了解了很多新近发生的理赔个案，很多故事都让我唏嘘不已。

我们调查了100多个重疾或身故的理赔个案，其中30-40岁的客户比例，远高于40-50岁的客户比例。

这些客户都正值壮年，上有老下有小，正处于人生责任最重的时期。可偏偏这个年龄段患重疾、身故的人数最多。

Y先生

30岁出头，平时身体非常健康，喜欢健身，生活非常规律。可万没料到，他居然在健身的时候，突发脑溢血紧急送院。大家都很震惊：为什么身体这么好的一个人会脑溢血？原来Y先生患有先天性脑血管瘤，但常规体检查不出来，却因为健身触发了血管瘤破裂.......

Y先生最后还是没抢救过来，遗憾离世。

Z小姐

2016年8月，27岁的Z小姐购买了一份20万的重疾险、一份40万的寿险。

2017年2月，Z小姐因身体不适入院，结果发现患上了结肠癌中期，孩子年仅3岁。

 2018年，与病魔抗争了一年多的Z小姐最终不治离世，年仅29岁。

“以前，我觉得死亡离自己很远，毕竟年轻，没有感受，但目睹那么多年纪轻轻就身故的理赔案，死亡和疾病离我们远吗？真的太近了！”

这是我最近听到的一位理财规划师的感慨。

当然，我们保障规划、理财规划的价值也更加突显了，未雨绸缪，使这些年轻的家庭不会因为天灾人祸而财务坍塌，这不是口号，不是鸡汤，而是我们实实在在的责任。