文|程瑞林（山东大学第二医院足踝外科中心）
来源|（微信公众号）云中瑞麟（ruilinfly）
正常值
mLPFA：90°
AMA：7°
mLDFA: 87°
aMPFA: 84°
aLDFA: 81°
股骨畸形的机械轴计划
与胫骨机械轴计划类似，但有两个不同点：1.从膝关节开始先画股骨DMA线；2.股骨机械轴与解剖轴夹角（AMA）为7°。
同样，应先进行MAD分析，在此省略。
股骨机械轴计划-步骤1：通过膝关节中心点画出股骨DMA线。
【瑞麟简述】假如同侧MPTA正常，JLCA=0°，将胫骨机械轴线向近端延伸获得DMA线；否则，以膝关节中心点为起始点，以参考mLDFA（对侧正常用对侧，否则用均值87°）画出DMA线。
a 假如同侧MPTA在正常范围内，并且JLCA为0°，可以将胫骨机械轴线向近端延伸。
b 假如同侧MPTA超出正常范围，而对侧mLDFA在正常范围内，可用之。
c 假如双侧MPTA和对侧mLDFA均超出正常范围，使用正常平均值87°。
股骨机械轴计划-步骤2：画出股骨近端机械轴线（PMA），并且施行髋关节的MOT。
【瑞麟修正】先测量股骨颈干角（正常110°-140°，男132°，女127°，儿童151°——引自百度百科-颈干角）。如果颈干角正常，以股骨头中心点中起始点，与股骨近段解剖轴夹参考AMA角（对侧股骨无畸形——对侧股骨mLDFA及LPFA均正常——使用对侧的AMA角，否则用均值7°）画PMA线。如果颈干角异常，使用解剖轴计划。
a 画出股骨近端骨干中线（第一条线），然后通过股骨头中心点作平行线（第二条线）。假如对侧mLDFA在正常范围内，以对侧AMA间的角度关系，画出PMA线【从股骨头中心点出发，以模板AMA，在第二条线的外侧，画出第三条线（红色）】。从大粗隆顶点到股骨头中心点作直线，测量LPFA。【瑞麟：如果LPFA】
b 假如对侧股骨mLDFA超出正常范围，以AMA的正常平均值7°，画出PMA线（第三条线，红色），然后测量LPFA。
c 假如畸形过于靠近近端【瑞麟医师：如何判断畸形是否过于靠近近端？如何判断畸形是靠近近端还是因为股骨头旋转而导致的拍照不准确？】，无法画出近端骨干中线（第一条线）【瑞麟医师：股骨近端的解剖轴不是应该都能画出来的吗？】，使用对侧LPFA作为模板角（假如在正常范围内），画出PMA线。
d 假如畸形过于靠近近端，并且对侧LPFA超出正常范围，以mLPFA的正常平均值90°，画出股骨的PMA线。
股骨机械轴计划-步骤3：确定是单顶点还是多顶点成角畸形，标记CORA，并且测量度数。
a 在PMA线和DMA线的交点处标记CORA，CORA与外显畸形顶点水平相一致，轴线走行方向与髋关节和踝关节的走行方向线关系正常，为单顶点畸形。并测量2线之间的夹角。【瑞麟医师：单顶点畸形的条件为——CORA点与外显顶点位置一致，LPFA、mLDFA角正常】
b 假如CORA不在外显畸形顶点，说明存在1个以上的成角畸形顶点（i），或者存在移位畸形（ii）。【对于前者，画出反映中段股骨干机械轴的中段机械轴线，首先，使用中段骨干中线标记出骨干顶点的水平，然后相对于该水平（瑞麟：在外显顶点远端段画出的解剖轴相交成角的角平分线）在PMA上标记出一点，这点就是一个CORA，从该点开始，与股骨中段的骨干中线成7°角（AMA的正常平均值；假如对侧AMA正常，并且能够得到，而且数值不同于平均值，应优先使用），画出中段机械轴线。该线与DMA线的交点处就是第二个CORA。测量每个CORA的度数。】——不是特别好理解，瑞麟医师修正如下
【瑞麟】对于前者，以外显顶点为界，画出股骨远段及近段的解剖轴，作出角平分线a，如a与PMA先相交，其交点为第一个CORA（设为点A），过点A作直线b（与DMA成参考AMA角大小），b与DMA相交成第二个CORA（设为点B）。
【瑞麟思考】在股骨外显畸形为内翻畸形且首次画出的解析CORA点在股骨外显顶点近端内侧（即如步骤3b-i第三个图所示）时，判断为多顶点畸形，那隐藏的畸形有两种：第一种为股骨远端的外翻畸形，第二种为股骨近端的内翻畸形。如何区分这两种？
【瑞麟思考】使用机械轴计划找出的CORA点与使用解剖轴找出的CORA是否重叠？
c 假如LPFA超出正常范围，表明在髋关节水平存在另外一个CORA，以对侧的LPFA，画出髋关节轴线（右上部分），或者，假如对侧的LPFA异常，以LPFA的正常值90°，画出髋关节轴线（右下部分），测量度数。
【瑞麟思考】起始点全在股骨头，那画出来的CORA点肯定在股骨头中心点，无论角度多大，对于截骨位置都没有参考，那有什么用呢？为什么不引入颈干角？
【瑞麟思考】分析CORA点是为了供截骨矫形用，根据畸形形成机制，可以将截骨原则反过来用寻找CORA点位置。机械轴计划有很多疑问存在，目前觉得不适合用来找CORA，根据思机械轴计划找出来的点也不准确。骨干畸形应主要分两类，成角畸形和成角-移位畸形。
股骨额状面的解剖轴计划
步骤1：画出骨干中线代表股骨干，每个骨干中线的节段就是该节段骨组织的解剖轴线。画出近端和远端的关节走行方向线，相对于骨干中线的各个节段测量MPFA和aLDFA。
步骤2：根据MPFA和aLDFA是否异常决定是否在近远端补充轴线。
如果aLDFA / aMPFA正常，则说明股骨远端/近端不存在其他畸形及解剖轴线。
假如aLDFA异常，以膝关节中心点内侧1cm处为起始点，以参考aLDFA（对侧正常用对侧，否则用均值81°）及膝关节走行方向线，画出股骨远端的轴线。
假如aMPFA异常，以梨状隐窝外侧为起始点，髋关节走行方向线及参考aMPFA（对侧正常用对侧，否则用均值84°），画出股骨近端的轴线。
各轴线的交点即为CORA点，根据CORA点个数判断为单顶点畸形和多顶点畸形。
股骨机械轴计划VS解剖轴计划
在股骨机械轴和解剖轴计划中所取得的CORA并非是同一个点，畸形的等分线才能够确定成角畸形的真实水平，机械轴计划和解剖轴计划的等分线类似，但是并非完全相同，它们之间的差别很小。
在股骨或者胫骨解剖轴计划中，以及在胫骨机械轴计划中，CORA偏离骨骼，提示存在多顶点成角畸形。股骨远端的机械轴位于骨骼内，因此当股骨远端机械轴偏离骨骼时，提示存在多顶点畸形。
参考文献：
1.Dror Paley 著 陈坚 译《矫形外科原则》
