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此为第22篇。

《关系的重要性》

本章对“关系”重要性的阐述，讨论了二元治疗关系的诸多方面，比如自体客体需要，自体客体移情，对移情和反移情的主体间解释等。然而，整个的治疗过程，不管是以什么理论为主导，最重要的都是关系。

一、从“孤立心灵”到“人际互动关系”的发展

精神分析发展初期，弗洛伊德曾提出和神经症形成有关的“儿童期性虐待”对于心理问题产生与治疗的影响。

用现代心理学术语来说，弗洛伊德的精神分析术多半是用来帮助那些创伤后应激障碍的患者。

然而，随着治疗经验的不断积累和细致的观察总结，弗洛伊德推翻了之前有关神经症发病原因的假设。他认为患者能够回想起来的“真实”经历其实并不是真实发生，它们只是儿童期的幻想或者期望。这个观念的转变使神经症的发病理论由精神创伤论逐渐发展为“孤立心灵”理论。

关于“虚假记忆”的讨论持续100多年，弗洛伊德对理论观点的修正标志着“孤立心灵”理论观点的诞生。

从20世纪50年代开始，Fairbairn 和Winnicot提出的客体关系理论的影响下，对“关系”问题进行了深入的思考；Hary stack Sulivan提出“人类精神或心理问题产生于不良的人际互动”，这个观点无疑给传统的“孤立心灵”观点带来重大的挑战。

1988年，随着Stephen Mitchel的《精神分析中的关系问题》的出版发行，“人际互动”“关系”等问题才受到广泛的接纳与重视。这本书的发行堪称精神分析理论发展过程中的革命性事件。

Kohut在1971年首次提出应该在坚持“孤立心灵论”和“本能驱力论”的基础上，将精神分析理论和技术应用到自恋式障碍的分析与治疗中，该理论为精神分析理论注入了新鲜的血液。

二、“自恋式移情”与“关系”的联系

有人认为有自恋问题的患者之所以不能适用于自我精神分析治疗，是因为他们不能在治疗中发展出移情性神经症（引发神经症的心理冲突在移情中重现)。

而Kohut认为这些患者虽然不能形成典型的移情性神经症，却可以发展出自恋式移情。

1、Kohut 认为患者对咨询师发展出的自恋式移情具备三个特证：

（1）镜像移情

（2）理想化移情

（3）孪生移情

对Koht而言，患者之所以发展出自体客体移情，是因为他们想要在当下的咨访关系中获得某种体验。

这种体验本应该产生于婴儿时期和抚养者之间，可是由于种种原因没有得以实现。

2、健康的自恋具备三个特点：

（1）不脱离现实的理想

（2）效能感

（3）相信自己是可爱的

需要强调的是，个体如果想要发展出“健康、统合、连续的自我”，“关系”背景是十分重要的；只有在这个关系中婴儿的自体客体需要通过抚养者的情感协调得以满足，个体才有可能发展出健康的自我。

三、引入“自体客体关系”的原因

“孤立心灵”理论认为咨询师是患者投射其内心冲突的屏幕，精神分析关注的是“孤立心灵”的运作，“关系”“他人”等字眼对于心理治疗过程来说是可以忽略不计的。

而Kohut对自体客体移情的理解而言，个体对“关系”的体验是十分重要的，但对“关系”的重视是不符合“孤立心灵”的初衷的，为了能准确描述自体客体移情的“关系”本质，科胡特才引入了自体客体关系这个概念。

四、什么是“自体客体”

Kohut将自体客体形容为“帮助我们发展自我感的自己与他人的关系体验”。换句话说，自体客体是这样一种客体，它可以为我们提供健康自我所需要的心理机能；而这些心理机能又可以促进自我统合感的发展或恢复。

Kohut首次提出精神分析适用于自恋式人格障碍的分析与治疗。

他又提出这样一个观点：“所有人，不论心理健康与否，一生中都需要自体客体关系的支持，以保持其自我统合感。”

“自体心理学认为自体一自体客体关系是所有人精神世界的本质，那些所谓的从依赖他人（共生）到完全独立的蜕变过程根本就不存在。”从这个角度出发，婴儿和抚养者之间不良的自体客体经验是所有精神心理问题的根本原因，所有患者也或多或少具备一些自我结构上的缺陷。

五、关于“自体客体经验”

自体客体机能中“情感协调”的部分就是“关系”之所以促进自我统合感、自我经验积极化的重要方面。从这个方面来说，自体客体机能就不再局限于Kohut所提出的镜像移情、理想化移情和孪生移情。

到目前为止，所有与他人互动的经验，无论是音语的还是非言语的，只要能够促进情感与自我经验的整合，都可以称之为自体客体经验。

自体客体经验是与“关系”有关的现象。有些活动不一定会给患者提供其所需要的自体客体经验，因为自体客体经验的本质还是取决于患者自己对这段经验的理解。

治疗师试图提供协调的情感反应，患者对这些情感协调的经验进行组织。心理治疗过程中良好的转变到底能否发生，就取决于这个二元的动态系统——关系。

六、关系的情感协调

1、基本假设

自我心理学与主体间理论的一个基本假设是人类都在追求一种健康协调的状态，即便是那些失调的或者适应不良的行为也都是患者追求健康状态的一种表现形式，行为背后是对健康的追求。

当我们所掌握的信息不能帮助我们了解现实真相的时候，我们至少能够确认一个主观性事实——患者很希望得到治疗师的理解。

对健康状态的追求还表现在人们对创伤体验的回避方面，那些“消极的治疗反应”患者有可能在所谓的“正确”解释中体验到一些威胁，所以才会反成“消极”；而咨询师和患者的情感不协调就有可能传达了这种潜在的危险。

合格的治疗师与治疗背景应充分考虑并探索来访者反应的合理性。

2、如何做到“情感协调”

通过识别、阐述、情感状态的整合同患者产生联系。通过这些行为，我们可以了解到与患者不良的经验组织原则有关的一些因素，比如那些不利于自我统合感形成的经验。

第五章还会讲到通过对患者无意识组织原则的识别、阐述及解释，为他们提供可重复的自体客体经验，促进他们的自我认识的提升。

一般而言，想要发展一个新的、可重复的自体客体关系就需要我们保持一种情感协调状态——对患者的情感给予协调的反馈。也就是说，我们希望通过心理治疗让患者感受到自己能够被他人理解与接纳。

接纳对方的情感并不是说治疗师一定要支持并赞成患者情绪背后的合理性。

3、确认来访者的“主观感受”

如果我们不自信是否能理解对方的客观现实，我们至少可以确认对方的主观感受。

有些人有这样的疑虑：如果我们确认了患者的主观感受，我们会不会强化了患者已有的防御或者歪曲的观念，或者说，我们并没有提高患者的现实检验能力，而是在削弱它们。如果提高其现实检验能力就是提建议、说教或者社交技巧培训，我们就很怀疑这种方式是否能够真正促进患者的人际判断或者识别他人主体性的能力。

在患者婴儿时期，抚养者就是这么挫败他们的，他们否认孩子的情感经验并且试图以自己的经验取而代之。

提建议、说教等形式是一种冒险，这种形式或许会让患者感受到生命早期抚养者对待自己的方式。

我们相信，如果一个人可以持续地体验到他人与自己的情感相协调，那么他也会慢慢发展出对他人情感协调的能力。即使抚养者剥夺了孩子在童年时期情感协调的体验；如果之后患者能够遇到情感协调的他人或者咨询师，也会慢慢增强自己情感协调的能力。

自我价值的转变需要以自体客体关系为背景，在这个背景中，一定有一个人能够理解患者的主观感受并且给予协调的反应。

4、来访者的“情感状态”

治疗关系一个重要的自体客体机能就是通过对患者情感状态（这些情感状态之前被患者否认）的接纳、认可、阐述，弥补之前那些无效的经验。

很多患者都会否认自己的情感状态，一般来讲，因为这些情感状态可能会破坏患者内心所需要的“关系”。

治疗师对患者当下情感的关注可以提高其整体感、现实感和存在感。患者在治疗关系中所体验到的自体客体机能有助于接纳与确认患者的主观性，可以升华患者的体验，将其升华到更好的组织水平；还可以增强患者的自信心。

七、“移情”与“自体客体移情”

1、传统精神分析学派的“移情”

弗洛伊德认为移情是患者将生命早期体验到的和重要他人的情感(爱或者恨等强烈情感）转移到咨询师身上，即在治疗师身上体验到爱或者恨等重要情感。

患者能够发展出移情性神经症是精神分析得以有效实施的前提。也就是说，过去的情感体验必须在当下的关系中得以重现，精神分析才有用武之地，而有效的心理治疗就是解决移情性神经症，确切地说是婴儿时期的神经症。

移情这个词来自于传统精神分析理论，移情只与传统的精神分析有关，并不适合其他理论。很多传统精神分析技术都基于对移情的理解。

2、自体客体移情

在患者所有能体验到的自体客体经验中，要有其中一种能够保证对他的关注。这与Stolorow和Atwood所说的自体客体移情有关。

根据Stolorow 和Lachmann的观点，如果移情是患者与重要他人的情感在治疗师身上的投射，那么患者对治疗关系的体验也是患者过去经验的产物，和治疗师无关。

主体间理论则从不同的角度解释移情，或许对于主体间理论来说，移情这个概念已经没存在的必要了。

从主体间的角度看，移情并不是置换、退行和投射，而是患者如何将当下的治疗关系同化到自己的主观世界中；移情是患者企图组织经验并为经验创造意义的表现。

因此、移情并不是独属于患者的心理历程，不是患者潜意识里想要重复过去的经验，患者和治疗师共同参与了这个过程。简单的说，移情是患者试图通过以往形成的经验组织原则去理解当下的关系和体验。

对主体间理论而言，移情是经验组织和意义创造的方式。所有的治疗关系都需要自体客体和发展空间的存在。

治疗关系中的自体客体是指患者需要在治疗关系中感到自体客体需要的满足，而这些体验正是童年时期不曾被满足。

治疗中，自体客体需要的关系一旦建立起来，心理发展和转化就有可能发生。正如Winnicott所说：“要控制并利用环境”。

主体间心理治疗的重点就是咨访间自体客体连接的建立；只有这样，患者的心理转化过程才会发生。

八、主体间视角下的治疗关系

1、从案例看治疗场景中的治疗关系

（1）自体客体关系是一个大的背景，情感协调的体验可以启动患者的联想，当人们感到自己被接纳的时候，分享的经验就会更多。

（2）在裂痕产生时，治疗师如何同患者的经验组织原则相契合。咨询师需要对自己的无意识动机保持谨慎认知。

2、移情的第二个维度——可重复性

患者担心咨访关系会重复他痛苦或者受伤的体验，当移情的重复性变成关系背景的时候，患者就会认为治疗师有可能会伤害自己。

无论是积极或者消极情感，主体间理论很重视影响咨访关系的经验组织原则。

九、“移情的传统精神分析技术”与“主体间理论”的区别

1、匹配的咨访关系

传统精神分析将那些能够发展出移情性神经症的患者视为精神分析的适用对象，而自恋性神经症的患者被认为是无法分析的。

然而，从主体间的角度讲，是不是治疗的适应症不是基于患者是否发展出移情性神经症，而是基于咨访关系的特质。

是否适合接受治疗要看“患者最需要被理解的部分与治疗师能够理解的部分是否匹配。在原则上来说，任何神经系统发育健全的人都可以被分析。”

2、关于“移情”

传统理论对积极（性)和消极（攻击）移情的描述已经不再是定义患者潜在心理状态的有效方法。很多患者都会很明显感到自己对治疗师有积极、消极、关乎性的或攻击的感受；但是我们不能假设成功的治疗就是分析出一个消极的移情。

当患者可以觉察到自己对治疗师感受的时候，我们就需要在当下的关系背景中，结合咨访双方的经验组织原则，探讨这些感受。

3、关于促进“退行”的技术

为了促进退行的发生，传统的精神分析会让患者躺在舒服的长椅上进行自由联想，治疗师也要恪守中立克制的原则。退行可以促进童年时期的冲突在当下的治疗关系中重现。

主体间心理治疗不会在当下的治疗关系中重现患者与性及攻击渴望有关的无意识冲突；所以放弃了这些旨在促进退行和移情神经症形成的各种技术。

4、关于“咨询结束前的解释”

传统观点认为来访者对治疗师的反应是某种神经症性质的歪曲，这种歪曲是患者内心世界的移置或者投射，所以患者对治疗师的积极或者消极情感必须在咨询结束之前得到解决或解释。

从主体间的角度看，所谓的治疗结束只是面对面咨询过程的中止，虽然常规的面询中止，但是关系仍是继续存在的。这个结束不是彻底解释，只是分离而已。

5、关于“反移情”

探讨反移情是否会阻碍心理治疗进程以及可否帮助我们获得患者的重要信息，这种讨论仍然是以“孤立心灵”为基础的。

从主体间的角度看，有关主体间场的讨论从来不会只关注一方（患者的移情）而忽略另一方（“治疗师”的反移情）。

主体间理论将主体间场视一个动态系统，治疗关系会受到双方无意识组织活动的影响。如果我们将移情和反移情宽泛地定义为无意识组织活动的表现，那么在当下的治疗关系中，治疗师的行为，以及患者根据自己以往的经验组织原则对治疗师的理解就构成了移情。

移情和反移情来自于互相影响的主体间系统，他们是治疗师同患者间“关系”的本质。

十、总结

一个人主体性的影响再怎么强大，它也必须借助与另一个主体的互动才能产生，这就是主体间理论的本质。

只有在关系背景中，主体感受性才能得以发展和保持。

对心理治疗来说，最重要就是患者与咨询师互动形成的特有的关系背景。对关系的探索、阐述以及咨访间的互动是患者获得心理转化的重要基础。

记于2019年8月25日 “白鹿”台风登陆。