原创 2016-10-26 顾志君 福泉山房

周某，女，47岁，环卫工人。

初诊：2016年10月13日

主诉：胃痛3个月，加重1个月

现病史：素来体弱多郁，加之环卫所常常需要在清晨工作，一经触冒风寒则头痛、关节疼痛发作。3个月前因饮食不节出现剑突下疼痛，就诊于青浦某医院，诊断为：胃炎。予服“奥美拉唑胶囊、莫沙必利片、气滞胃痛颗粒”10余天无效，继加服中药（六君子汤加减）疏肝健脾2周也不见缓解，近一月来逐渐发作频繁，又因畏惧胃镜检查，遂来求诊。

证候：面色略黄，体形消瘦，精神不振，靠着桌子就想趴在桌子上，胃痛稍胀，无反酸，大便干，数日一行（原来通畅），虽有食欲但不敢吃，舌红苔白，脉沉弦略滑。

辨证分析：饮食停滞，气机阻滞

治则：消食导滞，行气止痛

处方：姜半夏10g，陈皮10g，茯苓10g，莱菔子15g，神曲12g，山楂炭15g，赤芍15g，炙甘草6g，川楝子10g，延胡索10g，木香6g，5剂。

水煎服，每日1剂，分2次早晚温服。

复诊：患者服药1剂胃痛即好转，但第2天开始出现频频腹泻，日行2-3次，大便杂有不化，气臭难闻。虽腹泻频频，但她越泻越舒适，胃痛全除，其余不适，也均好转，于是又自行抓药5剂服用，累计服用10剂。刻下腹泻已止，胃痛全除，但觉饥饿感较为明显，舌脉同前。

辨证分析：前服消食导滞，滞下、气行、痛止，本拟益气养血调其体虚治本，而自行又服消导，难免胃气亏损不复，嘱其停前药勿服，转以调养为主。

处方：生黄芪20g，炙甘草6g，桂枝6g，白芍10g，红枣10g，小茴香6g，乌贼骨12g，炒谷芽10g，7剂。

水煎服，每日1剂，分2次早晚温服。

临证心悟

中医治疗胃病历史悠久，从胃脘痛的病机来看，《素问·六元正纪大论篇》曰：“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下。”这里讲的是肝胃不和。《素问·举痛论篇》曰：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络引急，故痛。”这是讲寒邪入胃。《素问·痹论篇》曰：“饮食自倍，肠胃乃伤。”这里讲的是饮食所伤。《黄帝内经》虽是两千年之前的著作，但对胃痛论述颇为详细，病因多见：气郁、寒凝、食滞。

东汉张仲景在《金匮要略》中谈及胃痛，多以宿食为主，其制大小建中汤、附子粳米汤、芍药甘草汤、吴茱萸汤等皆为后世常用方。

患者来诊时除了胃痛不已，并无明显胃胀、嗳腐、泛酸的伤食表现，因何仍认作“食滞胃脘”之证呢？

本患者素体气虚，多年来又因工作触冒风寒，劳倦日久自然伤及脾胃元气；情绪多郁，木土必然不和。3个月前因饮食不节，食滞胃脘，气机郁滞，不通则痛，由于寒、湿、气混杂停滞于内，故此虽服用胃动力药和疏肝之中成药而仍无效。后又加服健脾养胃之汤方，更犯“虚虚实实”之戒。患者元气素来不足，正不抗邪故虽受邪日久而未见胀痛、嗳腐、吞酸。此时患者的身体反应可谓敌人过于强大而有心杀敌，无力回天矣！但也有端倪，如：虽欲饮食而不能多进，大便干结不畅均属于“气滞食滞”之征。

“饮食停滞，肝胃不和”的病机出来了，治疗上自然“通则不痛”以通为主。患者胃痛、便秘似乎应该用攻下法，比如“大柴胡汤”，但由于患者素体虚弱，寒湿较重，孱弱之体不耐攻下，但如因体虚不驱邪而贸然补之更是南辕北辙。权衡再三，用轻可去实之法，处以《丹溪心法》之保和丸加减。

方用山楂消油腻肉积；神曲消酒食陈腐之积；莱菔子消面食痰浊之积；陈皮、半夏、茯苓理气和胃，燥湿化痰；更加芍甘香金汤，诸药合用具有消食导滞，行气活血止痛之功效。

患者服药后腹泻乃是陈腐荡涤的表现，虽不攻下而自下，这是中医“因势利导”法的体现。随着腹泻而邪气渐去，故此腹泻自止。

“推陈出新”之后本应补益，而患者自行多服消导，遂致胃府空虚，饥饿感强，此乃气虚的表现，所以停服原方用黄芪建中汤加减以健脾养胃，治其本虚。

顾志君

医务工作者

主治中医师

以学习为步伐，以治病为己任

以科教为宣传，以实践为标准

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