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编者按：2020年4月23号星期四晚于腾讯会议分享的公益内容——“延长哀伤障碍知识分享”与认识哀伤的“几个维度”编辑此文。并按照讲述的顺序依次罗列本讲中核心的系列知识点，以供后续参考与交流，但因分享内容过多，故本讲分为上、下两部分更新，本文主要侧重于描述内容1。两期总的知识框架的顺序如下：

1.对延长哀伤障碍的定义与争议；

2.根据DSM-5的延长哀伤障碍诊断与鉴别；

3.延长哀伤障碍病理成因的一般预测因素。

1. 对延长哀伤障碍的定义与争议

哀伤的早期历史

哀伤理论早期可追溯至弗洛伊德的研究：

自恋理论，乃是整个精神分析理论重新架构的滥觞。1915 年，弗洛伊德宣称他正在构思一本他称之为《后设心理学引论》(lntroductionto Metapsychology) 的著作，预计由十二篇文章构成。不过后来正式发表的只有五篇。弗洛伊德感觉到有必要去重新建立一个足够完整的观念架构，来容纳精神分析各方面已知的事实。依照他的定义，所谓后设心理学就是，可以从拓扑学的、动力学的及经济学的观点来描述心理的真实事件(psychological facts) 。

所谓拓扑学(引自费赫纳众所熟知的观念，也被众所周知的弗洛伊德的心理地形学模式) ，指的是意识、无意识与前意识( preconscious )的区分。所谓动力学指的是诸精神力量( psychic forces) 彼此冲突。所谓经济学指的则是通过享乐－不悦的原则( pleasure-unpleasure principle) 对诸心灵力量(mentalforces)进行调节——而《哀伤与抑郁》为发表的五篇文章之四，原书部分摘录如下：

“若我们将梦视为自恋性障碍的正常现象，则我们必须将哀伤的正常情感表现与抑郁区别开来。首先声明，不要对我们的结论作过高的期待和评价。我们知道即使在以描述性为特点的精神病学里，对如何定义抑郁症的也有着多种不同观点，在很多方面还存在着分歧和不一致。我们的这里的材料限定在较无争议的某类个案中。因此我们要讨论的可能不一定是整个抑郁症，而只是其中的一部分。

抑郁和哀伤的共性在于均有生活事件为前提。哀伤通常为对某个亲密的人的丧失所产生的反应，或因离开自己亲爱的祖国、失去自由和理想等所产生的反应。在类似的情形下我们可以观察到一些人应该为哀伤反应的时候却表现出病态的抑郁。

值得提出来的是，哀伤并非病态，也不需要治疗，虽然有时它可以导致人们变得脱离原来的生活轨道。我们相信，在经过一段时间之后它会自然痊愈，其障碍为广泛的以针对自己为主的表现”。

这段话引出了哀伤作为一种治疗程序的假设，弗洛伊德之所以会提到哀伤和自恋的关系，是因为哀伤在一般情况下是面对“丧失”为主题的心理事件（Psychological Events）的。但有趣的是，弗洛伊德时代所讨论的这里的丧失不仅是经历依恋分离的丧失，而是一种面对生活事件中任何可被哀伤的丧失，它不具备针对性色彩，我们现在更多倾向于将这里的哀伤定义为一种针对过去式的事件与客体丧失作出的反应。它更多是作为从过往中获得成长的一个干预的必要的精神分析性程序（可参见Nacny McWilliams的相关书籍）。

那它又是如何与自恋挂上钩的呢？——举例来说，如果个体因遭遇重大生活事件，并带来一定心理创伤（Psychological trauma），那么其必然会调动（尽管他自己无法知觉到）自身的防御机制来应对这个“重大生活事件”。

但是因该事件（个人意义）的创伤性太强，导致了个体对此部分的功能也产生了失调（笔者想起：“我们都不知道创伤会将我们推至何处”），甚至被压抑进入谷底。这导致了个体自我结构的不完整性，弗洛伊德相信，通过“哀伤”的过程，即，尝试从这件过去的事件中找到一些“新的发现”，其失调的那部分功能就可逐步恢复甚至趋于完整，解决在经典精神分析视域下的自恋/自爱问题。

（当然了，实际上弗洛伊德并未解决这一问题，这一问题后来出现在科胡特著名的z先生个案中，后世对此应是有争议的——即，到底是科胡特那个时候的人类自恋不同了？还是科胡特确如其实地填补了弗洛伊德精神分析的自恋空缺？毕竟科胡特在抛弃了弗洛伊德的框架后告诉我们，自我中心缺陷是必然的，自我的完整并未等于自恋的完整）。

也正因上述概念的宏观-微观之差异，或者说弗洛伊德当时提及哀伤并未分化之理论，同弗洛伊德对哀伤程序必然出现的认识，弗洛伊德才在理论上与米歇尔-福柯有一次“相遇”，二人都反对将哀伤标签化（当然福柯是反对一切认知标签化，反对病理化），这是一个对定义的“争议”，我们会在后续讨论它。

延长哀伤障碍的当代定义标准

遗憾的是，对延长哀伤障碍的研究目前尚无一致标准。笔者经过整理，将当代有关哀伤的概念定义列出如下：

哀伤是指个人在失去所爱或所依恋的对象( 主要指亲人) 时所面临的境况，包括悲伤( grief) 与哀悼 ( mourning) 两种反应。若出现持续( ＞ 6 个月) 、剧烈/无法平复的哀伤反应时即为 PGD，又称复杂性哀伤 ( complicated grief disorder， CGD) 、病理性哀伤( pathologic grief，PG ) 、创伤性哀伤 ( traumatic grief， TG) 。

在提出“延长哀伤障碍”这一术语前, 研究者们曾使用过其他术语来描述这类异常的哀伤反应, 如病理性哀伤(pathologic grief; 如 Horowitz, Bonanno, & Holen, 1993)、创伤性哀伤(traumatic grief, TG; 如 Prigerson et al., 1999)和复杂性哀伤 (complicated grief, CG; 如 Horowitz et al., 1997; Prigerson et al., 1995)等。

延长哀伤障碍(prolonged grief disorder, PGD) 是一种由亲近的人去世引发的病理性哀伤反应。将于 2015 年发布的《国际疾病分类(第 11 版)》 (International Classification of Diseases, ICD-11; World Health Organization, 2013)目前的草案将其定义为, 在关系亲近的人去世 6 个月后,  个体对 死者的想念持续弥漫到生活各个方面、有关死者 的一切总是萦绕心头, 而这些反应已经严重损害 了个体的社会功能; 此外, 个体还表现出难以接受死亡、愤怒、内疚等特点, 且哀伤反应与其所 处的社会或文化环境不符(Maercker et al., 2013)。

延长哀伤障碍这一术语提出后, 研究者们对 病理性哀伤的探索并没有结束。在 2013 年 5 月 18 日正式公开出版的美国《精神疾病与诊断手册(第 5 版)》(DSM-5; American Psychiatric Association, 2013)的附录中, 新增了两个与病理性哀伤相关的 诊断：持续性复杂哀伤相关障碍(Persistent Complex Bereavement-Related Disorder, PCBRD) 和与哀伤相关的适应障碍(Adjustment Disorder Related to Bereavement)。

个体经历丧亲后，会产生哀伤反应。对于大部 分人来说，这种哀伤反应属于正常范围，并在半年内 逐渐恢复。然而，仍有一部分人在经历丧亲后所 产生的哀伤是持久而反复的，在相当长的时间内无 法恢复，严重影响了正常的工作、生活。这种哀伤 呈现出一定的病理性特征。在最新出版的DSM-5 中，这种带有病理性质的哀伤综合征称之为持续性复杂型哀伤障碍（PersistentComplexBereavement Disorder，PCBRD）。

对于ICD-11和DSM-5的诊断标准不一导致了诊断结果的不同，甚至涉及到了“废纸篓诊断（NOS诊断）”。上图为一项相关研究，在这篇论文中，研究者详细地讨论了关于PGD、PCBRD与NOS诊断的内容。篇名：37,650 ways to have “persistent complex bereavement disorder” yet only 48 ways to have “prolonged grief disorder”。

结果发现，早期对于PCBRD与ICD-11关于PGD（草案）的诊断标准来说，前者更容易出现废纸篓诊断（诊断标准范围太大，难以确切诊断）。对诊断标准进行的批评，也间接启示我们，对哀伤的研究还只是刚刚开始，还需要进一步做大量工作来明确哀伤的统一认识。

对延长哀伤障碍定义的几个争议问题

除上述诊断手册差异之外，对哀伤的认识还体现在“几个争议”上，它们包括：

争议1：PGD是否可以作为一个独立诊断的病理单元？

争议2：关于临床处置PGD时需要注意的选择：“放手”还是“重新安置”？

争议3：关于宏观角度的认识——丧葬仪式对哀伤的作用以及哀伤个体意义与干预的必要性说明？

对争议1做出的理解，要追溯回弗洛伊德与福柯的共同认识，即关于标签化的认识，从心理治疗来说，主要聚焦于对弗洛伊德思想在哀伤概念领域中的扬弃看法。换句话说，哀伤到底是因何而变得病理？一方面，如果按照弗洛伊德上述所言，自然地哀伤过程被打断，这部分的探讨，实际上呈现出是一种内部的，遵循弗洛伊德思想的病理观认识；另一方面，这部分的哀伤，实际上被共病侵扰，打断了原本进行中（内源性的）哀伤过程，继而形成了延长哀伤障碍。

而现今的延长哀伤障碍具备足够目的性的色彩，这一色彩主要聚焦于逝者的依恋与逝者问题上。扬（扬这里主要是指扬弃）主要是指对弗洛伊德思想内容的深化与升华，将之应用于现在此时此刻的人类认识上；但是这种认识因为遵循了弗洛伊德的框架，所以在治疗上需要反污名化，所以，简单说来，如何面对争议1的问题，实则是对弗洛伊德思想的扬弃——承认哀伤的存在，但不承认哀伤本身是一种病理过程。

第二种观点跳开了弗洛伊德的思想，它认为，哀伤是一种疾病，但是无法建立诊断标准。因为它是一种“共病的组合”，我们已经看到大量关于哀伤的认识，它那么地像是创伤后应激障碍（PTSD），也同时具有抑郁的影子。

现今的研究综合了两种观点，已不再支持单纯的共病认识，证实了延长哀伤障碍这一病理单元单独存在的意义，也保留了延长哀伤障碍谱系的病理认识（将福柯与弗洛伊德对哀伤治疗不视为病理性的，做出了承认，也就是在治疗中，治疗师不应当将之单单地认识成为一种疾病）——举例来说，抑郁障碍与延长哀伤障碍的主要区别，二者都可以导致病理现象，但不同的是，抑郁障碍是全方位的心理动力衰退，但哀伤治疗却着重凸显依恋的丧失方面。认识到病理性哀伤和一般哀伤的区别。治疗上的方式也是将病理性的、复杂性的哀伤转变为正常哀伤过程，但是这样的现象促发了对争议2的思考。

如果承认了延长哀伤障碍作为一种疾病存在的合法性身份，在治疗上，就会受到心理学不同治疗流派的“干扰”。典型的就是要如何利用来访者心中与逝者的“持续性联结”来进行工作的问题，也就是跨理论模型上的认识。

简单来说，不同的时代认识，不同的治疗模型与思想的认识等，都对此造成了影响，就前者来说，存在主义心理治疗/存在分析就是二战后典型的时代产物，存在主义对二战时失去亲人的帮助，以及海德格尔“乡愁”的著名论点，都迎合了对“重新安置”的认识。

对后者来说，则体现在不同治疗技术的典型性差异角度，不用过多赘述，心理动力学对病理的潜意识探寻、认知行为疗法对病理的“认知层面决定”的侧重，都体现出了不同治疗模型的不同观点，以及后现代临床思维中对“人”主体的认识影响（主体间性与叙事）。当然，它们均产生了适应于哀伤障碍的“理论变体”，这在第二期的公益分享中会详细说明。所以，总结到的是，对这个问题的研究，要依托于个案的内容、治疗师的学术框架与认识，以及我们这个时代的人类样貌。

现在我们看到争议3：首先，对哀伤这一群体来说，延长哀伤障碍患者群体子类是多元的，包括丧子、丧失同伴等。而且，对哀伤的认识也要从宏观角度出发。这很重要，因为哀伤本身是存在借助丧葬仪式获得缓解的效用的，就好像雅克-拉康对电影心理治疗的认识一样，能够达到集体心灵上净化（《见电影本体心理学一书》，安东尼奥-梅内盖蒂著，中信出版社，2016）。

对丧葬仪式的效用的认识很重要，现今已有诸多研究对丧葬仪式进行梳理（如下图）。并且，在来访者准备好时，尝试询问其在丧葬仪式上的表现可能尤为重要。另外，对哀伤范畴下特殊群体的考量，比如医疗群体的哀伤报道，通常涉及到一种“替代性策略的考量”。这种现象似乎很常见，因为丧亲的患者并不总能第一时间回到家乡祭祀，所以对一些替代性哭丧的现象逐步应运而生（比如花钱找人替哭等），它们都可在证明与PGD中的部分因子（譬如内疚感）来作为一些“可能的”有效临床因素来对PGD的发病率进行预测。

2

延长哀伤障碍的流行病学统计样例

在本期分享的最后，我们将聚焦于延长哀伤障碍的流行病学统计问题。在PPT的展示中（如下图），笔者汇报了几个具有代表性的研究。也提出了关于CG与PGD的关系，二者的亲属关系类似于心境恶劣与抑郁障碍的相关关系，前者是状态，而后者则被归属为疾病范畴。

2011年，Anette Kersting 发表了一篇流行病学调查，他们通过面对面接触，在一项样本为2520的人口调查中检验了CG的流行率、社会人口统计学特征和悲伤相关因素。参与者的年龄范围从14岁到95岁都有。结果表明，CG在人群中非常普遍，并且有较高的风险因素。之后，我国学者王建平及其团队又进行了相应调查研究（jianping Wang，2014），进一步支持了CG与PGD的患病人数的普遍特性。

总体而言，我国关于PGD的研究方兴未艾，需要我们科研人员与临床一线的工作人员齐心协力，共同进步来谋求崭新的发展。

感谢观看，以上。