关于近视手术,只需要看这一篇就可以了

不废话了,正文开始,伸手党可以直接拉到底看结论。

一、屈光系统

眼球主要有两大系统:屈光系统感光系统。屈光系统包括角膜、晶状体、玻璃体。感光系统是视网膜,视网膜是眼球最重要的组织。

近视主要是屈光系统,这里就只介绍下屈光系统。屈光系统中最主要的屈光成分是角膜(屈光率约为43D)和晶状体(屈光率约为19D)。就讲几个重要的。

1.角膜

角膜厚度随部位、年龄、病理状态等改变而有所不同。正常情况下,中央部最薄,约0.5到0.57mm,周边部最厚,平均约1mm。角膜厚度随年龄增加有变薄的趋势。

2.晶状体

晶状体是一个透明的双凸透镜,一生都处于不断增长之中,随年龄增长,晶状体重量逐渐增加。出生时晶状体重量为65mg,1岁时125mg,10岁时150mg,之后以每年1.4mg速度递增,90岁时可达260mg。晶状体核也越来越大,弹性逐渐下降,透明性也有所降低。

3.房水

房水为无色透明的液体,属于组织液的一种,这种充满于角膜和虹膜之间的液体,是由睫状体产生然后通过瞳孔进入前房,再由前房角的小梁网排出眼球。房水提供虹膜、角膜和晶状体营养,并且维持眼内压。

二、近视

说完屈光系统就来说一下近视。

在无任何屈光不正情况下,平行光线(默认为5米外的光源)通过眼的屈光介质后,聚集成一个焦点并落在视网膜黄斑中心凹。

为了使近距离目标也能聚焦在黄斑中心凹,需增加晶状体的曲率(弯曲度),从而增强眼的屈光力,这种为了看清近物而改变眼的屈光率的功能称为调节。

在调节放松状态下,平行光线经眼球屈光系统后聚焦在视网膜前,称为近视。近视的发生受遗传和环境等多因素综合影响。通过流行病学研究和动物实验,遗传和环境约各起一半作用,遗传的作用略大于环境。目前确切的发病机制仍在探索中。(傻眼了吧,医学一直在发展,还是这么多病治不好,甚至连一些看似基础的东西原理都不知道。)

近视根据屈光成分分为屈光性近视,即眼轴长度正常,由于眼各屈光成分异常如角膜或晶状体曲率过大等造成的近视;轴性近视,即由于眼轴延长,眼轴长度超出正常范围,角膜和晶状体曲率在正常范围。后者多见于病理性近视(20岁后眼球仍在发展伴病理变化)和大部分的单纯性近视眼。

根据近视度数分为轻度近视(<300度)中度近视(300度到600度)高度近视(>600度)

值得注意的是近视眼会引起许多眼的并发症,由于后面将要介绍的近视手术都没有从根本上解决近视的眼轴眼底等问题,而且这些并发症多数是致盲的,近视度数越高,引起并发症的可能性越大。因此无论是否手术都应当注意用眼卫生,保护眼睛,对并发症引起重视:

1.视网膜脱离:是近视最常见的并发症之一。由于近视眼眼轴伸长以及眼内营养障碍,视网膜周边常发生囊样变性、格子样变等,变性区视网膜非常薄,极易发生穿孔,有的已经穿孔形成干性裂孔,加上玻璃体液化、活动度增加,牵拉视网膜发生脱离。

2.白内障:近视眼眼内营养代谢不正常,使晶状体营养障碍和代谢失常而逐渐发生混浊,视力逐渐减退产生并发症白内障。这种白内障发展缓慢,以核性混浊和后囊膜混浊为主。

3.黄褐斑出血和黄斑变性:近视眼眼底部血液供应差,视网膜缺血,视网膜下会新生血管来濡养,新生血管壁极薄,极易破裂出血,多次出血则局部形成瘢痕,致黄斑变性,从而导致永久性损害视力。

4.玻璃体液化变性:玻璃体是无色透明胶冻状。当近视眼眼球增大,玻璃体却不会再增加,所以玻璃体不能填充眼内空间,出现液化,活动度增加,混浊,引起眼前黑影飘动。

5.青光眼:近视眼房角处小梁结构不正常,所以眼内的房水流出阻力较大,容易引起眼前升高。据统计高度近视眼者30%有青光眼,这种青光眼会造成视力渐渐丧失。

6.斜视、弱势:近视眼可引起外斜或外隐斜,如双眼近视度数相差大于300度者,易引起度数深的眼外斜和弱视。

三、近视手术

终于进入了重点环节。虽然近视发生和发展机制依然有待继续和深入的研究,其矫正、矫治方式和方法的发展却非常迅猛。

由于角膜的屈光力有巨大的改变潜力,目前众多屈光手术都在角膜上施行。放上角膜的结构图:

上皮细胞层:是角膜抵御外来侵犯的第一道重要防线。厚约50μm,占角膜厚度的1/10,是一种非角化鳞状上皮,由4~6层细胞组成。角膜上皮细胞层生长迅速,结合牢固,对绝大多数的细菌和毒素有很大的抵抗力,破坏后可以再生,24小时即可修复,且不留瘢痕。由于该层神经丰富,感觉灵敏,轻微损伤,即有明显异物感。由于角膜暴露在外,角膜上皮很容易遭受损伤,给致病微生物以可乘之机,故角膜的感染很常见。

前弹力层:又称Bowman膜,位于角膜上皮细胞层的下面,基质层的上面,厚约10~16um,由胶原纤维构成的无细胞的薄膜,实际并无弹性。作为上皮细胞附着的基础,它受损伤后不能再生,代之以纤维组织。对创伤、机械和感染具有一定的抵抗力。

基质层:约占角膜厚度的9/10,透明、无血管,为排列整齐的相同屈光指数的角膜小体、胶原纤维和粘合物质组成200~250层平行排列的纤维小板,各纤维板层又成十字交叉排列,这就有利于光线通过和屈折。由于没有血管直接供应而代谢缓慢,病理代谢产物不易除去,炎症过程常迁延难愈。角膜基质层的透明性决定于角膜小体的完整均匀与否,任何外伤或炎症破坏了角膜小体,即使愈合后,也终将遗留程度不等的混浊,即角膜翳,影响其弯曲度和透明度,从而使视力受损。

后弹力层:又称Descemet膜。位于基质层和内皮细胞层之间,为内皮细胞的分泌产物。是一层有弹性、无结构、极有抵抗力的透明薄膜,比较坚韧,对机械张力和微生物有较强的抵抗力,可以再生。

内皮细胞层:是由单层六角形扁平细胞镶嵌而成,从生下直至死亡,细胞不能再生,衰老与死亡的细胞留下的位置,靠其他内皮细胞的扩大移行来铺垫。受损后亦由邻近内皮细胞增大、扩展和移行滑动来覆盖。内皮细胞层不断地将基质层中的水分子排入前房,使基质处在脱水状态而保持透明,因此它的功能是否正常,关系到整个角膜能否透明,也是如何保存角膜移植供体材料的重要研究方向。

现在就说说角膜屈光手术。曾经很早运用的有革命性意义的准分子激光屈光性角膜切削术(PRK)已经逐渐被其他手术取代,就不介绍了,说说用的多的。

1.准分子激光原位角膜磨镶术(LASIK,简称IK)

目前在我国的准分子激光治疗领域,最常用的手术方法就是LASIK,其流程如图:

矫正度数越高,对角膜基质的切削越多。由于是激光切削,对角膜基质的切削已经可以确保准确,手术的关键是在于制作角膜瓣环节

现在众多的手术,前弹力层下激光角膜磨镶术(SBK),超薄lasik,飞秒激光Lasik,,虹膜识别旋转定位+波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术(TK手术),飞秒激光+虹膜识别旋转定位+波前像差引导的准分子激光原位角膜磨镶术(ilasik),这些若干高大上名字的手术原理都是上图,区别就在于制作角膜瓣的方法不同。一些并发症的产生也源于制作角膜瓣的过程。

传统的Lasik手术是角膜刀制瓣,有着众多的问题,边缘粗糙,厚度在120微米左右,厚度预测不准确等等。制瓣技术一直在更新,SBK手术即将取代普通LASIK手术,而超薄lasik的角膜瓣厚度在100微米左右。

飞秒激光的运用使得角膜瓣制作摆脱了角膜刀,飞秒激光制瓣,厚度的预测更加精确,也更薄(角膜瓣80微米),切削面更加光滑,有效避免角膜刀引起的医源性像差产生,后遗症更少。由于有点多多,也使得飞秒lasik手术推广运用开。

TK手术是LASIK技术的最新进展,是根据患者眼球的各项屈光数而“量身定做”设计出来的最佳方案。准分子激光对角膜进行切削时是根据平均近视度数切削,人眼的近视度数分布是不均匀的,TK手术运用波前像差、虹膜定位引导,使得切削个性化,术后视觉质量接近完美,术后视力达到甚至超过术前最佳戴镜矫正视力。

iLasik手术则是在运用波前像差、虹膜定位引导技术个性化治疗基础上运用了飞秒激光制作角膜瓣。

2.准分子激光上皮下角膜磨镶术(LASEK,简称EK)

Lasek手术流程如图:

看完图有同学就问了,这和IK手术有毛区别,不还是开瓣方式不一样么。其实还是有很大不同的(名字都不一样嘛)。EK手术一般是把角膜上皮去除,做一个角膜上皮瓣,然后进行准分子激光切削IK手术是用角膜板层刀或者飞秒激光制作一个角膜瓣,然后再角膜基质层做准分子激光切削,之后再把角膜瓣复位。就是说EK是在表面手术,IK是在基质层手术

两种手术各有优缺点。IK手术的主要优点是恢复很快,术后第二天就可以正常用眼,缺点是存在角膜瓣,以后受到外伤,可能会出现角膜瓣错位等问题。Ek手术的优点是更加安全,不用担心外伤导致角膜瓣移位的可能性,上皮瓣厚度为60-80微米,为高度数,角膜相对较薄的患者解决了厚度问题,也更适合本身的职业特点受到眼睛外伤的可能性比较大的人。但缺点是破坏了角膜前弹力层,从而导致术后患者反应较重,恢复比较慢,要一周左右,而且高度近视做表面切削之后,可能会在角膜愈合过程中出现角膜的雾状混浊。

为了减少EK手术后疼痛、恢复较慢等问题,一种新的表面切削手术方式也应用而生,阿玛仕准分子激光手术(TransPRK),该手术方式不需要酒精浸泡角膜上皮,直接用准分子激光去除角膜上皮和相应的基质层,手术后刺激症状更轻,术后恢复更快。

3.角膜上皮切割准分子激光原位角膜磨镶术(EPI- LASIK)

这一项由于综合了ik和ek手术的优点,因此在分类时我不知道放在ik里还是ek里好,就单独列出来吧。

EPI-LASIK是在LASEK的基础上发展起来的,区别在于采用特制的角膜上皮刀,制作的角膜上皮瓣厚度仅为60~80微米,完全由机械控制,更加节省角膜厚度,能提供更高的安全保障和更大的矫治范围。避免了EK手术中使用酒精所产生的不良影响,术后的视觉质量和舒适度也大幅提高了。术后痛感较IK类手术要稍强,但优于EK类手术。因此EK手术也逐渐被EPI-LASIK取代

以上说的都是激光类的手术,这样的手术由于采取的技术不同,两眼手术收费在5000到13000不等。IK类手术可以今天做手术明天就上班,而EK手术和EPI-LASIK恢复时间要长一些,一周左右才能正常用眼。

4.角膜基质环植入术(ICRI)

ICRI主要用于治疗圆锥角膜,但也可以用于矫正轻中度近视。它是在角膜周边部做两个放射状2/3深度的切口,将两片生物相容性很好的pmma材料的环状片段(弧长150度,植入角膜的主质层内,位于距中心6.8至8.1毫米的部位,生物相容性很好,可永久放置)插入角膜基质内,使角膜中央变平而达到矫正近视的目的。它与上述的激光手术不同,不需要切削角膜中央光学区组织。手术后患者不会出现任何异物感,而且具有可预测性、安全性、稳定性及可逆性和可调换性的优点。如果术后对手术结果不满意,可以更换植入环段或取出。取出角膜环后,角膜的曲率可恢复术前原来状况。

缺点是适用范围小,矫正近视度数在400度左右散光在100度内,术后视力波动,有发生散光、夜间眩光、环周浑浊等并发症的可能。

该手术费用与IK手术差不多,术后第一天视力有明显提高,2到3天恢复到预期水平。

5.可植入式隐形眼镜(ICL)

ICL是当前安全、高端的近视矫正方案,在将来有望推广。手术的原理非常容易理解,就是相当于在眼睛里面放入了一个隐形眼镜。现在也有几种不同品牌的人工晶体,但相对来说,各方面综合评价最好的是ICL晶体。ICL晶体是一种很薄的镜片,很软,只需要通过非常小的切口就可以放入眼内。

ICL属于后房型人工晶体,也就是说,ICL是放置于后房的,就是在虹膜和人本身的晶状体之间。具体位置可以参考文章开始的眼球结构图。

ICL可以矫正200度到2000度的近视,500度内的散光,其与激光手术的对比如图:

ICL植入手术尽管有着安全性高、手术便捷、不流血、无痛苦等诸多优点,但毕竟是眼内手术,风险相对提高,对医院、设备、手术实力等都有着高要求,收费也很贵,大概每只眼睛10000到15000元,双眼手术的总花费在25000到30000元左右。

近视度数比较低的,比如600度以内的近视,而且角膜厚度充足,通过角膜屈光手术也可以达到理想的视觉质量。中国的医生大部分会倾向于选择激光角膜屈光手术。一方面这类手术的花费会明显低于ICL植入手术,另一方面,角膜手术不需要特殊的术前准备,甚至可以前一天做完检查,第二天就可以手术了,而ICL术前需要较长时间的等待,术后复查的要求也比角磨激光手术更高。

每种手术都有着适应症,除了达到最基础的手术要求(眼部无活动性疾病,年龄18岁以上,近视度数两年稳定等等),具体选择哪种手术,还要通过术前检查,包括视力、屈光、眼底(扩瞳)、眼压、了解病员病史、电脑验光、角膜地形图、角膜感觉、角膜厚度等等项目,看具体适合哪几种手术才能在其中选择。

四、后遗症以及长期效果

这个是大家最关心的问题了。上文介绍的最后两种非激光手术由于有可逆性,因此长期效果也较为放心。争议最多的是激光手术。技术的进步使得各种手术造成的并发症都已经减到最小机率,对于术后早期可能出现的疼痛也是因人而异,感染、干眼等也有相应的药物应对。

但是IK, EK, Epi-lasik等等从原理上来说,均有一个问题,上述的切削均是在角膜基质层进行,而角膜的基质层是由纤维构成的,被切断的纤维的断端会有非常细微的起伏,继而产生一些散射。这些散射会降低成像的对比度。

暗环境下,手术的影响就更为明显。角膜切削的深度是和切削的面积相关的。考虑极端情况——比如把角膜表面切平,那么切的直径越大,切掉的厚度越多。而一般来说,切削的部分只是角膜中央的一小部分。也就是说,中央是较为平坦的,而周围还是原来的样子。那么在衔接过渡的位置,角膜实际上是有个突变的。如果在暗环境下,瞳孔会放大,一旦直径大于切削区域,那么相当于眼前有两个透镜,中央一个,周边是另一个。光线照射到突变的棱上,又会散射,表现为眩光,也会降低对比敏感度。

结果就是,术后患者观察明暗分明的视力表时可能视力非常好,但是在一些昏暗的环境下,视力会有所下降,也就是对比敏感度的下降

这个对一般人没有什么问题,因为近视造成的对比敏感度下降更明显,矫正了以后会比原来好很多。但是对眼科医生或者其他需要在暗环境下工作的人,会有一定的影响。

另外,IK有个问题,就是基质层被切断以后,是不修复的,手术以后稳固上皮瓣的是没有切断的蒂,和周边上皮愈合以后修复的前弹力层。也就是周边一圈是连接紧密的,而中央内部其实是虚焊,在受到暴力打击以后,上皮瓣是可能再次被掀起来的。由于中央部分的“虚焊”,所以角膜上皮瓣里面虽然有一部分基质层,但却不能起到稳固整个角膜的作用,于是只有剩下的半层有作用,如果剩下的太薄了,不能对抗眼内压力,就是所谓的圆锥角膜了。

不过实验证明,IK术后剩余角膜厚度是影响角膜强度的主要因素。剩余角膜基质越厚,发生圆锥角膜的风险也越小。在一项以猫眼为对象的动物实验中,研究者将猫眼分为4组分别进行LASIK和PRK。术后对角膜后表面的前突量进行测量,证实与角膜皮瓣相比,剩余角膜基质过薄是术后角膜后表面前突形成圆锥角膜的主要原因。目前国际上以250微米为限,但低于此限是否一定会发生圆锥角膜,或高于此限就一定不会发生圆锥角膜,尚无实验数据证实。有学者对LASIK术后残留角膜基质床厚度的安全值及术后角膜后表面曲率的稳定时间进行研究,结果发现LASIK术后早期角膜后表面中央均有不同程度向前膨隆,角膜基质床越薄者前膨趋势越明显,角膜基质床越厚者1年内角膜后表面曲率稳定或回复越明显。所有病例角膜后表面曲率在术后2年与1年的比较中差异均无显著意义。可见,只要术前准备充分,术中保留足够的角膜基质,角膜后表面曲率会随时间趋向稳定甚至回复,并不会发生角膜越来越薄以致失明的问题

最重要的一点,术后尤其要避免外伤,眼睛本来就是脆弱敏感的部位,本来就hold不住强大的外力,手术后更要保护好。IK手术算是术后角膜比较结实的手术了。但是必须一直记得,角膜瓣和其下的基质层并不是一整块的。因此仍需尽量避免眼睛受到外伤,特别是切向力,有可能使角膜瓣再次被剥离,不过只要是瓣的“蒂”没有断掉,铺平再长好就是了。常见的眼外伤有许多,多数可以靠佩戴护目镜防御,只要你觉得可能伤及眼睛,都建议佩戴护目镜,比如钉钉子,做化学实验等等。

而对于做了手术老了以后怎么样,这里我直接复制《准分子激光角膜屈光手术——问与答》里的内容过来:

十年以后再做屈光手术如何?(兼论老花眼)

考虑一下买电脑的决策模型,新出的电脑会性能总会更强,价格也差不多。不过先买了电脑,用的时间也长啊。

不过与买电脑不同的是,手术这种事情,做了一次就差不多了,很少有人需要、愿意、能够做第二次。所以,大概是买一台电脑,但是不允许更换的模型。

对于我们设计低劣的眼球而言,还要在其中加入一个限定时间。这个时间是由发生老花眼的时间所决定的。下面展开:

老花眼,准确的说,应该叫老视。与近视、远视不同,老视是一个动态变量的降低。复习一下,近视/远视,是焦距不准确,平行光不能聚焦在视网膜上。老视,对应于照相机来说,是变焦能力降低到不能满足日常生活了。

通常我们看书等近处的东西是在一尺的位置上,大约33cm,那么视线从看远拉到看近大约需要100cm/33cm-100cm/infinity=+3D的调节力。至于为什么是一尺,量量你自己的前臂就知道了。

人眼的调节力是由晶状体提供的,这是个变焦镜头,至于为什么能够变焦,理论还不统一,主流观点是认为晶状体是由弹性的,调节焦点的时候,周边的肌肉通过悬韧带牵拉或者放松晶状体,可以改变晶状体表面的曲率达到调节的目的。随着年龄的增长,晶状体的弹性逐渐降低。孩子的调节力可以达到十几个D,而到了50岁左右,已经不足3D了,到60岁,几乎到0了。70-80岁,晶状体已经开始浑浊,可能要换掉了。

所以,其实不论是正视眼、近视、远视、散光的眼睛,都会发生老视的。

不过近视眼在老了以后占便宜一些。近视眼在放松的状态下看近处是清楚的,即使调节力降低到0,他看近处仍然是清楚的。正视眼郁闷点,放松的时候,看远处是清楚的,动用调节力以后才可以看清楚近处,如果调节力不足,近处就看不清楚,需要增加一个凸透镜。最郁闷的是远视眼,这一辈子远近都不清楚,老了以后看近处更是困难。

综上,目前,人类这一辈子总是至少需要一副眼镜的:

近视的人,年轻的时候戴近视镜,年老的时候不戴老花镜,看近处摘掉近视镜即可。

正视的人,年轻的时候远近都不需要眼镜,老了以后看近需要一副老花镜。

远视的人,年轻的时候可能需要远视镜,老了以后看远看近都需要眼镜。

回到屈光手术,如果你已经接近50岁了,近视眼。终于可以嘲笑那些原来不戴眼镜的正视眼了,他们也终于需要戴上老花镜了。你去做了屈光手术,术后效果很好,屈光不正得到了矫正,成为了正视眼,甩掉了近视镜~~然后……然后请买一副老花镜吧。

老视也给人们的生活带来诸多不便。所以医生们也一直在努力想解决这个问题。其中之一的方法,仍然是借助角膜屈光手术。比如根据年龄职业,两眼设计不同治疗方案。

角膜屈光手术的“远期问题”(兼论人工晶体计算)

其实从1983年Trokel开始的动物实验,到1988年第一例PRK手术至今,准分子激光角膜屈光手术已经开展了有23年了,对于一类手术来说,时间并不短了。早期的一些病人现在已经开始步入老年。老年人有一个无法躲避的眼病,是白内障,也就是晶状体的浑浊。白内障的手术治疗是要将浑浊的晶状体更换成透明的人工晶体(IOL)。

如前所述,人的眼睛相当于有两个镜头,一个是角膜,一个是晶状体,角膜屈光手术修改了第一个镜头,白内障手术要修改第二个镜头。在植入人工晶体之前,就像配眼镜一样,要事先预测出人工晶体的度数。这个度数由一组公式来取得,展开讲的话,又是一堂课。公式中最重要的几个参数,角膜曲率,眼轴长度,和晶状体的位置。

对于经过角膜屈光手术的病人,他们老了以后,做白内障手术时,会面临一个问题,人工晶体度数的计算会更为复杂一些,因为“角膜曲率”这个参数是被手术修改过了的。如果按照手术以后的角膜曲率计算,再应用传统的公式,会产生比较大的误差,刚开始的时候,还真让人挠头。我想这就是人们说的“远期”后果之一吧。

不过“追逐名利”的商人们和医生们,怎么能够放弃这些病人呢——可以卖人工晶体赚钱,可以发SCI,所以这一部分立刻成了显学。目前已有大量的文献报道如何计算屈光手术后人工晶体的度数。贸易之神保证了人类的医疗安全。

有的算法是找到病人原来手术前的记录,有的是通过周边的角膜曲率进行拟合,总之是尽可能复原原始的角膜曲率数据。所以在此提个醒,还请各位在做完屈光手术以后,好好保存自己手术前后的资料。说不定哪天就会用上了。

总之,任何手术都会有风险,但是目前来说,准分子激光手术是目前为止非常精确,安全和有效的手术,知情同意书上罗列的各种并发症是此手术问世以来,应该有20年了,全球发生的各种的并发症的累积,并不是说就会发生。而且,到目前为止,这个手术非常安全,并发症发生的机会非常少

五、结论

想做近视手术可以先到正规的近视手术成熟的大医院花500元左右做好眼睛的各项检查,得知自己眼睛的具体情况,再咨询医生手术相关问题,选择最合适的手术。在实施手术前,医生会对患者的身体情况进行全面评估,往往手术本身只需要十分钟,而术前检查则要花费数小时甚至数天。只有符合手术条件的眼睛才能在术中获益,同时将风险降至最低。

简单来说,如果眼睛合格。要想最好的效果最不差钱,选择ICL。要想恢复快,效果好,安全系数高,选择飞秒激光制瓣的飞秒Lasik,当然,要是想加钱个性化切削,就选iLasik。要想恢复快,价格便宜一些,选择板层刀SBK,尽管安全性以及角膜瓣的精确性要比飞秒制瓣差一些,但是性价比高。要想安全第一,风险最小,效果好,但是能够容忍稍长的恢复期以及能够忍受术后一天的不适症状的话,选择全激光TransPRK或者Epi-lasik,尤其适用于运动员,警察,军人,游泳爱好者等,还有那些喜欢戴美瞳的女生。

无论选择哪种手术,都没有解决近视造成的眼轴延长、眼底病变等问题,近视并发症仍有几率发生。因此术后要按要求定期到医院复查,平时更要注意用眼卫生,保护好眼睛,必要的时候选择佩戴护目镜和偏光镜。

By the way,除了手术费用和安全性的问题,在这个远看身材近看脸的时代,可能对很多人而言还有一个个性化的问题要考虑:戴眼镜好看还是不戴眼镜好看。

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