管理目标
（1）减轻当前症状:包括缓解症状、改善运动耐量和改善健康状况；
（2）降低未来风险:包括防止疾病进展、防止和治疗急性加重和减少病死率。
（一）教育与管理
通过教育与管理可以提高患者和有关人员对慢阻肺的认识及自身处理疾病的能力，更好地配合管理，加强预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生命质量。主要内容包括:
（1）教育与督促患者戒烟；
（2）使患者了解慢阻肺的病理生理与临床基础知识；
（3）掌握一般和某些特殊的管理方法；
（4）会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；
（5）了解赴医院就诊的时机；
（6）社区医生定期随访管理。
(二)控制职业性或环境污染
避免或防止吸入粉尘、烟雾及有害气体。
（三）药物治疗
药物治疗用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生命质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如没有出现明显的药物不良反应或病情恶化，则应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。
1.支气管舒张剂:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制慢阻肺症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状，长期规则应用可预防和减轻症状，增加运动耐力，但不能使所有患者的FEV1得到改善。与口服药物相比，吸入剂的不良反应小，因此多首选吸入治疗。主要的支气管舒张剂有受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类，根据药物作用及患者的治疗反应选用。定期使用短效支气管舒张剂价格较为低廉，但不如长效制剂使用方便。联合应用不同作用机制与作用时间的药物可以增强支气管舒张作用，减少不良反应。联合应用β2-受体激动剂、抗胆碱药物和（或）茶碱，可以进一步改善患者的肺功能健康状况。
β2受体激动剂：主要有沙丁胺醇和特布他林等，为短效定量雾化吸入剂，数分钟内起效，15～30min达到峰值，疗效持续4～5h，每次剂量100～200μg(每喷100μg)，24h内不超过8～12喷。主要用于缓解症状，按需使用。福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂，作用持续12h以上，较短效受体激动剂更有效且使用方便，吸入福莫特罗后1～3min起效，常用剂量为4.5～9μg，每日2次。茚达特罗(indacaterol)是一种新型长效β2受体激动剂，2012年7月已在我国批准上市，该药起效快，支气管舒张作用长达24h，每日1次吸入150或300μg可以明显改善肺功能和呼吸困难症状，提高生命质量，减少慢阻肺急性加重
抗胆碱药:主要品种有异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂，可阻断M胆碱受体，定量吸入时开始作用时间较沙丁胺醇等短效β2-受体激动剂慢，但其持续时间长，30～90min达最大效果，可维持6～8h，使用剂量为40～80μg(每喷20μg)，每日3～4次，该药不良反应小，长期吸入可改善慢阻肺患者的健康状况。噻托溴铵（tiotropium)是长效抗胆碱药，可以选择性作用于M3和M1受体，作用长达24h以上，吸入剂量为18μg，每日1次，长期使用可增加深吸气量，减低呼气末肺容积，进而改善呼吸困难，提高运动耐力和生命质量，也可减少急性加重频率。
茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛，在治疗慢阻肺中应用广泛。该药还有改善心搏出量、舒张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能及某些抗炎作用。但总的来看，在一般治疗剂量的血浓度下，茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每日口服1～2次可以达到稳定的血浆浓度，对治疗慢阻肺有一定效果。监测茶碱的血浓度对估计疗效和不良反应有一定意义，血液中茶碱浓度>5mg/L即有治疗作用；>15mg/L时不良反应明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药和利福平等可引起肝脏酶受损并缩短茶碱半衰期，老年人、持续发热、心力衰竭和干功能损害较重者，以及同日寸应用西咪替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星等）和口服避孕药等均可增加茶碱的血浓度。
2.激素:慢阻肺稳定期长期应用吸入激素治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入激素适用于FEV1占预计值％<50%(Ⅲ级和Ⅳ级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。吸入激素和β2-受体激动剂联合应用较分别单用的效果好，目前已有氟地卡松/沙美特罗、布地奈德/福莫特罗两种联合制剂。FEV1占预计值％<60%的患者规律吸入激素和长效受体激动剂联合制剂，能改善症状和肺功能，提高生命质量，减少急性加重频率。不推荐对慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。
__3.磷酸二酯酶-4(PDE-4)抑制剂：__PDE-4抑制剂的主要作用是通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。该类药物中罗氟司特（roflumilast)已在某些国家被批准使用，每日1次口服罗氟司特虽无直接舒张支气管的作用，但能够改善应用沙美特罗或噻托溴铵治疗患者的FEV1。对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、既往有急性加重病史的患者，罗氟司特可使需用激素治疗的中重度急性加重发生率下降约15%~20%。罗氟司特联合长效支气管舒张剂可改善肺功能，但对患者相关预后，尤其是在急性加重方面的作用还存在争议。目前尚未见关于罗氟司特和吸入激素的对照或联合治疗研究。不良反应:最常见的有恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍和头痛，发生在治疗早期，可能具有可逆性，并随着治疗时间的延长而消失。对照研究结果显示，在罗氟司特治疗期间出现不明原因的体重下降（平均2kg)，因此建议在治疗期间监测体重，低体重患者避免使用。对有抑郁症状的患者也应谨慎使用。罗氟司特与茶碱不应同时应用。
4.其他药物：
（1）祛痰药（黏液溶解剂）：慢阻肺患者的气道内产生大量黏液分泌物，可促使其继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药似有利于气道引流通畅，改善通气功能，但其效果并不确切，仅对少数有黏痰的患者有效。常用药物有盐酸氨溴索（ambroxol)、乙酰半胱氨酸等；
（2）抗氧化剂：慢阻肺患者的气道炎症导致氧化负荷加重，促使其病理生理变化。应用抗氧化剂（N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等）可降低疾病反复加重的频率；
（3）免疫调节剂:该类药物对降低慢阻肺急性加重的严重程度可能具有一定作用，但尚未得到确证，不推荐作为常规使用；
（4）疫苗:流行性感冒（流感）疫苗有灭活疫苗和减毒活疫苗，应根据每年预测的流感病毒种类制备，该疫苗可降低慢阻肺患者的严重程度和病死率，可每年接种1次(秋季）或2次（秋、冬季）。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，虽已用于慢阻肺患者，但尚缺乏有力的临床观察资料；
5.中医治疗:对慢阻肺患者也应根据辨证施治的中医治疗原则，某些中药具有祛痰、支气管舒张和免疫调节等作用，值得深入研究。
（四）氧疗
长期氧疗的目的是使患者在海平面水平静息状态下达到Pa02≥60mmHg和（或）使Sa02升至90%，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧气供应。慢阻肺稳定期患者进行长期家庭氧疗，可以提高有慢性呼吸衰竭患者的生存率，对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。长期家庭氧疗应在极重度慢阻肺患者中应用，具体指征：
1.Pa02≤55mmHg或Sa02≤88%，有或无高碳酸血症；
2.Pa02为5560mmHg或Sa02<89%，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容>0.55)。长期家庭氧疗一般是经鼻导管吸入氧气，流量1.02.0L/min，每日吸氧持续时间＞15h。
（五）通气支持
无创通气已广泛用于极重度慢阻肺稳定期患者。无创通气联合长期氧疗对某些患者，尤其是在日间有明显高碳酸血症的患者或许有一定益处。无创通气可以改善生存率但不能改善生命质量。慢阻肺合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的患者，应用持续正压通气在改善生存率和住院率方面有明确益处。
（六）康复治疗
康复治疗对进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的慢阻肺患者,可以改善其活动能力,提高生命质量,这是慢阻肺患者一项重要的治疗措施。康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗和教育等多方面措施。呼吸生理治疗包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除;使患者放松，进行缩唇呼吸及避免快速浅表呼吸，以帮助患者克服急性呼吸困难等措施。肌肉训练有全身性运动和呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。营养支持的要求应达到理想体重，同时避免摄入高碳水化合物和高热量饮食，以免产生过多二氧化碳。
（七）外科治疗
1.肺大疱切除术:该手术对有指征的患者可减轻呼吸困难程度和改善肺功能，因此，术前胸部CT检査、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对决定是否手术非常重要。
2.肺减容术:该手术通过切除部分肺组织，减少肺过度充气，改善呼吸肌做功，可以提高患者的运动能力和健康状况，但不能延长寿命，主要适用于上叶明显非均质肺气肿，康复训练后运动能力无改善的部分患者，但其费用较高，属于试验性、姑息性外科手术的一种，不建议广泛应用。
__ 3.支气管镜肺减容术:对于重度气流受限(FEV1占预计值％为15%~45%)、胸部CT示不均匀肺气肿及过度通气(肺总量>100%且残气容积占预计值％>150%)的慢阻肺患者，该手术可轻微改善肺功能、活动耐量和症状，但术后慢阻肺急性加重、肺炎和咯血情况相对较多,尚需要更多的数据来明确适应证。
4.肺移植术:该手术对适宜的慢阻肺晚期患者，可以改善肺功能和生命质量，但手术难度和费用较高，难以推广应用。
__ 总之，慢阻肺稳定期的处理原则根据病情的严重程度不同，选择的治疗方法也有所不同。慢阻肺分级治疗药物推荐方案见表6。
表6 慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案
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