声明：这是一篇翻译的文章，原文链接https://www.speareducation.com/spear-review/2015/07/orthodontic-vs-restorative-correction-of-mal-aligned-anterior-teeth作者是Frank Spear
相信每一个医生都听到患者说过一摸一样的话：“我不想正畸，你能不能不给我带矫治器就让我的牙齿变好看？”答案有时候是可以，有时候是不可以——那么你该如何决定呢？
在做决定之前，你需要问自己六个问题，并且在跟患者交流过程中，注意收集一些有帮助的信息。我很确定，对于某些患者的牙列不齐，只是通过修复的方法就能得到满意的结果，但是有些病例需要结合正畸治疗才会更好。
我也知道当患者说“我不想戴矫治器”，不是意味着他们不能做矫正，它的意思是他们不想做矫正。如果进行完这六个步骤后，他们说我不要做矫正，有一种可能是她们不想，但是，以我的经验，仍然有机会是她们愿意做矫正。
问题一：即使做了正畸，是不是仍然需要做修复？
正畸的一个最大的好处是它常常能避免行牙齿修复的必要，既节省了金钱，又保存了牙体组织。但是如果不论如何牙齿都要做修复，此时必须有一个强有力的原因才做正畸——单纯做牙齿修复不能解决，需要正畸消除一些负面影响的。
第一个患者的病例照片是这个问题的一个非常完美的例子。（图1）
由于颜色不好看、唇面腐蚀，还有失败的旧修复体，她觉得前牙很不好看。即使做了正畸排齐了牙齿，她仍然需要做牙齿修复。在这个病例中，正畸不能消除做牙齿修复的必要，并且除了前牙排列不齐外，也没有其他需要正畸纠正的问题。所以她最后直接做了牙齿修复治疗。（图2）
问题二：不做正畸的话咬合可以接受吗？
这个问题常被提出来，对特定的某个患者来说，医生要判断不做正畸的话，咬合能否恢复到正常发挥功能的状态，当然这不是说必须有理想的I类磨牙或I类尖牙关系。
第二个患者的照片是一个不错的例子。（图3）
她很年轻，20多岁，上颌右侧尖牙阻生，右侧切牙是锥形牙。此外，下颌右侧尖牙与上颌侧切牙反合。考虑到阻生的尖牙，她选择了第二种方案。
第一种方案是下颌右侧尖牙做根管治疗，做一个冠尽可能向舌侧改形来纠正反合，拔除阻生的尖牙，然后做一个从上颌右侧第一前磨牙到上颌右侧锥形侧切牙的3单位的固定桥。这个方案在功能上做了妥协，在患者后续七八十年的生命中都要使用这种不完美的功能。
考虑到这些之后，她最后做的是更微创的治疗，手术暴露阻生的尖牙，正畸移到相应的位置，纠正侧切牙的咬合，然后直接树脂修复恢复外形。（图4）
问题三：位置最高的龈乳头在美学效果上是否可以接受？
这个问题很精细，主要考虑牙龈美学尤其是龈乳头的位置。并且这个问题也很重要，因为向根方移动龈乳头很容易，向冠方移动龈乳头很难。
医生很容易通过手术方式向根方移动龈乳头。在前牙磨耗伴继发性萌出的病例中，牙齿和软组织会向冠方移动，经常需要做手术重新确定龈乳头的位置。
但是通过手术方法让龈乳头冠方移动却很难。牙齿排列不齐的话会导致邻面接触点的位置很低，如果是这个原因引起的龈乳头的位置过于偏根方，想通过手术方法向下移动龈乳头几乎是不可能的。此时如果龈乳头的位置不可接受，正畸几乎是唯一的方法。
如果龈乳头位置太高是由于邻面骨丧失时也是这样，需要正畸牵引出牙齿，当牙齿萌出的时候，可以让骨和软组织向冠方移动。
第三个患者的照片是这个问题的好例子。（图5）
她自己说希望有一个完美的笑容，可以做10颗贴面，但是不想做正畸。但是由于左侧切牙扭转，左中切牙和左侧切牙之间的龈乳头位置很靠上。（图6）
她说的很清楚她不想做正畸，但是我们详细地给她讲解不做正畸的话修复后左右两侧看起来会有明显的不对称，如果她做了正畸，她只需要修复一颗左侧中切牙，之后，她做了正畸治疗。因为这是牙齿位置导致的龈乳头不对称，而不是骨头引起的，所以在侧切牙的扭转被纠正后，龈乳头移动到了理想位置上。（图7）
问题四：最高的龈缘位置可接受吗？
这个问题与第三个问题类似，但是讨论的是龈缘位置。与上一个问题最大的不同是，当牙根暴露时，把唇侧牙龈边缘向冠方移动的结果是可预期的。换句话说，如果牙龈由于萎缩，导致龈缘位置太高，但是牙齿还在原来位置，那么软组织移植是一个不错的选择。
但是，如果由于牙齿萌出不足导致最高的牙龈边缘不能接受，此时牙体组织是完整的，那么行正畸牵引，把牙齿和牙龈向冠方移动常常是唯一可行的方法。
第四个患者的病例照片是这个问题的好例子。（图8）
这个患者表现为龈缘水平不规则，尖牙及左侧中切牙龈缘位置最高，但是他们的美学效果可接受，因此不需要向冠方移动。但是，右侧中切牙及左侧侧切牙的龈缘位置太靠近冠方，需要向上移动，不通过正畸也可以实现。
这里有个问题需要探讨一下，为什么她的牙龈边缘不规则——从切缘位置来看，所有牙齿萌出正常，并且她也没有牙齿磨耗，不会造成继发性萌出。
但是，当从咬合面看过去的时候，前牙在颊舌向位置有很大不同。这会导致颊侧牙龈厚度、龈沟深度以及龈缘位置的变化。右侧侧切牙及左侧中切牙位置偏颊侧，使得唇侧牙龈菲薄，导致颊侧龈沟深度在1mm左右，龈缘位置更靠上。
右侧中切牙及左侧侧切牙，位置明显偏舌侧，导致牙龈组织厚，龈沟深度深，龈缘位置偏切缘。右侧中切牙的龈沟深度探诊2.5mm，左侧侧切牙探诊深度4mm。
这个病例中，不做正畸治疗的挑战是，如何长期维持术后的龈缘位置，因为牙龈手术不会改变下面牙根的位置，改变的只是龈缘的位置。这位患者选择了不做正畸的方法。手术的第一步是给右侧中切牙和左侧切牙实施牙龈切除术，让龈缘位置变得理想。有一点需要补充一下，左侧中切牙牙槽嵴顶之上的软组织，经过探查，是3mm，没有做牙龈手术。（图9）
手术的下一步是探查右侧中切牙和左侧切牙的牙槽骨，与正常的左侧中切牙测量结果对比。即使右侧中切牙切除了1.5mm牙龈，左侧侧切牙切除了3mm，他们的探查深度都是3mm，这表示不需要去除牙槽骨（图10）。问题是牙根仍偏舌侧，软组织会重新依附上来。
这个病例如果做正畸的话，就可以矫正前牙的颊舌向错位，龈缘位置可以得到纠正，并且也很稳定。由于这个病例做的是牙龈切除术，牙齿仍然偏舌侧，修复体颊侧轮廓必须做的凸一些来避免牙龈重新附着。下图是十年之后的复诊照片，最后结果显示右侧中切牙的效果不错，但是左侧中切牙有很明显的炎症，而且龈缘发红。（图11）
问题五：不做正畸的话，能使牙齿外形及排列做到可接受吗？
这个问题在我参加讲习班或者研讨会时经常会被问到，一位学生拿着一副模型走过来问我：“你觉得这个病例不做正畸可以吗？”那些模型常常表现为非常拥挤，或者存在非常明显的间隙。一般而言，在拥挤的病例中，想要达到理想的效果，尤其是龈乳头位置或者龈缘位置，做正畸很有必要。但其实不管是拥挤还是存在间隙的病例，确定方案是否可行的理想方式是做诊断蜡型。
第五个患者的照片是一个完美的例子。（图12）
他有锥形侧切牙，上下颌前牙都有很大的间隙。他想让笑容变得好看，并且也接受正畸。他今年50多岁了，没有咬合及功能上的问题，龈乳头水平及龈缘水平可以接受。正畸可能做到的就是消除中切牙及尖牙做贴面的必要，因为侧切牙不管如何都需要做修复了。
我给正畸医生提了个不做正畸的建议，并且解释道能使最终结果可视化的唯一方法是送到技工室做诊断蜡型。蜡型显示不做正畸的话，那些间隙也可以关闭。（图13）
用修复的方式关闭间隙的病例中，需要让修复体邻面位于龈下。如果不这样做的话，会在龈乳头顶端形成接触区，本质上相当于形成一个修复材料的悬突。此外，龈乳头会保持很钝的形状，不够理想。我个人发现最简单的办法是用排龈线来实现龈下边缘，让预备体边缘位于龈下0.5-0.7mm。（图14）
这可以允许技工室制作更加顺滑的邻面轮廓，最终会形成更加好看的龈乳头形状。（图15）
问题六：不做正畸的话，可以在不损伤牙体组织的情况下完成修复体吗？
在那些需要做较多牙体预备来纠正牙齿排列不齐的病例中，这个问题常被提出来，例如左侧侧切牙颊侧倾斜，正如图16中显示的那样。（图16）
这个男人50多岁了，想要个更好看的笑容，需要矫正前牙排列不齐。左侧中切牙的位置从颊舌向看起来很理想，所以计划是把右侧中切牙向唇侧移动，左侧侧切牙向舌侧移动。问题是他不想做正畸。把左侧侧切牙先磨小再做冠排整齐，这颗牙不仅需要做根管治疗，而且只会留下很少的牙体组织支持修复体。
我提出建议留侧切牙在唇侧来避免根管治疗，但是他因为美观原因拒绝了。之前有一位医生为了给他排齐右侧侧切牙，采用了根管治疗然后做冠的方式，他不太满意。经过一番考虑之后，他最终选择了正畸。（图17）
由于正畸纠正了所有前牙颊舌向不齐的问题，可以用微创贴面来最终改善双侧牙齿的最终位置及外观，右侧侧切牙本来就做的牙冠，所以仍需要继续做冠。（图18）
对于唇侧龈缘来说，正畸医生很难在之前就准确预测正畸后的位置。这个病例中，由于牙根偏颊侧，原来做冠的右侧侧切牙龈缘水平太靠上了。正畸过程中曾加力让这颗牙再萌出，试图让龈缘位置向冠方移动，结果牙齿萌出了，但是颊侧龈缘位置没有移动。（图19）
牙齿萌出的结果是牙根暴露，但理想情况应该是龈缘随着牙齿萌出向冠方移动，最终达到理想的位置。这个病例中，由于患者的高位笑线也不会暴露龈缘，就让那个不理想的龈缘保留在那吧，最终修复体修复到牙龈边缘来盖住变黑的牙根。（图20）
看完这篇文章后，如果再碰到此类病人，你需要决定是做正畸，还是做修复，还是正畸、修复联合治疗，我希望考虑这六个问题后你能知道怎么做，并且知道为什么要这么做。
