给糖尿病患者的科学建议

糖尿病患者们,你们好:

今天听说老爹在爬山过程中低血糖,差点出事。搞得我也蛮担心,有时候我觉得妈妈的饮食安排过于苛刻,有时候你们在治疗过程中又常常茫然不知道采取什么方法和措施来进行更有效地控制diabetes,然后茫然之后就会听信一些谣言来采取毫无效果或者甚至是错误的治疗方法。所以我觉得很有必要对你们的糖尿病饮食给出一个科学的患者参考:

很多人都在问,糖尿病人该怎么吃?虽然市面上有很多关于糖尿病饮食的书,但大多都是说个原则,然后给出一些常见菜谱,却没有讲到如何搭配,也没有说到具体细节。而且大部分中文书籍滥竽充数,有纯粹骗取消费者消费的动机。对于市面上比较杂乱的说法,和关于糖尿病的一些错误认识和看法,我觉得在此传一些我在科学网站和权威科学杂志柳叶刀及自然杂志上找到的一些文献根据,让你们更科学地理解糖尿病的饮食生活及注意事项。

糖尿病的定义

首先什么是糖尿病?按照维基百科的解释:

糖尿病是一种因体内胰岛素绝对或者相对不足所导致的一系列临床综合症。糖尿病的主要临床表现为多饮、多尿、多食和体重下降(“三多一少”),以及血糖高、尿液中含有葡萄糖(正常的尿液中不应含有葡萄糖)等。1型糖尿病一般是由于自体免疫系统破坏产生胰岛素的β细胞导致的;2型糖尿病是由于组织细胞的胰岛素抵抗(通俗地说,就是细胞不再同胰岛素结合,使得进入细胞内部参与生成热量的葡萄糖减少,留在血液中的葡萄糖增多)、β细胞功能衰退或其他多种原因引起的;

根据美国营养协会(ADA)2010年的推荐标准,满足以下任何一条即可诊断为糖尿病:

  1. 空腹血浆血糖在7.0毫摩尔/升 (126 毫克/分升)或以上;
  2. 在口服糖耐量试验中,口服75克葡萄糖2小时后,血浆血糖在11.1毫摩尔/升 (200毫克/分升)或以上;
  • 有高血糖症状,并且随机血浆血糖在11.1毫摩尔/升 (200毫克/分升)或以上;
  • 糖化血红蛋白(HbA1C) 在6.5或以上。
  1. 美国糖尿病协会建议维持的正常血糖范围,早上:成年人 70 - 130 mg/dL晚上:少于180 mg/dL

2006世界卫生组织标准[6]
条件 餐后两小时血糖 空腹血糖
毫摩尔/升(毫克/分升) 毫摩尔/升(毫克/分升)
正常 <7.8 (<140) <6.1 (<110)
糖尿病 ≥11.1 (≥200) ≥7.0 (≥126)

给糖尿病患者的科学建议!
(题图:糖尿病的四大主要并发症:视网膜病变,心血管病变,肾脏病变和神经病变)

糖尿病的并发症主要表现在全身微循环的障碍,可以发生在心脏血管、脑血管、眼的视网膜、四肢周边血管及肾脏,也可引起神经病变:

糖尿病视网膜病变:长期的高血糖环境会损伤视网膜血管的内皮,引起一系列的眼底病变,如微血管瘤、硬性渗出、棉絮斑、新生血管、玻璃体增殖甚至视网膜脱离。一般糖尿病出现十年以上的病人开始出现眼底病变,但如果血糖控制差,或者是第一型糖尿病的患者则可能更早出现眼底病变,故糖尿病患者需要定期到眼科检查眼底。

心血管病变:糖尿病增加心肌缺血损伤的危险性,引起心肌本身和心肌内小血管病变,抑制心肌缺血预处理的作用。会导致诸如动脉粥样硬化或是冠心病等心血管疾病。

糖尿病肾病:可分成五个阶段,最终可能引致肾衰竭。

糖尿病足:初期只是脚部伤口难于愈合,若处理不当可引致截肢。

糖尿病的饮食控制

在慢性病当中,糖尿病大概属于饮食上最麻烦的一种了,因为它既需要控制餐后血糖和空腹血糖,还需要控制血中的甘油三酯和胆固醇,还需要控制盐,还需要控制体脂肪。这是因为,糖尿病患者同时有心血管疾病的巨大风险,50%的糖尿病患者是死于心脑血管并发症的。所以,控制血脂、控制血压和控制血糖一样重要。

那么,为什么还要控制体脂肪呢?因为体脂肪过多,特别是内脏脂肪过多,是糖尿病冠心病的共同致病风险。减少体脂肪之后,通常会带来胰岛素敏感性上升、血压下降、血脂下降的综合效果。所以,对于体脂肪超标的患者来说,糖尿病餐也同时是温和减肥餐。

医生的综合建议是,一方面要求少吃主食,控制所有碳水化合物食品;一方面要求少吃肉类,少吃油腻。但是这样的建议往往抽象,这就导致了像我妈妈这样的严格监督下,主食减一半,肉不能每天吃,或者定量吃。问题是,饭少了,肉少了,油少了,每天那自然就会饿!……在这样严格的饮食控制之下,生活质量很不容易保证。

少吃油,多吃菜,减体重。医生说的一点儿都没错。美国健康协会给出的糖尿病餐,有一个比较形象的餐饮水准:即每天摄入半盘蔬菜(纤维素食品),1/4的优质肉类、植物蛋白(蛋白质),1/4的淀粉类食品。这里就简介一下糖尿病人饮食应注意的地方:

  1. 多吃菜

    建议糖尿病患者每天吃菜一斤以上(这里不能用土豆芋头之类当菜),特别是绿叶蔬菜,不仅可以提供多种矿物质和抗氧化物质,减少眼底和心脑血管系统并发症的风险,还能提高饱腹感,对于糖尿病人的好处极大。
    
  2. 少吃油

    烹调一定要少用油,多用蒸煮炖凉拌的烹调法,有利心脑血管健康,同时还有利于长期血糖控制。有研究提示,膳食脂肪摄入多,当餐虽不会明显升高血糖,长期效果却是损害餐后血糖控制能力。建议不吃油炸、油煎,减少油炒菜,多用蒸煮炖和凉拌的烹调方法。盐要少放,调味料品种倒是无需限制,葱姜蒜咖喱粉桂皮花椒等都可以适量用。
    
  3. 控制肉

    肉类不必天天吃,可以用少油烹调的鱼和豆制品供应一部分蛋白质,这样膳食脂肪酸的比例就更合理。按目前的研究证据,鸡蛋每周不超过4个即可,不必扔掉蛋黄。牛奶每天可以喝一杯,如果血脂高,可以选低脂奶和酸奶。
    
  4. 主食不必过少,重在控制血糖反应

     主食的数量,不一定要那么少,每天半斤量还是可以的。真正要严格控制的,只有精白米和精白面做的食品,其他升血糖慢的淀粉类食物,还是可以适当吃一些。研究证明,吃同样多的主食,则低血糖反应膳食比仅仅增加膳食纤维的膳食能产生更好的长期效果,与精白细软主食相比,效果更不可同日而语。
     很多人都认为,淀粉类食物,不都会在消化吸收之后变成葡萄糖么?不都一样升高血糖么?的确,吃过淀粉类食物之后,血糖都会升高,但是不同主食升高血糖的效果很不一样。多数研究支持这样的说法:血糖反应较低的饮食模式,有利于减少糖尿病风险,而且对糖尿病人来说有利于减少糖化血红蛋白的含量(长期血糖控制的指标之一)。  
     葡萄糖、麦芽糖、糊精等,升高血糖的速度是最快的,因为它们消化吸收速度最快,其中葡萄糖作为参考,血糖指数算100,麦芽糖超过100。然后就是白面包、白馒头、白米粥、糯米食品之类,和白糖差不了太多,白米饭和米饼略低,但也在这一类当中,血糖指数超过80。所有这些食物,都需要严格限量,最好配着其他升血糖慢的食物一起吃。在“细粮”当中,以硬粒小麦做成的通心粉、意大利面条等消化最慢,血糖反应也最低。
     相比白米白面而言,粗粮就要慢些,其中小米、粘大黄米的血糖指数最高,在70-75之间,黑米、荞麦、燕麦、大麦、黑麦等都低于70。玉米食品的升血糖速度和加工状态有关,膨化的玉米片、爆米花接近米饭的水平,而甜玉米的血糖指数却只有55。莲子也是不错的低血糖反应食材,可以加入主食当中。
     豆类统统都是血糖反应很低的食品,比如红豆、绿豆、扁豆、蚕豆、四季豆、鹰嘴豆等均不超过40,比粗粮还要低很多。总体而言,用豆子替代白米白面,是可以吃到饱的。如果肾脏功能正常,就无需担心用豆子替代米饭有什么麻烦,因为和白米白面相比,豆子富含维生素B1、钾、镁等元素,对于容易丢失矿物质和水溶性的糖尿病人来说,绝对是有益的;其中还有丰富的抗氧化物质,有维生素E,膳食纤维含量高,对于预防心脑血管并发症有帮助。
    
  5. 主食提倡混搭

    粮食配蔬菜,粮食配豆子,都是好主意。蔬菜和豆类具有非常好的饱腹感,在降低血糖反应的同时还能有效降低饥饿感。比如说,传统的八宝粥,如果不放白米不加糖,而放较多的淀粉豆类,加上各种全谷食材,就是很好的主食。又比如,中原地区传统的“蒸豆角”、“蒸蔬菜”,在豆角、蒿子秆、胡萝卜丝等蔬菜上面撒上豆面、玉米面、全麦粉等,上笼蒸熟之后,蘸着芝麻蒜蓉调料吃,又香浓美味,又低脂低能量,替代一部分主食,是非常不错的选择。又比如说,在煮汤做菜的时候放些嫩豌豆、嫩蚕豆等,同时减去一半的米饭,也能提高一餐的营养质量,又避免饥饿。
    
  6. 坚果水果可限量食用

     同时,糖尿病人还可以适当吃一点水果和坚果。减少做菜时放的油,用一小把坚果仁(25克)来替代,会增加膳食纤维和矿物质成分;用餐时减少两三口主食,留出份额来,餐间少量吃点水果(例如每次100克左右,每天200克),血糖不会剧烈波动。这是因为大部分水果血糖负荷低,比如按同样碳水化合物来说,苹果、梨、桃、李、杏、樱桃、柚子、草莓等都很低,猕猴桃、香蕉、菠萝和葡萄的血糖指数略高点,但其血糖负荷还是远低于白米饭。记得一定要吃新鲜完整的水果,不能用果汁替代,也不能用加糖的罐头水果替代。
     并非甜的就不能吃,不甜的就可以放心吃;也不是见了淀粉食物就要躲开。能吃水果,能吃坚果,能放多种调味料,还能吃饱饭,生活一下子就显得美好多了……
     听起来,如果在家吃饭,这些都不难做到。可是,如果作为一位商业人士,经常要在外应酬,这时候要做到每餐饮食合理还真不是那么容易。所以要做好外食预案。
    
  7. 做好外食预案

     考虑到餐馆吃饭时间不规律,内容也很难健康,我建议常备豆浆。晚上出门赴宴前,先喝点自制豆浆,冲点纯燕麦片,喝点无糖酸奶什么的,胃里就比较安定了,不至于低血糖,也不至于用餐时吃过量。在赴宴时有意点些蔬菜、豆子、豆制品和清爽鱼虾,少吃油腻菜肴,食物内容就不至于太离谱。
    

坚持运动,减轻体重,加强肌肉力量

糖尿病控制需要五驾马车,除了饮食、药物、监测、教育,还有一个非常重要的方面,那就是运动。餐后不能坐着不动,要做些轻微的活动,这样血糖就比较容易控制。

开始体能差,可以先从散步开始,然后体能好了,就加快速度,延长距离。最好能做做肌肉训练,哪怕在家里练练哑铃、拉力器和手持握力器也行。研究发现,不仅有氧运动对控血糖有帮助,锻炼肌肉的阻力运动也有很好的效果。要先做些准备活动,量力而行,运动前后还要喝点水,避免运动损伤和脱水现象。

关于运动,可以由晚上坚持散步3公里开始,慢慢变成5公里,走路速度也可逐渐加快成快走。甚至可以背上双肩包做负重走。家里有各种小型健身器械的还可以经常练习。注意监测餐后血糖,饮食控制坚持得很好,让血糖水平渐渐回归正常范围,其他指标也要注意检测是否在正常范围内。

还是参照美国健康协会和糖尿病协会给出的体能锻炼方法,他们认为糖尿病患者的锻炼应采用温和-渐进强度的生理运动,按照以下方式判定是否达到了运动标准:

  • 呼吸频率得到了增加
  • 心率得到了增加
  • 博格体力感知度(RPE)达到11到14(就是感到有些累)
  • 每分钟消耗3.5-7的卡路里
  • 代谢当量MET达到3-6(当你坐着的时候MET为1,正常走路为3,快步走为5)

可以做一些那些运动呢,除了上面提到的快速走和负重走外,游泳,5-9英里的自行车环行,跳舞以及划船都是温和-渐进强度生理运动。另外,力量训练也是个不错的选择(举哑铃)。

饮食控制的定量研究

关于饮食控制比较定量性的摄入,这些是参考中华临床医学杂志给出的一些建议,当然不同的患者有不同的针对控制量,这里给出一点定量的信息,是只针对临床科学研究者参考的,至于具体的量还是因人而异,我们只需要知道,任何物质的摄入量都不宜过多也不宜过少:

  1. 钠盐的摄入  糖尿病病人在限制糖的同时 ,更必须限制盐的摄入。因为食盐进入人体后 ,可激活体内淀粉酶的活性 ,加快淀粉的消化 ,从而加速小肠对葡萄糖的吸收 ,直接影响血浆葡萄糖的浓度、糖的代谢、胰岛素的分泌 ,容易造成餐后血糖增高。食盐的供给应视病情的轻重或有无并发症而异。大多数学者认为 ,食盐摄入量应根据主食量的多少来定 ,一般参考量是 :每日主食 < 250 g 者 ,宜供给食盐 2. 5 g/ d ;主食量在 250 g/ d~350 g/ d 者 ,食盐每日供给 3 g ;主食量 > 350 g/ d 者 ,食盐摄入量则为 3. 5 g/ d 为宜。若糖尿病并发高血压、冠心病、心肌梗死、肾功能损害 ,更需严格控制在每日 2 g 左右为宜。

  2. 蛋白质的摄入  糖尿病病人饮食中蛋白质的摄入应占膳食 总热量的1 5 %~2 0 % ,成人 (标准体重) 0 . 8 g/ ( kg·d) ~1. 2 g/ (kg·d) 。蛋白质过高易增加基础代谢 ,同样会引起酸中毒。肾功能不全者 ,每日蛋白质的摄入量应酌减。但需要注意的是蛋白质摄入量因人而异,体重过重者也需要摄入与体重相应的优质蛋白质来减少体内血清蛋白的减少以免发生机体内氮的负平衡。

  3. 脂肪的摄入  糖尿病病人脂肪摄入量为 0. 6 g/ (kg·d) ~1. 6 g/ (kg·d) ,一般总量不超过 50 g/d。

  4. 纤维素、维生素及碳水化合物的摄入  纤维素因其还含有木糖醇 ,食后可使肠道对碳水化合物吸收缓慢而均匀 ,此外还可以减少胆固醇在肠道的吸收 ,使高胰岛素血症病人中胰岛素水平减低。足够的维生素能使机体保持不可缺少的低分子有机化合物 ,尤其是维生素 C及维生素 B 类。米面中含有丰富的碳水化合物 ,是人体不可缺少的重要营养素之一 ,也是供给机体热能最经济、最迅速的主要食物来源。如果糖尿病病人每日摄入的碳水化合物过少或低于 125 g ,体内热能供给则需动用体内脂肪 ,分解产生酮体 ,导致酮症酸中毒的发生。糖尿病病人每日膳食中所供给的碳水化合物应占总热量的 60 %。

药物治疗

经过美国卫生部认可的主要有以下药物来治疗糖尿病,或者是口服型的,或者是注射型的:

  • a-葡糖苷酶抑制剂(如阿卡波糖)
  • 双胍类(二甲双胍,应该是目前糖尿病最有效的药物了)
  • 注射类用药(包括艾塞那肽、米格列奈、普兰林肽、西他列汀、沙格列汀等)
  • 美格替奈类 (包括口服型诺和龙、那格列奈)
  • 磺酰脲类药物(包括格列美脲,格列本脲 ,妥拉磺脲)
  • 噻唑烷二酮类 (罗格列酮、吡格列酮。需要注意的是罗格列酮对心血管有一定的影响,需医嘱.)

另外,很多人认为,对于二型糖尿病患者,注射胰岛素是最终没有办法的办法,其实这个认识是错误的。当胰岛功能不足以代谢掉体内过多的糖分时,人工胰岛素在缓解胰腺压力、代替胰腺维持正常生理代谢水平还是非常有效的。有时候,胰岛素注射还可以和上面的一些药物配合使用,达到比较良好的疗效。参照医生的安排和嘱咐,以最好的方式治疗糖尿病这种慢性病,只要控制好了血糖,维持了身体的正常机能,不管他黑猫白猫。

低血糖症

低血糖症往往是糖尿病患者控制血糖过程中更容易引起的并发症,但是往往低血糖症更危险,也更容易致死。因为低血糖及伴随着生理休克或是暂时性的心肌缺血。由于低血糖症往往是瞬时出现的,那么如何及时发现低血糖症?健康协会给出以下参照:

  • 口干舌燥,嘴角发麻
  • 头晕目眩
  • 冒虚汗
  • 身体发抖
  • 头痛
  • 皮肤苍白
  • 突然易怒、心慌,情绪不稳
  • 癫痫发作(少量病人会有这种现象)
  • 失去意识
  • 感到混乱、模糊
  • 感觉变迟钝、笨拙
  • 强烈的食欲

同时,ADA协会给出的意见是有条件的定时检测自己的血糖值,但是一旦有比较明显的生理反应时,就应该马上采取以下其中一种措施:1、三片葡萄糖片;2、半杯橙汁;3、6颗硬糖果;

最后给出几点总结性意见:

  1. 要想预防糖尿病,坚持体力活动,保证自己身体脂肪不超标、腰围正常、肌肉不萎缩,是个很好的预防方法。所谓天道酬勤,偷懒不会占便宜,最后在健康上损失更多。患糖尿病之后也是一样,迈开腿和管住嘴一样重要,维持肌肉功能对于控制血糖意义重大。

  2. 吃新鲜、清淡、少油、少盐的饮食,不是一种痛苦,而是一种幸福,是饮食质量高的标志。糖尿病患者必须做到控油控盐,才有利于预防心脑血管并发症;食物的营养质量要比健康人更高,特别是多吃新鲜蔬菜,得到更多的抗氧化成分,才能避免提前衰老和残疾。

  3. 糖尿病的饮食控制,并非吃得越少越好,太少则可能造成营养不良,削弱体质,甚至发生低血糖危险。多吃营养价值高又耐咀嚼的蔬菜、杂粮和豆类,特别是把精白米、精白面主食改成含一半淀粉豆的八宝粥,可以兼顾营养供应、饱腹感和控制血糖三方面。

  4. 虽然在外饮食很难控制餐桌上的菜肴品种,但仍然可以通过预先准备健康食物、多点清淡菜肴、少取食油腻食物等很多方法来改善自己的食物内容。只要有预案、有决心、有毅力,就能尽量减少在外饮食对健康的危害。

最后说说我在网上看到的一位医生的体会。该医生的祖父母、父母都有慢性病,冠心病、高血压、糖尿病一样都不拉下。他本人年轻时有过低血糖症状,曾属于血糖控制不太理想的类型。考虑到这些风险因素,他从35岁开始注意锻炼身体,维持肌肉,控制饮食。至今保持着较好的体成分状态,血糖血脂方面也没有任何问题。医生相信,只要自己努力,至少能坚持到60岁之前远离慢性病…

2013/4/21


部分参考资料:

  1. Livesey G, Taylor R, Hulshof T et al. Glycemic response and health—a systematic review and meta-analysis: relations between dietary glycemic properties and health outcomes. American Journal of Clinical Nutrition, 2008, 87(1): 258S-268S

  2. Foster-Powell K, Holt SHA and Brand-Miller JC. International table of glycemic index and glycemic load values: American Journal of Clinical Nutrition, 2002; 76(1): 5-56

  3. 中国食物成分表(第二版),北京大学医学出版社,2008

  4. McCrory MA, Hamaker BR, Lovejoy JC et al. Pulse consumption, Satiety, and Weight Management. Advance of Nutrition, 2010, 1(11):17-30

  5. Kalyani RR, Metter EJ, Ramachandran R, et al. Glucose and insulin measurements from the oral glucose tolerance test and relationship to muscle mass. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences. 2012, 67A (1): 74-81.

  6. http://en.wikipedia.org/wiki/Diabetes_mellitus

  7. http://www.medicalnewstoday.com/info/diabetes/

  8. AMANDA SCHAFFER. New.York,Time.October 16, 2007

推荐阅读更多精彩内容