子宫腺肌症患者,看看哪一个方式您能用?囊括国内各种治疗子宫腺肌症方案?

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                                    王长杰医生文章

    将目前国内的最常见的治疗子宫腺肌症的诊疗方法给您说一下,让您能初步了解一下,也许对您所所帮助。本病的治疗手段较多,临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。囊括国内各种治疗子宫腺肌症方案?看看哪一种适合你?

   子宫腺肌病是子宫内膜腺体和间质侵入子宫肌层形成弥漫或局限性的病变,与子宫内膜异位症一样,属于妇科常见病和疑难病。子宫腺肌病多发生于30~50岁左右的经产妇,但也可见于年轻未生育的女性,这可能与各种宫腔操作手术增多有一定关系。约15%的患者合并子宫内膜异位症,约50%合并子宫肌瘤。本病的治疗可用药物干预,也可行手术治疗,但根治较难,只有患者绝经后子宫腺肌症方可逐渐自行缓解。故而临床治疗方案的选择,需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。

   子宫腺肌病病因至今不明。目前的共识是因为子宫缺乏黏膜下层,因此子宫内膜的基底层细胞增生、 侵袭到子宫肌层,并伴以周围的肌层细胞代偿性肥大增生而形成了病变。中医认为本病由气滞、寒凝、热灼、气虚、肾虚导致瘀血阻滞冲任、胞宫,经行不畅则痛经。瘀血阻滞冲任、胞宫为主要病机。子宫腺肌病过去多发生于40岁以上的经产妇,但近些年呈逐渐年轻化趋势,这可能与剖宫产、人工流产等宫腔手术增多有关。

      1.症状(1)月经失调(40%~50%)主要表现为经期延长、月经量增多,部分患者还可能出现月经前后点滴出血,严重的患者可以导致贫血。(2)痛经(25%)特点是继发性进行性加重的痛经。常在月经来潮前一周开始出现,当经期结束痛经即缓解。痛经初期服用止痛药物可以缓解,但随着病情进展,痛经需要服用的止痛药物剂量明显增加,使患者无法耐受。(3)其他大约有35%的患者无明显症状。

  2.体征妇科检查子宫常均匀增大呈球形,子宫腺肌瘤可表现为质硬的结节。子宫一般不超过孕12周大小。临近经期,子宫有触痛感;经期,子宫增大,质地变软,压痛比平时更明显;经期后,子宫缩小。子宫常与周围尤其是后面的直肠粘连而活动较差。15%~40%合并子宫内膜异位症,约一半患者合并子宫肌瘤。阴道超声检查敏感性达80%,特异性可达74%,较腹部探头准确性高。子宫腺肌病时B超可见子宫均匀性增大,回声不均;子宫腺肌瘤时B超可见子宫呈不均匀增大,局部隆起,病灶内呈不均质高回声。MRI可在术前客观的了解病变的位置及范围,对决定处理方法有较大帮助。弥漫性子宫腺肌症的MRI在T2WI上表现为子宫结合带弥漫性增厚;局限性子宫腺肌症在T2WI上表现为与结合带信号相近的低信号肿块影,边界模糊

血清CA125部分子宫腺肌病患者血清CA125水平升高,这在监测疗效上有一定价值。本病的治疗手段较多,临床决策需结合患者的年龄、症状及生育要求进行个体化选择。手术与药物治疗方案可同时选择。

1.药物治疗(1)对症治疗对症状较轻,仅要求缓解痛经者,可以选择在痛经时予以非甾体抗炎药如芬--必---得、消---炎----痛或萘---普生、散---结---镇---痛胶-囊等对症处理。

(2)假孕疗法对症状较轻,暂无生育要求及近绝经期患者,口服避孕药或孕激素可以使异位的子宫内膜蜕膜化和萎缩而起到控制子宫腺肌病发展的作用。比如雄性激素孕三烯----酮胶囊及抗孕激素米---非---司----酮片或达---那-----唑等。

(3)宫内节育器对月经量大、痛经,暂无生育要求者,可选择上内含高效孕激素的节育器,如果这几年临床上所使用的“曼-----月-----乐----环”等。通过其在子宫局部持续释放孕激素以控制异位病灶发展,需在五年后取出或更换。

(5)中医治疗中医认为子宫腺肌病与瘀血内阻有关,而血瘀的形成又与气虚、寒凝、气滞、痰湿等致病因素有关。所以在治疗方面,既要以活血化瘀为原则,又要针对瘀血形成的原因及虚实的不同,予以兼顾。可口服化--症--止--痛---颗--粒、散---结----镇---痛---胶--囊、丹---莪---妇--康---煎膏、少---腹--逐---瘀丸等中成药或根据个人情况调整的汤药。也可用活血化瘀之中药保留灌肠、贴敷及丹---参--注--射液离子导入。也可在经前及经期针灸关元、合谷、三阴交等穴位或耳针取子宫、内分泌、肝等穴。

    但根据长期治疗这个病的来看,前面这些中成药的效果并不理想,很多腺肌症病人服药时间需要较长时间才能看出是否有效果,并且严重损害了胃肠,必须要慎重对待和选择。可以选择用以下所阐述的”弓箭“腹部外用给药的新方式,则能让大多数子宫腺肌症患者的症状及病情得到一定程度的改善或控制。

    原创文章作者简介:王长杰医生,出生于中医世家,从事中医妇科临床近三十年,擅长治疗子宫腺肌症、痛经、卵巢囊肿、乳腺增生、气血虚弱等妇科病。撰写治疗心得和体会的原创网络文章超百篇。获得二个中药配方发明专利,并有二个中药配方被列为省中医药传统知识保护名录。想查阅更多原创文章或进一步探讨或咨询及联系方式,则直接在百---度等知名搜索内输入“王长杰医生”去查找!

2.手术治疗手术治疗包括根治手术和保守手术。根治手术即为子宫切除术,保守手术包括腺肌病病灶(腺肌瘤)切除术、子宫内膜及肌层切除术、子宫肌层电凝术、子宫动脉阻断术以及骶前神经切除术和骶骨神经切除术等。(1)子宫切除术适用于患者无生育要求,且病变广泛,症状严重,保守治疗无效。而且,为避免残留病灶,以全子宫切除为首选,一般不主张部分子宫切除。

(2)子宫腺肌病病灶切除术,目前国内一些医院所称的U-型手术等等方式都属于这一类。适用于有生育要求或年轻的患者。因子宫腺肌病往往病灶弥漫并且与子宫正常肌肉组织界限不清,因此如何选择切除的方式以减少出血、残留并利于术后妊娠是一个比较棘手的问题。更重要的是复发率较高,多数患者在手术后并给予一定量的激素来维持手术后的效果,即使这样,也有较高的复发率。一些医疗机构声称保留子宫的各种手术治愈率极高或复发率极低等的宣传或承诺,都有一定的不实!都值得子宫腺肌症患者要慎重并冷静对待及选择,不要轻易加入一些所谓患者交流群或医患交流群,慎防群内的一些人冒充“医托”或“药托”!!!必须自己查阅有关文章及资料,然后再慎重尝试。

3.介入治疗选择性子宫动脉栓塞术也可以作为治疗子宫腺肌病的方案之一。其作用机制有:异位子宫内膜坏死,分泌前列腺素减少,缓解痛经,减少月经量,降低复发率;在位内膜侧支循环的建立,可由基底层逐渐移行生长恢复功能。但子宫动脉栓塞术会影响子宫及卵巢的血运,从而对妊娠有不利影响。可能会导致不孕、流产、早产并增加剖宫产率。

4、子宫内膜去除术:夏恩兰等[11]用子宫内膜切除术治疗子宫腺肌病28例,术后随访3~34个月,患者月经量均减少,贫血均治愈,18例术前痛经者中77·8%的患者术后痛经症状消失,22·2%的患者减轻。国外也有类似报道。子宫内膜切除术后痛经缓解的机制尚不完全明了,可能与切除子宫内膜,减少了月经期内膜来源的前列腺素的释放有关;另外,切除子宫内膜的同时,还可能一并切除了浅肌层浸润的病灶,也可能与痛经缓解有关。但对肌层浸润较深的重度子宫腺肌病病例,有术后子宫大出血导致子宫切除的报道。最近有学者报道,经宫颈子宫内膜切除术后即刻宫腔放置释放左旋18甲基炔诺酮的宫内节育器(LNG-IUS,商品名:曼月乐),明显增加了术后1年的闭经率,减少了再干预率[12]。

5、子宫病灶电凝术:子宫肌层内病灶电凝术可以引起肌层内病灶坏死,从而达到治疗目的。冷金花等[13]在研究中指出:病灶电凝手术中很难判断电凝是否完全,因此手术不如手术切除准确。手术切除后将创面缝合,术后瘢痕较小,而子宫肌壁电凝术后病灶被瘢痕组织所代替,子宫壁的瘢痕宽大,弹性及强度降低,有报道患者两次子宫腺肌病病灶电凝术后妊娠12周子宫破裂[14]。

  6、盆腔去神经支配治疗:近年来国外学者采用开腹或腹腔镜下骶前神经切除术及子宫神经切除术治疗原发及继发性痛经,取得了较好效果,对中线部位疼痛的近期有效率在80%以上,1年后的远期有效率,PSN高于UNA[15]。UNA手术操作较为简单,而PSN手术风险较大,需要更多的手术技术。

(二)手术联合药物治疗 术前用药针对合并严重盆腔粘连者,给药后可使子宫缩小,减少盆腔充血,降低手术难度和减少术中出血,给药后腺肌病病灶变得局限,从而有利于手术切除[16];因单纯手术几乎不可能彻底切除或者清除病灶,所以术后多结合药物治疗,尽早使用有关药物治疗,以彻底抑制病灶,减少复发。Ozaki等[17]使用亮**丙***瑞***林16周,停药后症状复发,再次使用亮***丙***瑞***林**治疗24周后子宫腺肌病病灶局限,手术切除局限病灶后给予达***那***唑治疗12周,患者很快妊娠。目前已有不少腹腔镜手术结合*GnR*Hα治疗子宫腺肌病后成功妊娠的报道。目前缺少大型临床资料,尚没有产后症状或体征是否复发的报道

三)介入治疗介入法用于子宫腺肌症治疗,主要有以下几种方法:

1.子宫动脉栓塞术(UAE):近年来,有不少学者报道,用子宫动脉栓塞法治疗子宫腺肌病,并获得满意疗效,可使月经量减少约50%,痛经缓解率达90%以上,子宫及病灶体积缩小明显,彩色超声显示子宫肌层内血流信号明显减少。对于子宫体积大,盆腔粘连轻的患者可采用UAE,能明显减轻疼痛,减少月经量,缩小子宫体积,提高患者生活质量[19]。但UAE治疗因其器械及材料常需进口,故所需费用较高,且对操作技术有较高要求,作为一种治疗的常规手段较难推广,还有一些并发症尚未解决,如UAE并不能解决大部分患者的痛经问题,对术后性-交痛也无法解决。有关UAE术后妊娠问题,刘萍等[20]报道,行UAE治疗252例,共有13例共16次妊娠,均为自然受孕,其中足月顺产3例。Honda等[21]报道UAE后可导致子宫内膜受损,但在受损的情况下,所观察到的受孕率为5/10。

2.腹腔镜下子宫动脉阻断术:台湾Wang等[22]报道,腹腔镜下子宫动脉阻断术治疗20例有症状的子宫腺肌病患者,术后半年子宫体积缩小0·4%~74·0%;16例月经过多者中13例出血得到控制,5例出血量恢复至正常或较前减少,16例痛经者12例缓解,6例无须再用止痛药。但9例患者术后出现非周期性腹痛,其中3例随后做子宫切除术。由于疼痛不能得到缓解,多数患者对手术效果并不满意。

3.腹腔镜下子宫动脉阻断+子宫腺肌病病灶切除:国内学者通过对12例年轻患者的研究中,如病变较局限,可尽量切除干净;如合并子宫内膜异位症,则按美国生育学会1985年修订的内异症分期标准(r-AFS)进行分期,先电凝或切除腹膜内异症病灶,剔除卵巢子宫内膜异位囊肿,再行此术,这样既减少了患者月经量,又缓解了痛经症状,还保留了生育功能[23]。子宫腺肌病患者的子宫血管网明显增加,而阻断子宫的供血动脉可使子宫内的病灶坏死、吸收而达到治疗的目的。因子宫腺肌病常合并盆腔粘连,故腹腔镜下分离子宫动脉要求技术较高,且易损伤输尿管,所以存在一定的技术难点。

4.超声引导下经皮腹腔穿刺微波凝固治疗:具有热效率高、凝固范围可靠、疗效确切、安全、无严重并发症等特点,是肿瘤微创治疗的又一途径,临床应用范围较广,肝脏等肿瘤治疗的报道较多[24],但应用于子宫病变治疗的报道极少,国内何光彬等[25]报道对37例子宫肌腺症患者进行了超声引导经皮穿刺PMCT,分别观察其治疗前、治疗后1、3、6个月月经周期的临床表现(痛经、经期、经量)和血红蛋白值(HGB),并进行统计学比较,结果治疗前与治疗后各项观察指标比较,差异有高度统计学意义(P<0·01),治疗后1个月患者经期和月经量可发生明显改善,3个月患者的疼痛表现有明显改善,6个月患者的Hgb较治疗前明显改善。从而微波凝固治疗子宫肌腺症是一种安全、有效、副作用小的微创治疗方法

目前一些大**医**院内最广泛应用的进*口或国**产的*针剂药物—— 达****菲****林:通用名称:注射用醋*酸**曲普****瑞*林

注*射用醋**酸**曲***普**瑞**林(又称为*达****菲****林)可用于子宫内膜异位症,曲普**瑞林***持续用药可抑制雌二醇的分泌,从而使异位的子宫内膜组织处于休息状态。:应在月经周期的第1-5天开始治疗。一次1支,每4周注射一次。  根据发病时严重程度以及治疗过程中临床指标的变化(包括功能和器质指标)而定。原则上,一个疗程应至少4个月,至多6个月。建议不要使用曲**普**瑞***林或其他GnRH类似药物进行第二个疗程的治疗。

    【不良*反应 】妇女:治疗初期,由于血浆**雌*二醇水平一过增高,出现子宫内膜异位症症状(盆腔痛、痛经)加重,1-2周后小时。第一次注射后一个月可能出现子宫出血。 该药物用于治疗女人不孕症时,联合使用促进腺激素可造成卵巢过度刺激,有可能出现卵巢肥大、盆腔痛和/或腹痛。治疗过程中,最常报导的不良反应如潮热、阴@---*-道干燥、夫妻生活下降、困难与垂体-卵巢轴阻断有关。罕有头痛、关节痛和肌肉痛的报导。报导有过敏反应,如荨麻疹、皮疹、瘙痒。罕见有Quincke水肿(昆克水肿)发生。一些患者出现恶心、呕吐、体重增加、高血压、情绪紊乱、发热、视觉异常、注射处疼痛。 长期使用GnRH类似物可引起骨质流失,有致骨质疏松的危险。最初的腺刺激有可能引起阴道的少量出血,需要用醋酸***甲羟***孕*酮或环丙***孕**酮醋**酸**酯治疗。         根据使用的经验来看,如果子宫腺肌症患者在单纯用中药”弓箭“外用腹部膏不能很好控制或改善症状及病情时,可以配合以上高级激素针剂。中药外用则能很好降低高级激素引起的一些不良反应,值得很好的推荐。

   其他药物(1)米**非**司***酮:米***非司**酮为人工合成19-去甲基睾酮衍生物,具有抗孕激素及抗皮质激素的活性。近年文献报道了其用于治疗子宫肌瘤、更年期功能失调性子宫出血,取得良好效果,而这3种疾病同属于X*激素依赖性疾病,为米**非*司*酮治疗子宫肌腺症提供了理论依据。王颖[27]报道,62例子宫肌腺症患者开始全部接受短期治疗,口服米**非**司*酮25mg/d,总疗程6个月。复发患者16例接受长期治疗的方案为口服米**非*司*酮12·5mg/d持续用药。结果服药期间所有患者均闭经,痛经消失。短期治疗结束后,贫血纠正,子宫体积明显缩小,内膜变薄。年轻患者停药后复发率高于围绝经期患者。复发者进行长期治疗仍有效。

  米*非**司**酮治疗子宫肌腺症安全、有效。但和其它的西药激素一样,都会停药后有一定比例的复发率,这点也需要选择此类药物患者需要做好心理准备。

              对于上面这个西药激素,在所有的激素药物中副作用较少,对于病情严重的子宫腺肌症患者通过使用单纯的中药弓箭腹部外用给药一个疗程二个月后不能控制病情或改善症状时,则可以考虑选择用米*非**司酮**片来配合弓箭腹部外用膏的使用,一般以一个疗程二个月为限,中西药一个疗程后则可以去复查,如果有一定的改善,则可以继续服用完西药的整个周期,反之,如果复查不能明显缩小子宫或肌瘤则考虑停止使用此西药,则可以更换其它西药。或者考虑全切子宫等手术。

    (2)左*旋18甲**基炔*诺酮:Norplant为左旋18甲**基炔**诺**酮皮下埋埴剂,可治疗围绝经期子宫腺肌病,治疗后虽子宫体积无明显缩小,但痛经缓解率达100%。

曼**月**乐环为左**旋18甲基**炔诺*酮宫内节*育器(LNG-IUS),其作用是基于子宫内膜水平的局部 高剂量的孕酮,可引起蜕模样变、上皮萎缩及产生直接的血管改变,使月经量减少,甚至闭经。其副反应较传统的IUD少,主要为阴-**道点滴出血、不规则出血、经期延长等,常发生于放置后的最初6个月,随着使用时间的延长,症状逐渐减轻。目前尚待积累更多临床资料研究探讨曼***月**乐治疗子宫腺肌病的远期疗效。

            在临床上有不少医生建议子宫腺肌症患者安置这曼***月***乐环来控制或改善病情,但我必须要提醒想安置的患者需要注意的是,首先要了解它的一些不良反应,做到心中有数。二是它并不如一些临床医生所说有着良好的效果,只对一半左右的患者有一定的控制病情作用,另外一半的患者安置后并不能控制病情的持续加重!!建议如果用单纯的药物不能很好控制病情时,想安置这个环后,则一定同时配合”弓箭“脐*部*外用膏来降低这个曼**月**乐环的一些不良反应,则有一定的积极作用用降低这些不良反应,同时也能提高药物的效果。建议先用一个疗程二个月看看,如果适应,则可以继续使用,如何来认识”弓箭“方案的外用,则可以继续浏览以下内容就可以了解!

  原创文章作者简介:王长杰医生,出生于中医世家,从事中医妇科临床近三十年,擅长治疗子宫腺肌症、痛经、卵巢囊肿、乳腺增生、气血虚弱等妇科病。撰写治疗心得和体会的原创网络文章超百篇。获得二个中药配方发明专利,并有二个中药配方被列为省中医药传统知识保护名录。想查阅更多原创文章或进一步探讨或咨询及联系方式,则直接在百---度等知名搜索内输入“王长杰医生”去查找!

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