发展到现在 近视手术安全性

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近视手术安全吗?风险大吗?有没有后遗症?为什么眼科医生不做近视手术?这是我在临床工作中常常被问及的问题,也是想摘镜的近视朋友最担心的,他们常常顾虑重重,踌躇不决,当看到了一些网上关于近视激光的负面言论后,更是满腹疑团,对医生的科普教育也将信将疑。我也常常思考,一项存在了30多年并在全世界各个国家都在推广应用的成熟技术,且这项技术已有4000万人接受过并不断被验证是安全有效的,为什么还有那么多人持怀疑甚至否定态度呢?为什么在韩国、日本这些近视眼大国,接受近视手术,往往是父母送给孩子们的成人礼?接受近视手术就像割双眼皮一样普遍?近视手术是我人生工作的重要部分,伴随我从青春走到了现在,积累了近20年的从业经验。这段时间,我也对这些问题一一进行了分析思考,为了让人们更细致更深入地了解近视手术,我查阅了大量的文献,几经易稿,反复修改,尽量做到客观、理性,最终文章还是长了些,也啰嗦些,希望有益于科普大众。


1、近视手术的风险是什么?

任何事物都有两面性,近视手术也一样,既有优势也有风险,对眼睛的手术来讲,人们最担心的是失明。从原理上来看,近视激光手术只是在眼球表面做,用冷激光作用于眼球表面,手术时激光无法穿透角膜,也不会进入眼内损伤眼部结构及组织,所以没有致盲及失明的风险。至于有些人还忧虑年老后会不会发生失明,其实是一样的道理,激光手术治疗近视只是改善视力,并不会破坏眼底视网膜而引起失明,失明主要发生在视网膜视神经损害导致的疾病,手术并没有触及到内眼,也没有改变眼睛的结构。所以,从近视激光手术的原理上来说,做近视激光手术是没有严重伤害的,更不会致盲。

客观地讲,目前的近视激光手术的安全性还是相当高的,与早期的手术相比,其安全性已经发生了质的飞跃,历经30多年大量的临床实践也充分证明了这一点,可以说激光治疗近视手术在我国已经相当成熟。但任何事情都不可能是100%,就像戴隐形眼镜会感染危害视力、暴力造成框架眼镜破裂刺破眼球而导致失明这样的小概率事件一样,近视激光手术也不能完全避免并发症。最常见的并发症就是过度矫正或矫正不足,这些要经过一定时间观察,可酌情补矫,一般都会达到满意效果;部分人术后可出现眩光,即夜间将一个光点看成光团、光晕,这是因术后角膜组织间轻微水肿反应或夜间瞳孔较大、其边缘与手术缘靠近有关,随术后时间推移而逐渐减轻甚至消失;圆锥角膜在具有这种潜质或者手术后角膜过薄的人身上出现;术后干眼的原因是因激光扫描近视度数的同时也将角膜神经纤维切断,引起角膜知觉减退,瞬目减少,而角膜神经纤维是可以再生的,大多数人3个月后即可恢复;手术中若眼球注视目标不良,可能出现偏心切削;手术中的风险主要来自于负压吸引和制瓣带来的角膜瓣相关的并发症,如瓣下异物、角膜瓣移位、瓣皱褶等。

十几年前的近视激光手术,确实存在这些问题,由于当时检查与手术设备的精确性、稳定性及可预测性都不够成熟、手术医师的技巧也不够娴熟、医生处理并发症的经验也不充足,造成并发症的发生率较高,以至于对手术的安全性、疗效稳定性的质疑也一直影响到现在。而最近几年,激光技术发展日新月异,飞秒激光技术、波前像差、虹膜定位技术、多维度眼球定位追踪技术的出现,激光的频率也从50赫兹提高到惊人的1050赫兹,速度之快令人咂舌,以前扫描600度的近视需要将近1分钟,而现在仅仅9秒,大大提高缩短了手术时间,减少了并发症发生的几率,激光的光斑也从4mm发展到0.54mm,扫描十分精细,可以在头发丝上雕刻出精美的图案来,跟踪也从最早的无跟踪,发展到三维、四维、五维.... 直到现在的七维跟踪,眼球任何方向细微的转动,激光都能捕捉到,这些都使近视手术的安全性、精确性、可预测性远远超越了十年前,激光技术已经今非昔比,有了质的飞跃,部分并发症已经完全可以避免。而飞秒激光的出现,将角膜瓣的相关的并发症也大幅降低,特别是近期的TPRK(TransPRK)技术,直接将角膜瓣的并发症降为“零”,从根本原因上消除了角膜瓣的并发症,因为这种先进TPRK技术,无需制瓣也不需要负压,更惊人的是连切口也没有,不会留下任何瘢痕,与手术前的角膜一样透明,没有任何手术痕迹。有学者称TPRK为“A One-Step Procedure With No-Touch”,就是“一步完成的非接触性手术”,整个手术过程中不需用任何器械接触角膜表面,一步完成了对角膜上皮和角膜基质的精确扫描,节省了相对较多的角膜组织,保留了角膜的生物力学强度,大大地提高了手术的安全性。

最后,重点谈谈圆锥角膜这个所谓最严重的并发症。教科书上“圆锥角膜”的定义是:圆锥角膜是一种先天性角膜发育异常,表现为角膜中央或旁中央部非炎症性进行性变薄并向前呈圆锥状突出。部分患者为常染色体隐性遗传,多在青春期发病,缓慢进展。早期仅表现为近视及散光,随着病情发展,角膜锥状膨隆逐渐加重而导致近视及散光加深,且角膜不规则散光成分逐渐增加,矫正视力逐渐下降。简单的说,就是圆锥角膜这种疾病,大多数还是由于本身的基因决定的,主要表现为角膜中央渐进性变薄。它的发病率在1/2500左右,在一般的人群中,1万个人中可能会有4到5个人出现圆锥角膜。由此可见,圆锥角膜是一种与遗传基因有关的先天性发育异常,也就是说,一个人本身携带了这种基因,无论他做不做近视手术都会发病,近视手术并不是导致圆锥角膜发生的原因。但是,一个新的问题就出现了:一个本身就有圆锥角膜的体质的人,如果接受了近视激光手术,会怎么样呢?答案是显而易见的:会加重圆锥角膜的发展。很显然,一个本身就可能自己会变薄的角膜,如果接受了近视手术,就会变得更薄了,病情会加重加快。那么,我们怎样才能避免近视手术后出现圆锥角膜呢?解决这个问题的关键在于术前筛查和手术设计。在做近视手术之前,一定要做非常全面的术前检查,特别是眼前节分析仪,至关重要,一些处于临床早期的、潜伏期都可以被及时地筛查出来,筛查的灵敏度之高,甚至将一些正常的近视也排除到手术大门之外。而在十几年前,这个设备还没出现,只能通过普通的角膜地形图来判断人们的角膜是否健康,有一些早期或者潜伏期的患者,可能会漏诊。

现在,随着现代医疗技术的提高,技术已日臻完善,更令人兴奋的是,最近基因检测技术的出现,给我们带来了最精准的筛查方法,可以在术前通过基因检测诊断出圆锥角膜,完全将这类疾病拒之门外,并实现及时的早期治疗,挽救视力。

所以,综合来看,手术前经过严格的筛查,认真的分析,出现圆锥角膜的概率是极低的,基本等同于未做手术的普通人群。另外,术前检查本身也提供了一个发现早期圆锥角膜的机会,且圆锥角膜本身也没有那么可怕,是完全可以治疗的。最新的角膜胶原交联技术的出现,让我们可以加固角膜,使角膜变得强壮、坚固。研究表明:经治疗后的角膜强度可以提高300%,已经成为可以有效阻止圆锥角膜进展的新方法,不再受角膜变薄之困,这些高科技将直接惠及更多的患者。

2、如何减少近视手术的风险?提高手术的安全性呢?

首先,严格把握适应症:不是每一个近视患者都能够接受近视手术的,它是有严格禁忌症的,需要经过详细、全面、严格地检查来排除,患者角膜必须保留足够的厚度和力学强度,才能保证术后安全性。如果近视度数过高或角膜过薄,超出了安全标准,是严禁手术的。所以,必须在各项检查都非常安全的前提下才能选择手术,不要抱侥幸心理。其次,是选择最适合的手术方案,现在的主流的近视手术主要有三类:飞秒激光LASIK手术、全飞秒激光SMILE手术、TPRK(TransPRK)表面手术。三种手术方式各有优缺点,谁也不能替代谁,不同的近视和散光度数、不同的角膜厚度和角膜地形图、不同的职业和生活习惯,选择手术方式也是不同的。在这里,我要十分强调的是手术方式并不是越贵要好,而是适合最好,全飞秒费用高昂,但对于角膜相对薄的患者来说,如果接受了全飞秒就会带来术后圆锥角膜的风险。医学是非常严谨的科学,不是商业利益驱使下的商品。最佳的个性化手术方案,是手术安全和术后视觉效果的有力保障。

另外,我不得不提的是,由于近视人群的庞大,决定了近视手术市场的需求旺盛,在我国刚刚开展近视手术的时候,由于相关部门监管不严,个别医疗机构在商业利益驱使下,对于近视手术患者几乎是来者不拒,无视禁忌症,并大力推介昂贵的手术方式,夸大激光手术的优点,回避可能造成的问题。另外,还有些机构,为了追逐更大利润空间,压缩手术成本的投入,使用二手设备、反复多次使用耗材等,仍然在不时危害手术安全,直接导致术后并发症的发生几率增高。汪芳润研究发现,激光手术的并发症多发生在一些水平低、条件差的医疗机构,其手术医师未经正规培训、经验不足、操作流程不规范、设备落后,甚至引进的是国外淘汰设备。令人欣慰的是,现在这些现象已大有改观,日趋规范化。

近视手术是一种选择性手术,是一种锦上添花的手术,我们需要的是:安全、安全、再安全!做为手术医生,提高手术的安全性是义不容辞的责任!严控手术适应症、熟练掌握各种手术技巧,精益求精,以高尚的品德、无利益化的真正为患者选择最佳的手术方案、精心施术。而对于患者,选择有口碑的医院、经验丰富的医生和先进成熟的设备可以把这些风险降到最低。

3、为什么眼科医生不做近视手术?

如果说近视激光安全,为何医生不做近视手术?面对质疑,其实很多年前,我国眼科近视手术的几个开拓者、领航者、学术权威们都亲自做出了表率,如北京协和医院的李莹教授、温州医科大学附属眼视光医院的执行院长王勤美教授、上海复旦大学眼耳鼻喉医院的褚仁远教授、周行涛教授、广州中山眼科中心的王铮教授、重庆医科大学的杜之渝教授,他们有的是自己接受了近视手术,有的是亲自为自己的儿女们做了手术。而眼科医生为自己的亲友做手术的更是枚不胜举,我也为我的亲友和同事做过近视手术的至少有数百人。所以,质疑眼科医生为何不做近视手术者只是只见树木不见森林而已。正因为专业,懂行,所以,更相信,接受比例更高。

另外,针对近视手术问题,国家权威媒体人民网在2014年也做了专访,以下是原文:

“医生不做近视手术是一个以讹传讹的说法。” 著名眼科专家、卫生部视光学研究中心主任、温州医科大学校长瞿佳表示,其实医务人员中做近视眼手术的也不在少数。“温州医科大学下属的医院,年轻的医生做手术得很多。因为他做了手术、不戴眼镜了,你也不知道他已经做了手术了。他总不能天天嘴上挂着说我做了手术。”

中华眼科学会角膜病学组副组长、温州医学院附属眼视光医院执行院长王勤美介绍,其所在医院及几个熟悉的医院曾做过一个粗略的调查,医务人员做近视手术的比例,比一般老百姓中的比例高几十倍。“医疗行业内部的近视眼比例本身就很高,高于一般水平。我们做了多少老百姓看不出来。实际上,跟医生一解释,他们对安全性就有数了。所以医生自己、孩子、家人做的比例比较高。”(王勤美院长也亲自为自己儿子做了TPRK近视手术)

对于不做近视手术的医生,也存在几种情况。北京同仁医院主任医师张丰菊介绍,一方面,眼睛角膜薄、有青光眼等,不符合条件的,就不能做手术。另一方面,感觉自己戴着眼镜也挺好,或者度数低,我不太受影响,没必要做手术。

“国内外循证医学的证据都说明,近视手术是安全有效精确稳定的。不是我做手术的人说它好就好,我要对成千上万的患者负责。”卫生部准分子激光培训专家委员、复旦大学眼耳鼻喉科医院眼科副主任周行涛说。

北京同仁医院的张丰菊教授也表示:“每个人需求不一样。不做手术,未必是对安全性的怀疑。那些出现不满意的情况的,也不是手术本身的问题。”

众多的事实是眼科医生及其亲友做近视手术的比例更高。

4、网上为什么有负面评论、质疑近视手术?

近视手术的广泛开展也极大地影响了眼镜从业者的利益,这是一个巨大的产业链条,操纵职业操手谋划、广泛写帖发帖、抹黑妖魔化近视手术已经成为他们维护自己利益的手段,并且已经常态化,特别是那些把近视手术说成“惊天阴谋论”者,煽动性很强,极大蛊惑了人们。但只要理性思考、认真分析,就能看出其论证十分不严谨,内容自相矛盾。把一项在全世界范围内得到广泛应用的手术说成“阴谋”,不管是出于某些行业的利益,还是出于个人心胸的狭窄,都是耸人听闻的。

让我们先来听听权威的声音:

中国工程院院士谢立信教授:“近视激光手术是安全、有效、稳定的,这不是随便说的,而是通过全世界3000万余例手术,20年随访结果得出的。”谢立信院士表示,激光近视手术本身是一个非常严肃的科学成果。他指出,发展到现在,激光技术已经进行了4次更新换代。目前最先进的全激光近视手术,无刀口,不会出现伤口感染,也没有负压吸引,不会引发视网膜脱落,完全从手术操作上避免了近视手术并发症的发生。因此,谢立信院士认为,“近视激光手术手术应更好的推广、更好的发展。”

任何一项医疗行为,特别是手术,是需要从反复的医学理论论证、动物实验、志愿者临床观察、再到多期多国家多中心的临床观察,最后还要接受美国FDA、欧洲CE、日本厚生省、中国SFDA等国家的权威机构共同认证,批准后才能在临床广泛应用,科学之严谨,论证之反复、程序之复杂,容不得丝毫的差错。近视激光手术也早在1995年通过了这些程序,是一项安全有效的医疗技术,全世界每年有近百万近视患者接受激光手术。据不完全统计,到目前为止,全世界已有约4000万人接受了近视激光手术,手术后的满意率平均为95.4%。

众所周知,特种部队员们要通过被认为是世界上最艰苦最严格的军事训练,包括一连串的射击、潜水、搏击等反恐怖行动测试,不仅对特种队员的身体素质有较高的要求,视力要求也极为严格。为适应这些极端恶劣的环境,美国、德国国防部为特种部队长期考验了激光近视手术,最终实践证明安全有效,现已广泛应用于海军陆战部队、特种部队等特殊部队中。

当然,我们国家的国防部也早就批准了近视患者可以通过接受激光手术,达到裸眼视力标准后参军从戎报效国家。可以说如果没有近视手术,以现在高中生、大学生高达90%的近视比例,我们的军队是几乎招收不到视力合格的战士。他们要经过严格的军训、极端条件下的挑战、是关系到一个国家的战斗力,要保家卫国的。可见,近视手术经过了多么严峻的考验。

人民网采访全国人大代表、卫生部视光学研究中心副主任吕帆表示,中国医师协会眼科医师分会在2012年对近视激光手术达成共识:

“经二十年来我国和全世界大量科学研究和临床实践证明,近视眼激光矫正手术是安全的、有效的。疗效是稳定的,是目前国际上矫正近视眼的主流手术。从学术和专业的角度出发,眼科专家们认为近视激光矫正手术在临床上仍将继续应用,以满足广大近视患者的需求。”

4、如何评价近视手术?

为了更客观严谨,以下内容均摘自:《Ophthalmology》、《American Journal of Ophthalmology》、《国际眼科杂志》、《中华眼科杂志》等权威学术杂志。

术后患者的满意度和舒适度是评价近视手术质量的金标准,即通过高质量手术使患者达到预期的矫正视力,同时获得良好的生活视觉更为重要。不仅需要好的远、近视力,更主要的是视觉质量。包括双眼平衡、昼夜平衡与远近平衡最终达到术后获得舒适的生活视觉的目的。我们先来看看一组数据:2009年Solomon等在角膜世界报道 (LASIK World Literature Review)中回顾分析了从1988年到 2008年20年间LASIK后患者的生活质量和满意度,年龄18~67岁,屈光度–22.75 ~ +7.00D。文章中指出全球整体患者LASIK手术后的满意率平均为95.4%(87.2%~100%),在美国满意率为95.2%(91.4%~100%),在美国之外的其他国家满意率为95.6%(87.2%~100%)。研究统计了全世界1581篇文章,1630万接受手术者获到了好的生活视觉效果。

北京协和医院对1993~2003年间接受近视激光手术的26,743例患者(男性14,691眼, 女性29,889眼,年龄19~57岁,平均27.2岁)的回顾性研究的结果是:实际矫正度在预期矫正度误差±1.00 D范围内,生活质量满意度达到98.7%。

北京协和医院眼科李莹教授调查现显示:满意率受多种因素影响:一是屈光状态的影响。在不同屈光状态有很大不同,近视患者LASIK手术后满意度为95.3%,远视患者LASIK手术后满意度为96.3%。二是满意度可以随时间而改变。从1995年至2000年的文章中发现患者满意度比率为93.8%至100%,平均96.0%,逐年提高。分析研究认为,尽管有多种临床研究和技术创新,但是LASIK手术仍然被视为最成功的选择,是目前最主流的屈光手术,在美国接受此项手术的人数逐年提高。另外,通过对术后104例框架眼镜配戴者、104例配戴隐形眼镜者和104例接受近视手术者,进行对比调查研究中发现:三组人群的生活质量有显著的差异。具体来说,接受近视手术患者的裸眼视力和生活视觉质量比戴隐形眼镜或框架眼镜取得了更高的比率,这表明该屈光手术的结果是有益的,大大提高了生活视觉质量。

一项对欧、美、亚、非13个国家的调查分析显示,角膜屈光手术后整体不满意率为4.6%,其中主要问题是夜间视觉差(11.3%)和眼干涩(7.1%)。不过患者满意率在逐年提高,这与手术设备逐渐完善、手术医师技术和处理问题能力逐渐提高,以及患者对这项技术逐渐了解有很直接的关系。尽管成功的视力矫正后的干眼通过药物治疗可逆,但干眼目前仍然是患者不满的主要原因。术前详细地询问病史,全面的术前检查,以及提前有效治疗,可避免手术后干眼病情加重。虽然激光矫正视力可引起暂时性干眼,但是现代的表层TPRK手术、薄瓣手术、飞秒激光制瓣技术使得干眼发生率降低,时间也明显缩短,多数患者3月内基本恢复。

而最近澳大利亚视觉研究中心的一份调查研究指出,接受准分子激光术后患者的主观幸福感、适应能力和自信感增加明显,因此,近视激光不仅仅是提高了裸眼视力,更重要的是提高了患者的生活质量。

总之,经过近三十年的不断进步发展,近视激光手术已成为安全有效的成熟技术。世上从来没有绝对完美的事情,近视激光手术也不例外,不可能百分之百达到所有人的满意,其安全性、有效性是建立在严格的术前检查、规范的手术过程、细致地术后护理的基础之上。

科技发展最终是为人类服务的,近视激光手术为我们提供了一个摆脱了眼镜的束缚、改善生活质量的选择,让我们在享受高科技带来生活便利的同时,更是提升了我们的颜值、自信以及幸福指数。

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赵向阳

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