形形色色的病毒性肝炎

肝炎是一种以急性或慢性肝损伤为特征的疾病,它严重危害人类健康。按病因不同,肝炎可分为病毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝炎、自身免疫性肝炎等;按照病程长短则可分为急性肝炎,慢性肝炎。其中由肝炎病毒感染引起的病毒性肝炎是最为常见也是危害最为广泛的类型,有报道称目前全球约有5亿到6亿人感染肝炎病毒,由慢性肝炎引起的肝硬化和肝癌是人类疾病致死的重要杀手。

人类常见的肝炎病毒共有五种,包括甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)和戊型肝炎病毒(HEV)(图1)。

其中甲型肝炎和戊型肝炎通常为自限性疾病(即使没有治疗,靠自己也能在一定时间内自行痊愈),不会慢性化且预后良好。

与之相比,乙肝病毒感染后约有5%-10%转变为慢性感染,慢性化率与感染年龄相关;丁肝病毒虽无预防性疫苗,但其是一种缺陷病毒,必须在乙肝病毒存在下完成生命周期,所以丁肝病毒仅与乙肝病毒共同感染人体。

丙型肝炎是仅次于乙型肝炎的第二大病毒性肝炎类型,具有极高的慢性化率且目前缺乏有效的预防性疫苗,所以近年来越来越受到人们的重视。

不同类型病毒性肝炎的临床症状相似,主要包括疲乏、食欲减退、肝肿大、肝功能异常,部分病例可出现黄疸,也常见无症状感染者。 

甲型肝炎和戊型肝炎

甲型肝炎病毒(HepatitisA Virus, HAV)主要存在于病人的肝脏细胞、胆汁和血液中,可通过胆汁进入肠道,再随粪便排出体外。HAV主要通过消化道传播,主要随着被HAV污染的食物与饮用水在人群中散播,所以甲型肝炎的流行与社会经济、卫生水平、人们的生活方式和生活习惯密不可分。在发达国家,甲型肝炎已经得到了很好的控制,但在许多发展中国家仍然出现不同程度的流行。

HAV抵抗力较强,在室温条件下能在干粪便中保持感染性长达30天,煮沸5分钟才可全部灭活。创造良好的卫生条件和养成良好的生活习惯是预防甲型肝炎的有效方法,同时HAV已有有效的预防性疫苗,易感人群可以通过接种疫苗来预防甲型肝炎。

戊型肝炎病毒(HepatitisE virus,HEV)主要经由被病人粪便污染的水源和食物传播,预防方法同甲型肝炎。虽然大部分甲肝与戊肝患者休养数周即可痊愈,但也有少数患者发展成急性肝衰竭而致死。值得注意的是,孕妇感染戊型肝炎病毒后重症较多,感染后对胎儿和孕妇本身都有很高的危险性,所以孕妇要更加注意戊型肝炎的预防。

在2012年年初,我国科学家经历14年努力研制的重组戊型肝炎疫苗正式获得国家一类新药证书和生产批文,成为世界上首个用于预防戊型肝炎的疫苗,这也拉开了戊型肝炎预防的崭新一幕。 

乙型肝炎和丁型肝炎

乙型肝炎病毒(HepatitisB virus,HBV)是一种嗜肝DNA病毒,其感染呈世界性流行,目前全球约有3.5亿人感染HBV,其中约有近1亿感染者在中国。HBV感染后病人可能出现急性肝炎,也有相当一部分会转为慢性感染,HBV慢性感染被认为是肝硬化和肝癌诱发因素。

HBV在乙型肝炎病人血液中大量存在,主要通过血源传播,任何接触HBV污染血液的机会都是HBV感染的高危行为,主要包括不安全的输血和注射、纹身、牙科治疗、针灸、共用剃须刀或牙刷、皮肤黏膜损伤、不安全性行为等。另外,HBV也可通过母婴垂直传播。

HBV有三个抗原,分别为表面抗原(HBsAg)、核心抗原(HBcAg)和e抗原(HBeAg)。

表面抗原大量存在于感染者血液中,是HBV感染的主要标志,其可以诱导机体产生保护性抗体——抗-HBs。

核心抗原外被表面抗原所覆盖,所以不易在血液循环中检出,但可以诱导机体产生非保护性抗体——抗-HBc,抗-HBc的存在通常提示体内的乙肝病毒处于复制状态。

e抗原存在于病人血液中,其消长与病毒的消长基本一致,故可以作为判断乙肝病毒活跃复制及所处感染性阶段的一个指标。e抗原可刺激机体产生保护性抗体——抗-HBe,一般来说出现抗-HBe是处于恢复期的一个标志。

以上三对抗原抗体中核心抗原不易检出,故不作为检测项目,所以我们通常乙肝的检测项目被称为“两对半”,HBV抗原抗体检测的临床分析结果见表1。

乙型肝炎虽然目前仍是感染人数最多的病毒性肝炎,但其已经有效果非常好的预防性疫苗,且已经被列入国家强制接种项目。据2006年中国进行的乙型肝炎流行病学调查结果,由于有效的疫苗接种,5岁以下儿童的乙肝表面抗原携带率已经降至1%以下。同时,在临床上已经有多种有效的乙型肝炎治疗药物可以选用。随着治疗方法和疫苗研发不断进步,乙肝这一人类最大的健康“杀手”终将会被攻克。

丁型肝炎病毒(HepatitisD virus,HDV)是目前发现的基因组最小的动物病毒,由于基因组编码信息不足,HDV在感染肝细胞后,必需要有HBV的帮助,才能完成生命周期,所以丁型肝炎病毒不会单独感染人体。而若乙肝病人同时感染了HDV,常常会使病情加重、慢性化,甚至发展为暴发性肝炎,因此HDV感染也一定要受到重视。由于传播途径相同,乙型肝炎的预防措施同样适用于丁型肝炎;因为缺乏HBV时HDV将无法感染人体,所以接种乙肝疫苗也能够有效预防丁型肝炎。 

丙型肝炎

丙型肝炎病毒(HepatitisC virus,HCV)感染也呈世界性流行,据世界卫生组织统计,全球约有1.7亿至2亿人感染了HCV,这一数字占到了世界总人口数的近3%。我国约有4000万HCV感染者。HCV传播途径与HBV类似,主要是经血液传播,这里不再赘述。丙型肝炎严重威胁着人类健康,是现代社会人类面临的最严重的公共卫生问题之一。

由于HCV本身的特性,感染HCV的病人中约有85%会转变为慢性感染,极高的慢性化率增加了病人长期甚至终身感染病毒的机率。长期慢性肝脏炎症损伤是导致肝纤维化、肝硬化和肝癌的危险因素。目前尚无有效预防HCV感染的疫苗,针对传播途径的直接预防,即避免血液途径的感染是目前最有效的预防方法。

丙型肝炎治疗方法较为单一,目前临床常规治疗方法是干扰素加利巴韦林(病毒唑)联合治疗,这一标准疗法的效果受病毒基因型和宿主遗传背景等因素的影响而显示出很大差异,平均有效率仅能达到50%左右,极大地限制了丙型肝炎的临床治疗。

在科学家的不断努力下,目前已经有多种针对于HCV蛋白酶的小分子抑制剂进入临床使用或者已经进入临床实验,越来越多的抗HCV药物也在筛选中, HCV预防性疫苗的研究也不时传来振奋人心的好消息。相信在不远的将来,丙型肝炎的预防和治疗会有重大突破。 

结语

虽然乙型肝炎预防性疫苗已经在中国普及使用,但在现阶段中国仍有大量的乙肝病毒表面抗原携带者,他们在学习就业方面受到多方面的限制,乙肝歧视已经成为一个重要的社会问题。2010年上半年,中华人民共和国人力资源和社会保障部、教育部、卫生部发表多项通知声明:“各级各类教育机构、用人单位在公民入学、就业体检中,不得要求开展乙肝项目检测,不得要求提供乙肝项目检测报告,也不得询问是否为乙肝病毒表面抗原携带者。各级医疗卫生机构不得在入学、就业体检中提供乙肝项目检测服务。”

这一系列政策保护了乙肝患者的合法权益。但令人遗憾的是,仍然不时传来乙肝病毒表面抗原携带者被就业单位或学校拒绝或辞退的消息。近年来,多个社会反乙肝歧视团体建立起来,同时多名乙肝患者公开身份共同呼吁宣传反乙肝歧视,消除乙肝歧视仍需要大家长期共同的努力。

随着科学技术水平的不断进步,基因工程技术越来越多地被应用于疫苗研发,越来越多的高效药物被筛选出来应用于临床,病毒性肝炎的发病率和致死率也逐年降低。我们有理由相信,在不远的将来,病毒性肝炎一定会成为一种可防可控可治的疾病。

参考文献:

1.梁扩寰主编,《肝脏病学》,人民卫生出版社,1995版

2.贾文祥主编,七年制《医学微生物学》,人民卫生出版社,2001版

3.彭文伟主编,《传染病学》,人民卫生出版社,第五版

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