MINOCA (Myocardial infarction with no obstructive coronary atherosclerosis)

MINOCA是指发生于没有冠脉粥样硬化性阻塞情况下的心肌梗塞。多数急性心梗的患者是由于固定的动脉粥样硬化的斑块,破裂或者是侵蚀,随后发生血栓形成而造成,其他的原因包括在一个显著的固定的动脉粥硬化狭窄病变之上出现血氧供需失调而导致。导致心梗的动脉粥样硬化的病变常由于斑块的破裂或者是侵蚀所致,不一定很严重;不同程度的狭窄和阻塞可以在冠状动脉造影的多数病例看到。这部分主题主要讨论发生于没有阻塞性的动脉粥样硬化病变的心肌梗死的可能原因。

发病率:在一项系统综述里面,心肌梗死而没有阻塞性冠状动脉粥样硬化的发病率,在急性心肌梗死中占到1%到14%,平均是6%,但是在不同的研究之间,这个发病率的变化很大。

预后:考虑到病因的异致性,关于MINOCA患者的预后的研究价值是很有限的,因为预后可能由原因不同而不同,造成的心肌的损害,也是不同的。

病因:可能涉及到心外膜的血管和/或冠状动脉的微循环,亚分类包括心外膜和微循环的原因,有一些是人为的定义。

一、心外膜血管问题

1.冠状动脉痉挛:最常见于变异型心绞痛,通常发生于局限节段的心外膜动脉,有时可以涉及两个或以上节段的同一冠状动脉,或者是不同的冠状动脉,也可能涉及一个或多个冠脉分支,在这些研究里面报道的冠脉痉挛的情况变异非常大,可能归结于不同的激发实验来诊断痉挛,以及痉挛的不同定义,种族的因素也是有报道的,痉挛的发生在亚裔高于白种人患者。冠脉肌桥本身不太可能导致MINOCA,但是可以使得受累的冠脉易于发生痉挛,可以见到冠脉肌桥的患者,应当考虑做激发试验。

2.非阻塞的偏心斑块原位血栓形成:对此类患者,冠脉造影的用处有限,因为其分辨率不高,而且不能够直接看到管腔,因此冠脉内的影像技术,对这种情况很关键,斑块的破裂或侵蚀曾有报道在MINOVA的女性患者里面有40%的患者可以看到,OCT由于其高分辨率,也可以提供附加的信息。此类患者和动脉粥样硬化阻塞所致的急性冠脉综合征的患者的长期心血管风险类似,这些患者也需要双联抗血小板治疗12个月以上,以及他汀的治疗,特别是长期的他汀调脂治疗可以显著地增加纤维帽的厚度,减少斑块里面的脂质核心。

二、微血管病

1.Takotsubo心肌病:或称应激性心肌病,特点是心尖部气球样变,而没有阻塞性的冠状动脉疾病,发生率报道见于所有急性冠脉综合征病例中的1.1%-2.1%,女性,特别是绝经期后的女性,是最常受累的患者。

2. 冠脉微循环功能不良:也称作心脏x综合症,或者是正常冠状动脉的心绞痛,特征是自发或者是冠脉内使用乙酰胆碱诱发的心绞痛,短暂的心肌缺血伴有心电图st段变化。以及没有阻塞性的冠状动脉,以及心外膜的血管痉挛,急性冠脉综合征患者里面25%有冠脉微血管功能不良,虽然造成肌钙蛋白升高并不常见。

3.病毒性心肌炎:腺病毒,PVB19,人类疱疹病毒6,柯萨奇病毒,被认为生最常引起病毒性心肌炎,造成大约1/3的MINOCA。

4.易栓症:高凝状态可能与血栓的形成有关,因子V Leiden是最常见的血管内血栓的危险因素,但是只与年轻患者的MINOCA有关。

冠状动脉血栓(Coronary artery embolism, CE)是一个不常见的急性心肌梗死原因,通常影响微循环,但是冠脉造影也可能发现心外膜血管分支的血栓。存在有以下的系统栓塞高危的情况应当考虑此可能:有人工心脏瓣膜,房颤,扩张性心肌病伴有心尖部的血栓,风湿性心脏病二尖瓣狭窄,感染性心内膜炎,以及心房粘液瘤。反常栓塞是少见的MINOCA的原因,重要的是在怀疑有反常栓塞的患者,进行冠状动脉造影要仔细分析,考虑冠状动脉的分支截断征。经胸、食管以及造影剂增强的超声心动的结果,是发现心脏来源的血栓作为MINOCA原因的重要方法。

治疗:主要还是对找到的基础病因,进行针对性治疗。

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