[个案学习077] 疤痕累累的精神障碍女青年

【个案总体情况】

一个达到成年但还不能脱离父母、独立生活和工作的女青年,她的性别注定了在一个重男轻女的家庭没有存在感,家里已经有了一位自杀的姐姐成了牺牲品,就像被前男友砍伤和自己划伤留下累累疤痕的身体,她的人生已经不可能光鲜平坦,被精神科诊断为双相情感障碍和边缘性人格障碍又使她被贴上了严重的精神疾病患者的标签,连父母亲友都有可能做好了放弃的准备,前任咨询师也感觉是个烫手的山芋,但来访者似乎还是很顽强,“希望不抛弃、不嫌弃、不放弃、理解、包容、陪伴我“成为她努力挣扎的求助呼吁。咨询师感受到了来访者强烈的求生欲望,很想帮助来访者,但是面对机构同行的好心告诫、来访者父母的信心不足,倍感困难和压力,甚至产生了倦怠感,因此将个案带到了团督。

【咨询理论/技术/方法】

人本主义的真诚、共情和无条件关注、接纳,加上咨询师人格特质的部分,可能是前期来访者对咨询师建立了信任和安全感的原因,咨询师可以继续夯实人本主义体系做工作。对于边缘性人格障碍的患者,人本主义和自体心理学的尊重、共情、镜映是支持来访者的基本态度和功法。

针对这个个案和咨询师的胜任力水平,系统理论的学习,临床技能的掌握和训练,对自杀的评估和预防、干预是督导给到的主要建议。同时,作为没有治疗师资质的心理咨询师,特别需要跟来访者就治疗和咨询的边界以及自伤自杀风险的干预界定、说明清楚。

来访者生来缺乏存在感,如果在咨访关系中,咨询师能够成为镜映的或者孪生的自体客体,给来访者带来新的、稳定的自体客体体验,找到存在感,是获得重生、成长的重要机会。

咨询师要保持对反移情的觉察,审视专业胜任力,妥善处理接案和转介的流程,在法律和专业伦理的保护下工作。连续的专业督导是非常必要的。

【个案概念化】

1、个案评估

医院的诊断——双相情感障碍和边缘性人格障碍是比较恰当的,加上有自残自杀风险,这个个案的确是难度比较大的,如果只看到风险,只能转介,但是如果看到来访者表面症状下的根源是存在感的缺失,看到来访者的坚强和抗争,顽强活下来就是一个证明存在的奇迹,经历了创伤和被放弃,仍然坚持寻求咨询、不放弃、求跟父母的分离,这些都是她力量的部分,而能够对来访者不抱成见和评判,坚持真诚、尊重、共情和理解是咨询师可以与来访者继续工作的一个基本前提。

2、家庭动力

来访者的使命好像是为了改变妈妈,把妈妈变成一个好妈妈。我个人理解,与其说姐姐的自杀是她的一个创伤,不如说为姐姐多活一条命是她潜意识里的生存动力所在。这份不放弃的心、想分离的心,是非常宝贵的。

【反思与收获】

听这场督导的时候,正好也是我跟一位维持了大半年关系的边缘性人格障碍的来访者告一段落、劝其“断奶”的时候,所以对这类来访者极不稳定的情绪和极度缺乏边界是深有体会的,对于受督咨询师的纠结心理也非常理解。因为我的个案走了一段时间,来访者的边缘性冲突呈现得更加充分,特别是人格上的多面和分裂、人际关系上对边界的吞噬式侵入和控制、“一言不合就拉黑”的习惯在咨访关系中得到了充分的活现,所以这类个案走下去,对于咨询师来说,除了要稳定地抱持,还需要把握好边界,抑制过度的退行,挑战会更大。但是,如果我们看到了来访者的力量,在一定时候,我们如果感到对其成长的助力疲乏,但分离至少不会造成实质伤害的时候,断奶、接力给下一棒可能也是恰当的选择,咨询师也要承认自己的局限。

【咨询建议】

在跟边缘性来访者工作中,咨询师的反移情也是更复杂和存在冲突的,比如,既有一致性反移情部分,可以共情到来访者;也可能有互补性反移情部分(比如感受到来访者周围人对TA的厌烦);还可能有咨询师自身议题(比如我就很难忍受边缘性来访者的对边界的侵入和极度自恋、控制的部分),以及来自同行交流等形成的污名化压力,等等。这个来访者目前还处在讨好咨询师的阶段,还有很多面向暂时不一定暴露出来了,咨询师需要做好更多的心理准备和间接经验学习。

(XGA2021SJH066)

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