突发黑朦-小心颈动脉狭窄

一、脑血管疾病严重威胁人们的健康

首先问你一个问题,你们知道导致我国居民死亡最多的三种疾病是什么吗?

第一位的是恶性性肿瘤,占26%,也就是说4个死亡里面,就有一个是恶性肿瘤导致的。城市和农村人口第二位、第三位的死亡原因略有不同。城市人口第二位的死亡原因为心脏病,第三位的死亡原因是脑血管病。

心脏病和脑血管疾病的共同特点,绝大部分都是由于粥样硬化所导致的,因此有时候也把他们合并计算。如果合并起来,导致死亡的最多的就是心脑血管疾病,占42-45%,也就是说,5个人里面就有2个人是因为心脑血管疾病死亡的。


图1 2015年中国居民主要疾病死亡率及死因构成

脑血管疾病的特点,三高,发病率高,死亡率高,致残率高。

根据2015中国心血管病报告,总体上看,我国心血管病患病率及死亡率仍处于上升阶段,还没达到最高点。这也跟我国的发展特点有关,随着这几十年经济发展,人民生活水平逐渐提高,生活方式也发生了很大的变化,以前过年才能吃到的鸡鸭鱼肉,这些在大部分家庭每天都可以吃到,再加上体力劳动减少,不注重健康管理,和人口老龄化,导致心脑血管疾病的发生率和死亡率逐年上升。

推算心血管病现患人数2.9亿,4个人里面就有一个患有心脑血管疾病。其中脑卒中患者1300万。

图2说明了,1993~2013年期间,我国脑血管病患病率整体呈上升趋势,尤其是农村地区。农村人口的脑血管疾病的患病率,从2‰升高到了12‰,上升了6倍。城市脑血管病患病率(12.1‰)有所下降,跟居民的健康意识、慢性病管理、生活习惯调整有关。


图2 1993~2013年中国城乡脑血管病患病率变化趋势

脑血管疾病的死亡率仍呈升高趋势,这十几年来,心脑血管病的死亡率上升了将近40%。

农村心脑血管病死亡率从2009年起超过并持续高于城市水平。


图3 1990~2015年中国城乡居民心脑血管病死亡率变化

依据第六次人口普查数据,2015年死于脑血管病的城镇居民为85.36万人,农村居民103.49万人。

中国有1300万脑卒中患者,每年因为脑血管病死亡的患者每年将近200万,每年死亡率15%。其中因“脑梗死”死亡的患者约有77万人,相当于每分钟1.5个人死于脑梗死。

我国每年新发卒中患者超过200万,有将近200万人死于脑卒中,由此导致的经济损失高达1000亿元人民币。

每年新发卒中患者中,约70%的脑血管病患者为缺血性脑卒中。

颈动脉是大脑供血的主要动脉,颈动脉狭窄甚至闭塞以后,会导致大脑组织缺血缺氧,甚至发生缺血坏死,导致相应的临床症状。

颈动脉狭窄是缺血性卒中的重要原因,约1/4的缺血性卒中由严重颈动脉狭窄引起。重度颈动脉狭窄患者,即便采用有效的药物治疗控制,2年内脑缺血事件发生率也高达26%以上;伴有脑卒中发作的颈动脉狭窄者,1 年内卒中复发率达59%。

卒中已成为我国人口死亡和致残的一大原因,严重的脑梗塞可导致患者残疾甚至死亡。脑卒中患者幸存者中 75% 不同程度地丧失劳动能力,40% 重残。其实因病致残对家庭造成的经济压力更大,不但工作、收入受影响,还要增加一大笔支出,用来进行后续的长期的护理、治疗和康复。

脑卒中已经成为我国重大的公共卫生问题。颈动脉狭窄由于是导致缺血性卒中的重要原因,已经成为当今社会危害人民健康的“头号杀手”之一。

颈动脉狭窄的病因

约90%的颈动脉狭窄性病变是由动脉粥样硬化所致。最常见的狭窄部位是颈内动脉的起始部。

粥样硬化也是导致冠心病的原因,冠心病人群中,28%的患者合并颈动脉狭窄。临床上经常碰到患者来做搭桥,发现颈动脉狭窄,于是先做颈动脉支架,再做冠脉搭桥,或者搭桥和颈动脉内膜切除同时做。

二、治疗

颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,预防缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括内科治疗、外科治疗和介入治疗。

1,药物及生活方式调整

保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,控制危险因素,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。

包括以下几个方面:

(1)降低体重。(2)戒烟。(3)戒酒。(4)抗血小板治疗。(5)改善脑缺血的症状。

(6)定期的超声检查,动态监测病情的变化。

2.外科手术治疗

标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CE)。

最早于1954 年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少。

①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科药物疗法,颈动脉狭窄度为70%~99%的行CE,患者明显获益;

②狭窄度为0%~29%的患者3 年内发生卒中的可能性很小,CE 的危险性远远超过获益,不宜行CE;

③无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE

3.介入治疗

随着技术的进步,经验的积累,目前颈动脉支架植入术技术成功率大于98%,并发症发生率为2%~6%,死亡率<1%,说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。


图4,颈动脉支架植入过程示意图。A置入导丝,B、C置入支架,D球囊扩张,打开支架。

目前比较公认的颈动脉狭窄干预治疗临界值是:没有任何临床脑缺血症状的颈内动脉或颈总动脉直径狭窄率超过70%,或者直径狭窄率大于50%-70%之间,但是有比较明确的一过性脑缺血、黑朦或脑梗塞等其他脑缺血症状的也应该给与积极治疗。

三种治疗方法各有优缺点,具体选择哪一种治疗方法,应当根据具体情况,患者与医生共同商量后决定。

三、治疗效果

关于颈动脉内膜切除和颈动脉支架的治疗效果,国际上做了很多研究。如crest研究发现,4年内CAS组和CEA组主要终点事件发生率无显著统计学差别((7.2% vs. 6.8%,P=0.51)。10年的随访结果显示:CAS组和CEA组主要终点事件(11.8% vs. 9.9%,P=0.51)。可见,不管是颈动脉内膜切除,还是颈动脉支架植入,对颈动脉狭窄的治疗效果均比较好,两者相比,并无明显统计学差异。

ACT-1研究评估了两种血运重建治疗在无症状性颈动脉狭窄患者中的疗效,随访结果显示,5年无卒中生存率(93.1% vs.94.7%, P=0.44)。

术后药物治疗

不管是采用颈动脉内膜切除还是颈动脉支架植入,后续均需要持续药物治疗

、调整生活方式、控制危险因素治疗。这是保证治疗效果、保持血管通畅的根本。不要以为做完手术就治好了,然后该怎么着怎么着。

康复治疗

脑卒中康复是降低致残率最有效的方法,也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节。现代康复理论和实践证明,有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾,提高患者的满意度,加速脑卒中的康复进程,降低潜在的护理费用,节约社会资源

四,颈动脉狭窄的识别

高危人群如果出现脑供血不足的症状,均应想到颈动脉狭窄,缺血性卒中的可能。

脑供血不足的症状:

颈动脉狭窄导致的缺血症状主要包括,头晕、记忆力、定向力减退、意识障碍、黑朦、偏侧面部和/或肢体麻木和/或无力、伸舌偏向、言语不利、不能听懂别人说的话。

高危人群

中老年人,尤其是高血脂、高血压、冠心病、糖尿病、血管炎病史的患者,男性更容易发生。

如何就诊

一旦出现上述脑部缺血性症状,应该引起高度重视,一般先去神经内科就诊,如果检查确诊为颈动脉狭窄,医生会根据狭窄程度,建议相应的治疗方案。

如果体检发现颈动脉狭窄,需要尽快去神经内科或者血管外科门诊,根据医生的体格检查及相关化验检查,来确定下一步治疗方案,早发现、早治疗,尽可能的减少脑缺血症状、减少卒中的发生。

需要做什么检查

超声:可以评估颈动脉狭窄的程度,斑块的形态学特征、斑块的性质、病变累及范围

增强ct:评估血管狭窄的程度、斑块的累及范围

颈动脉造影:这是诊断颈动脉狭窄的金标准。

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