谈复发性口腔溃疡的治疗——中医是要辨证论治的

作者:董洪涛

中医是需要辨证论治的,这是中医取效的灵魂。辨证论治在临床上的具体体现是理法方药,其中理占首要的地位。“理”是运用中医理论对四诊所得来的资料进行分析、归纳、辨认病证,进而为立法、处方、选药打好基础,因此,“理”最考验医者的功力。辨证论治的本质即在于这个“理”。学生在学校里学了一大堆的理论后,临床上如何掌握这个“理”,从而提高疗效呢?现试着以复发性口腔溃疡的治疗为例,来说明这个问题。

口腔溃疡是一个非常痛苦的疾病,病人往往因口腔内疼痛而心烦不已,既影响休息,又影响工作,影响心情。特别是复发性口腔溃疡,口腔内反复发作溃疡,此起彼伏,连绵不断,或溃疡面裂开出血,或旧的刚伏,新的又起,病人极为痛苦。

目前西医认为本病与自身免疫性疾病有关,多诊断为非特异性炎症,局部治疗一般以消炎止痛,促进溃疡愈合为主,其方法多为含漱金霉素溶液,或者高锰酸钾溶液或者呋喃西林溶液等。疼痛明显者甚至也会用到普鲁卡因液外涂以暂时止痛,或者也有用烧灼,局部封闭以及激光治疗等,全身治疗会用到免疫抑制剂。中医也有一些外用散剂,如冰硼散、锡类散、青黛散、养阴生肌散、黄连散等,也有一定的治疗效果。但这些治疗效果往往不明显,导致病人反复发作,难以根治彻底。

社会上不少人认为此病为火热,因此,大量地服清热解毒中药,如双黄连,三黄片,牛黄解毒片、排毒养颜胶囊等,结果是大部分的复发性口腔溃疡未见减轻,但越吃药食欲越小,越吃药面色越暗,以至于小病渐成痼疾,病人痛苦不已,久年难愈。

从中医来说,此病的关键还在于内治。内因不除,单纯从外治其实没有太大的意义。至于用局部烧灼等损伤性方法来治疗更是误人不浅,根本就不可能治愈此病。中医认为,疼痛皆与火有关,《黄帝内经》有“诸痛痒疮,皆属于心(火)”的记载,但此火有实火与虚火之不同。可以用苦寒来清掉的是实火,这种火一般用些清热解毒的中药都会有很好的效果,而且,疾病很容易康复,难以形成痼疾。真正的复发性口腔溃疡多是由虚火造成的。其中又有气虚,阳虚与阴虚的不同。

关于气虚阴火上炎,元代名医李东垣认为:“脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位”,什么是土位,就是脾胃所开窍的口腔部位。因此,根据李氏的分析,用辛甘温之剂,补其中而升其阳,并大忌苦寒之药损其脾胃,一般我喜欢用四君子汤(党参、白术、茯苓、炙甘草)为基础,适当加入一些补气清虚火之药,如黄芪、山药、荷叶、虎杖等,效果十分明显。如果病人出现短气,乏力,大便次数增多等中气下陷症状,用补中益气汤效果也不错。

关于阳虚火浮,病人多表现为上热下寒,既有口腔溃疡的热痛不适,又伴有小便清长,夜尿频频,下肢冰冷,畏寒等阳虚诸症。我在《何为热气》一文中曾经详细分析过此类病症的病因病机,其主要治疗思路在于扶阳、潜阳与引火下行。一般习用方剂是潜阳丹,封髓丹,配合附子理中丸等,临床上多数复发性口腔溃疡属于此类,用此法治疗效果堪称神奇。

关于阴虚火热,此类病症临床时有所见,一般病人表现为明显的阴虚证状,如口干欲饮凉水,咽干,心烦,舌红少苔,兼见大便干结,尿黄等。但临床所见,亦多挟热湿,其原因或素体阴虚,或常熬夜,或多忧思郁怒,而致营阴暗耗。对于这类病人,如果认证不清,单纯滋阴,或者单纯大剂寒凉中药清热解毒,则效果往往时好时坏,难以根治。对于阴虚伴有湿热型的复发性口腔溃疡,我常用余国俊先生在《中医临证思辨录》一书中所推荐的甘露饮(生地、熟地、天冬、麦冬、黄芩、石斛、枇杷叶、枳壳、茵陈、甘草)为常用之方,随证加减,效果极为显著。虽然临床上我分析以阳虚火浮为多见,但并不是说治任何的口腔溃疡都要扶阳,具体病证要具体分析,一切以疾病的病机为出发点。以下试举最近治疗的两例,以示复发性口腔溃疡属阴虚湿热者的治疗思路,学者可以触类旁通。

第一例:08年12月29日,卢彩英,女,43岁,罗白人,因口腔溃疡并感染引起疼痛而住院治疗,经抗感染以及补充维生素等西药治疗无效,反复发作,至今已经两年有余。来诊时病人舌边以及口腔内外上下多见溃疡,色红,部分结痂。结痂部分见开裂出血。伴梦多,烦躁,咽干,口干。自述每当小便变黄,或者大便大便干硬即出现唇部溃疡疼痛,当溃疡发作时一般都伴有排便困难。其脉右关略软,舌淡红嫩,苔小黄。此为阴虚有热,兼有湿滞,当滋阴祛湿为主,兼以清上浮之热。以甘露饮合导赤散、承气辈加减。处方:天冬12,麦冬12,生地20,熟地10,茵陈10,黄芩10,枳壳10,枇杷叶25,石斛10,生甘草5,淡竹叶10,生大黄10。七剂,水煎服,日一剂。

09年1月16日,病人复诊。自述服上方后,疼痛大为减轻,见陈旧性溃疡面基本上已愈合,但仍见一些新起的溃疡。大便已经通畅,但仍略干。当时我因事不在门诊,我同事见上方已效,即嘱继服上方四付。

1月21日,病人三诊。见旧的溃疡已经全部消失,现仍有新发生的溃疡,略痛,大便仍略干,伴咽干,梦多,舌淡红嫩,苔小黄,脉沉。更方如下:天冬12,麦冬12,生地20,熟地10,茵陈10,黄芩10,枳壳10,枇杷叶25,石斛10,生甘草5,虎杖15,蒲公英15,黄柏10,砂仁10,打后,生大黄10,淡竹叶25。七付。水煎服,日一剂。

2月13日,病人四诊,告知服上方七付后溃疡已经全部消失,口腔内没有任何不适,自述十分爽愉。大便已经通畅,不稀。现口渴欲饮凉水,来治疗视物不清,自述已经两年余。上症既愈,阴亏尚未完全补足,以一贯煎加味治之。

第二例:1月14日,元兰华,女,70岁。口腔溃疡反复发作八年余,伴咽喉疼痛。大便干硬如羊屎,两日一次。现病人口腔内红肿一片,已经分不出到底有多少个溃疡面,口腔内壁以及舌边侧都有溃疡,有的已经干燥结痂,有的结痂处又开裂出血,看上去混乱不堪。舌下略见瘀暗,舌淡红略嫩,舌苔黄厚,脉滑有力,不细不软。病人精神倦怠,面容憔悴。曾述及因疼痛剧烈,有过自杀倾向。此病人因我院另一位中医推荐而来诊,来诊时极度怀疑我的技术,反复询问我是否能治好她的病,我有没有治疗此病的经验等等。我回答说我可能帮你治好,但我需要仔细地辨证一下才行。病人不相信我的话,认为我在吹牛,在安慰她而已,自己就离开了。一会儿她又回来了,说想了想,别的中医既然推荐了,还是要试一下。并反复说她已经对任何医生都不信任了,因为她看过无数的医生,从来没有哪个医生可以帮助她,因此,她也不相信我,但还是勉强地伸出了手,让我把脉,并开始絮絮叨叨她的病情。讲述病情的过程中,她不断地唉声叹气。从四诊来看,这是一个阴虚湿滞的证,正好可以用甘露饮,另外心情烦闷是胸气不畅的表现,可以配合半夏厚朴汤。于是处方:天冬12,麦冬12,生地10,熟地10,黄芩10,枳壳10,石斛10,茵陈10,生甘草5,生半夏15,生姜15,厚朴20,苏梗15,茯苓20,全瓜蒌50。七付,水煎服,日一剂。病人虽然十分怀疑,最终在我的劝说下还是不情愿地把方子拿走了。我深怕她不肯服药,反复劝说她一定要服药,有效没效要吃了才能证明。

2月18日,病人又来到我的诊室。看到我即露出了笑容,自述服药后症状大减。查其口腔,已不见任何的溃疡,非常干净清洁。大便已经通畅,也没有了唉声叹气,其舌苔仍黄厚,舌下瘀暗已经消失,脉滑略软。自述现在口腔内稍有疼痛,要求再开药治疗。我问她现在是否还怀疑我的医术,她笑着极不好意思地说不了。上方既效,加虎杖20克,枇杷叶25克,嘱继服七剂。病人拿着处方刚走,旋踵又上来了,说为什么药房划的药价比原来的降低了,是不是抄写漏了哪味中药。我检查一遍,未见错漏,告诉她可能是进药价格变动,不必担心,安心地服药就行了。病人满意而去。此证极重,且持续八年,不想一诊而近愈,辨证之重要,由此可见。

久年大病或者缠绵不愈之症,必有独处藏奸,其关键病机未被找到。临床医生遇到此类情况,一定要排除定见,一切从证入手,仔细寻找其病机要害之处。如果能从临床的复杂症状中找到这个关键点,即可切中病机,则必然会走上坦途,疾病从此开始康复。我临床数年,于各种反复发作性疾病所遇不少,其中有所失亦有所得,最特别的体会即在于如何把贯穿“理法方药”的辨证论治用到每个病倒的实处。掌握这个关键的“理”,独处藏奸亦会自然暴露出来。一定要反复临证,反复思考,临床病例既多,慢慢地也就掌握其方法了。中医是能治大病的,这一点根本就不用怀疑,其武器即是辨证论治与理法方药。我相信,一位好的中医,不仅要能治常规病,也要能治别人治不好的病,要能治大病重病疑难病以及垂危病。

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