[学习笔记] 精神动力学评估学习报告

文 | 丹思心舞

这部分学习,以《精神分析诊断:理解人格结构》为纲要和蓝本,以秦琳老师的概要讲解和答疑为指导,期间穿插着参加了几次团体督导以及自己接触的来访者,体会到了理解人格形成与人格发展水平、防御机制和人格结构类型,对于理解来访者的症状背后比较深藏在内心的心理过程,帮助来访者发展更健全的人格以根治心理疾病是多么重要;同时对于理解不同人格发展水平和结构特征的来访者在咨访关系中可能呈现的特点有了理解,这对于咨询师的个案实操非常重要。下面围绕理解人格结构,综合几方面理论和实例的学习,侧重谈谈自己现阶段的体会和认识。

一、动力学评估与精神科诊断的关系

之前我对于精神科的诊断和精神分析都是有些犯怵的,印象中精神分析就是精神科在测评和药物以外,作为诊断和治疗的主要工具,主要面向有精神疾病的来访者。而我并无精神病学背景和精神科经验,面向成长性咨询和疗愈性咨询,我是倾向于成长性咨询的,但是也能理解很多时候来访者的来源可能是有精神病症状、有疗愈需求的,我本来不太愿意接触这样的个案、也担心太消耗自己,这部分学习首先帮助我对于精神动力学诊断与精神病医学诊断的衔接有了更好的认识。

具体来说,精神科主要通过面诊和标准化的测评进行诊断,用药物治疗。精神科的诊断可以迅速接诊很多病人、但也会在长期受到一些质疑,主要包括:关注症状而忽视主观感受、症状缓解不等于治愈、容易标签化。病人感觉自己不被理解;症状消除只是一方面,整体内心的治愈又是另外一方面。标签化让病人感受和表达感受简单化了。

动力学评估相对更加复杂、全面,除了针对异常心理症状的缓解和消除以及躯体应对,更重要的是支持来访者人格发展趋于更健全(以个人主观体验为主,总体上是希望一个人的存在和生活质量提高):

内省力发展,自主感增强,认同感稳定,以现实为基础的自尊心增强;

认识并处理情绪的能力得到改善,自我能量及自我协调性增加;

爱、工作以及对他人适度依赖能力扩展;

愉悦与平和的情感体验增多。

正因为理解了这些知识,现在能更平静、中性地去看待这种个案,知道在评估阶段,如何通过自己学到的基础知识做初步判断,同时又能够利用平台上有精神科背景和治疗经验的资深督导资源,对于个案的治疗方向有个把握,有了更好的经验和资源去决定下一步,这样对于以后接个案感觉更踏实了

二、精神分析几大理论提供动力学评估视角

精神动力学人格评估的理论依据或者说评估视角是精神分析流派下的几大理论分支。这些理论的发展本身是在既有继承又有批判中演进,同时对于实操的指导不是互斥,而是都可以找到对应合适的个案进行应用和验证。比如自体心理学对于自恋人格、人际关系学派对于解离人格都有侧重性的研究。

1. 驱力理论

弗洛伊德早期的人格发展理论基于生物内驱力学说,认为生物驱力是人内心驱力中最重要的,人格的完善是跟很多欲望的满足联系起来的。弗洛伊德通过与躯体部位对应的口欲期、肛欲期、生殖器期乃至性器期(或称俄狄浦斯期)定义发育阶段,有对应的人格特征。后来,艾里克森通过更改阶段名称缓冲了弗氏的生物本能观点:通过依赖建立基本信任(或怀疑,对应口欲期)——自主和自我控制期(对应肛欲期)——发展基本能力期(对应俄狄浦斯期)。在这个理论之下,咨询时应该将重点放在:

来访者的愿望是什么?(意识的和潜意识的)

是什么经历让他这个愿望如此重要?

从发展角度看,这些愿望是适当的吗?

从现在来看,哪些好达成、哪些不好达成?

2. 自我心理学

弗洛伊德在《自我与本我》中提出了人格结构学说。人格分本我、自我、超我。本我是原始的力量,是无意识的;自我是接近现实的,我们能体验到的能力;超我是一种来自外界的价值观,或者说有一个警察来判断什么是对、什么是不对,什么不可以等等。超我有时很严厉,自我有一定能力缓和超我,调和本我和超我,让一个人更加符合社会的需要,在日常生活中感到更舒适。

这个理论指导下的咨询目标是增强自我能力、自我强度,比如培养自省、观察能力等等。自我心理学对防御机制有很多的研究,通过防御机制是否成熟、适用、是否比较现实,去理解一个人的人格是否成熟。

在这个理论的指导之下,需要我们在倾听过程当中,去问这样的问题:

你遇到这样的困难时,是怎么过来的?

你那会儿很难受,后来你是怎么想的呢?

在这个过程里去看来访者行为上怎么应对,在心理上反映出他是在启动什么样的防御机制,这个防御机制是比较现实的还是比较扭曲的,还是比较幻想层面的,等等,来评估这个人的成熟程度。比如:

来访者如何处理自己的愿望?压抑到潜意识还是意识层面?

他能有效实现愿望吗?

防御机制有哪些,是否有效运作?无效时怎样应对?

3. 客体关系理论

客体关系理论关注前语言期(会语言之前)的心理过程、发生的创伤;将反移情作为理解来访者的重要信息;认为个体内化了的早期客体关系,并在成年后重复早年情感体验。

投射认同是客体关系理论的一个重要概念,就是通过内摄进很多客体,跟外界建立起某一种人际关系,以前安抚过、支持过你的人,会不断再现在后来的人际关系当中。

在这种理论的指导之下,早期客体是什么样的,来访者内心都搜集到什么样的客体,是非常重要的收集信息的点。其中如何回忆起这个人,也很重要。相关的倾听内容包括:

在他的过去和现在生活中谁是重要的人?

在不同发展阶段这些人是如何被回忆起来的?

他的行为、感受和思想与过去什么人相像?

他思念谁和渴望谁?

他生命的早期阶段失去过谁?

4. 自体心理学

自体心理学是讨论自恋现象发展起来的理论。科胡特发现有一批来访者不是带着实在的痛苦,而是一种空虚感无意义感,他们的自尊调节非常脆弱,经常体会到需要去防备极大的羞耻感,极力去维护自尊;进入一个新环境、新角色的时候,也会发生自尊调节不太灵活,适应困难,维持积极的自我价值感是有困难的。针对这一系列现象,发展出自体心理学。在其指导下,我们需要去观察:

来访者的自尊水平怎样?他喜欢自己吗?感受受人重视、赞美和认可吗?

当自尊受损或失去赞美或重视的事件会怎样反应?

5. 当代人际关系理论

精神分析流派自身的“关系化转变”以Steven Mitchell在1983年发表的文章为标志。这篇文章将驱力理论、自我心理学以及关系理论学派(包括人际关系、客体关系和自体心理学)进行比较,开始重视治疗中咨访关系的共建,主张咨询师更为客观、投入地观察来访者,与来访者互动,强调“自我体验的流动性和持续变化性”。在关注创伤方面,人际关系理论更深入研究了解离过程。

三、人格发展水平(人格形成的发育阶段)

精神动力学的主要观点是“人格形成与性心理发育过程互相重叠”,后者出现问题必然影响前者的形成,弗洛伊德将这种问题定义成固着(fixation),后人称之为发育受挫(developmental arrest)。前面概述已经提及驱力理论提出的阶段划分。图1展示了分析取向治疗师认识来访者人格结构和发育程度的思维方式。


图1. 人格的发育维度和类别维度(《精神分析诊断:理解人格结构》第四章

人格水平评估比人格类型的评估在临床中更为重要。综合了精神分析的理论,我们通常用肯伯格的人格组织诊断图来定位人格发展水平,神经症性人格组织症状较轻、精神病性人格组织症状较严重,边缘性人格组织介于中间,其中低边缘性人格组织又更接近精神病性人格组织。


图2.肯伯格的人格组织诊断图

不同人格发展水平,实际上在一些角度上是有很大区别的,需要咨询师在评估阶段根据工作经验还有来访者的描述,不断地去放在一起体会,来访者是出于哪个格、哪个发展水平。

图3. 不同人格组织水平的特征比较(秦琳老师课堂演示)

在精神病院或精神科以外,我们一般的工作对象在高水平边缘到神经症性水平之间的来访者。对人格发展水平的评估还帮助咨询师确定来访者是否适合精神动力学咨询,以及相应的注意事项:

对神经性来访者的心理咨询

更适用精神动力学心理咨询,更可能从中获益;

具有基本的信任感,适度的自主性和可靠的认同感;

开放式计划、长程、短程、听课、朋友支持以及其他流派都有不错的效果

精神病性来访者的心理咨询

减少探索性问题,代以直接的问题;

更多给一些信息、给一些指导,推荐读书等,比较直接回答问题;

用“普通化”技术,减少来访者内心困扰;

以情感体验为主,克制解释防御的冲动。

对边缘性来访者的心理咨询

更稳定的咨询环境和设置;

重视对咨询边界的处理;

对跌宕起伏的咨询过程有一定预见;

对咨询师的语言可能被曲解有一定预见;

更多针对咨访关系中的投射过程做工作。

四、防御机制

防御机制是避免痛苦体验的潜意识心理过程。防御机制是精神分析咨询的核心工作,我们经常是要帮助来访者将防御机制变得更丰富,让他更理解自己是在做什么。

防御机制的发展和人格成熟度的发展是一致的,防御机制发展的不是很成熟,整体人格也不会很成熟。正常人格的组成部分就有防御机制,它不是非正常的。

防御机制分为比较原始、初级的(极端退缩、否认、全能控制、极端理想化和贬低、投射/内摄/投射性认同、自我分裂、躯体化、行动化、本能华、极端解离)和比较成熟的(压抑、退行、情感隔离、理智化、合理化、道德化、间隔化、抵消、攻击自身、置换、反向形成、反转、认同、升华、幽默)。

过度使用防御机制、防御机制比较原始,会出现精神病现象。

防御机制可能组合使用

五、人格类型

参考书详述了九种人格组织类型:精神变态(反社会性)人格、自恋型人格、分裂样人格、偏执型人格、抑郁和躁狂型人格(双相)、自虐型(自我挫败型)人格、强迫型人格、癔症型(表演型)人格、解离性人格。这里不做面面俱到的阐述,结合秦琳老师引导的学习经验和实际案例来看在一个个案中怎样去做这方面评估工作。

人格类型同样是一脉相承上面的几个理论视角来做系统评估,跟人格发展水平的评估结合起来。这部分的学习,我非常认同秦琳老师建议的,因为不同人格类型在特征上会有交叉的地方,严格区分是做不到的,贴标签意义也不大,区分人格类型的意义不如评估人格发展水平的意义大。而新手或者经验不足的咨询师,往往会比较多地去抠归属的概念。我最近参与了两个团督案例,受督者第一个问题都是想确认来访者的人格类型。这里结合其中一个来谈谈实际评估中的过程和结果,另一个也验证了类似的思路和方法,限于篇幅,不做赘述。

【案例】总是自我伤害的男大学生

1、个案基本情况:

症状:来访者从叔叔心梗去世后开始情绪不好,觉得活着没意思,连续重感冒两次后失眠一星期。被精神科诊断为抑郁,间歇发作,已经有一年半了。现已休学回家治疗。

家庭:来访者在幼儿园之前就是零到三岁的时候,是妈妈带着她跟爷爷奶奶住在一起;在小学和幼儿园的时候是妈妈带着跟外公外婆住在一起的;妈妈对他很严厉,经常打骂;爸爸之前是一个长途车司机,到初中之前基本上不怎么在家,初中开始之后每天回家,但是开始代替妈妈打骂他。小时候叔叔是和蔼可亲、跟他很亲近的。

特殊关系和自杀行为:来访者喜欢和依赖年长的大学英语老师,并跟老师说自己有自杀想法,对英语老师有性幻想,当老师拒绝和回避他之后,想杀掉老师再自杀;现在英语老师拉黑了自己所有的联系方式,感觉被她抛弃了。回老家后又喜欢过年长女性,同样有被拒绝冲动自杀的行为。

一般人际关系和自残自杀行为:来访者感到空虚,人际关系不稳定。也跟同龄女孩相处过,最近谈恋爱,觉得很无聊,总感觉和女友关系不会长久,之前遇到的同龄女孩说他像个小孩子。来访者情绪上来就会自残自杀,如奶奶催自己吃饭快点,烦了就打碎眼镜划自己,妈妈不让开空调就吞药自杀等等。但每次自杀都是自己报警,并不是真的想自杀。

2、督导要点:

受督咨询师开始希望确认来访者是不是边缘性人格障碍,同时希望督导帮助明确咨询目标(来访者没有清楚的目标)。督导老师仔细询问了来访者的早期养育情况和气质特征,主要判断来访者是在0-1岁经历分离创伤,人格发展固着在前俄狄浦斯期,核心问题是情感依恋型抑郁、带有自恋,以及强烈的分离焦虑和恐惧,有边缘性人格也有双相障碍的特征。在对焦虑和恐惧防御机制上,体现出全能控制、极端化的嫉羡、攻击自身等倾向的组合。对于这种低发展水平的来访者,主要以支持性心理咨询为主,咨询师可以试着做一个“刚刚好”的好妈妈,补偿他早年的缺失,同时又要避免他过度依赖和退行,先成为来访者的自体客体,然后成为他的客体,最后实现分化和独立。

3、对相关知识和方法的验证:

这个案例验证了相关理论和概念,以及秦琳老师引导的原则:实操中,的确不需要执着于人格类型的严格鉴别,更重要的是识别来访者的人格发展水平,并给出相应的咨询方向。来访者往往不会明确自己的咨询目标,但是有了对于来访者人格发展水平、防御机制的评估,咨询师就能够明晰咨询的方向,并给到来访者恰当的引导和干预。

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