《儿童口腔健康管理》—儿童常见口腔疾病与错合畸形

儿童常见口腔疾病与错合畸形,通俗的说,就是孩子常见口腔疾病与孩子牙齿长歪了的关系

    错合畸形(malocclusion)是指影响儿童颅面协调、美观及功能的不正常咬合和颅面结构及生长。大多数错合畸形是儿童在颅颌面生长发育过程中由于各种因素综合作用造成的颅面牙合结构、功能和美观的异常。错合畸形的发生不仅与遗传因素有关,儿童时期乳牙龋坏、牙髓根尖周疾病、牙外伤、不正确的喂养方式、不良饮食习惯等均可引起咬合紊乱与错合畸形。广义地说,儿童口腔临床所实施的全部预防与治疗措施均属于咬合发育管理范畴,龋病预防和治疗、乳牙预成冠修复、乳牙牙髓病根尖周病治疗以及乳牙早失的间隙保持等,都有利于促进正常咬合的建立;外伤牙、埋伏牙、多生牙的及时处置对建立正常的恒牙列咬合也有着重要意义。

低龄儿童龋与错合畸形

儿童由于尚未养成良好的饮食习惯和口腔卫生习惯,加之乳牙自身的解剖特点,我国儿童患龋严重。

1.1  局部影响

1.1.1  影响咀嚼功能  乳牙因龋蚀致牙体缺损,尤其在涉及大部分乳磨牙时,咀嚼功能明显降低。一侧乳磨牙患龋后患侧咀嚼力下降,患儿通常会喜欢用健侧咀嚼,且由于牙体组织崩解形成的龋洞容易导致食物残屑滞留,尤其是乳磨牙邻面龋坏的发生易引起食物嵌塞,不易清洁,加重龋坏发展;若出现咀嚼痛,患儿更不愿用患侧咀嚼,导致偏侧咀嚼不良口腔习惯,长时间偏侧咀嚼即会导致面部发育不对称,错合畸形发生。

  1. 1.1.2 对恒牙及恒牙列的影响  乳牙的龋蚀、牙体的崩坏,使食物残渣、软垢等易停滞在口腔内,口腔卫生恶化,易导致新萌出的恒牙发生龋蚀,尤其对与龋患牙相邻的恒牙影响较大。

  2. 1.1.3 对牙弓长度的影响  乳牙龋病引起牙弓长度的变化并不只在乳牙因龋早失后,而是在乳牙发生邻面龋之时即可发生。乳磨牙及乳尖牙邻面的龋坏可引起牙冠近远中径缩窄,造成邻牙向缺隙处移动、牙弓长度开始减小(图1),可引起日后恒牙列的拥挤与牙列不齐。在儿童口腔健康管理的理念指导下,应尽早治疗乳牙龋病,特别是乳磨牙邻面龋,尽量恢复患牙的外形和咀嚼功能,维持牙弓长度。对因龋坏牙而导致牙弓缩短的病例,可行间隙扩大矫治器(spaceregain appliance)以恢复牙弓长度,避免日后牙列拥挤的出现或减轻拥挤程度

1.2  全身影响

多数乳牙患龋、牙冠崩坏,咀嚼功能必然降低,影响儿童的营养摄入。儿童又正处于生长发育的旺盛时期,故颌面部和全身的生长发育会受影响,机体的抵抗力也可降低。因此,我们在儿童口腔临床治疗乳牙龋病时,应尽可能地恢复乳牙的外形,尽可能地恢复患儿的咀嚼功能。对因龋丧失较多乳磨牙时,应尽量采用可摘式功能性间隙维持器,不仅能保持缺牙间隙的近远中长度,而且能保持垂直高度和恢复咀嚼功能。

乳牙牙髓根尖周疾病与错合畸形

乳牙牙髓病多由龋源性感染引起,龋蚀达到牙本质深层时,细菌和毒素可以通过牙本质小管刺激或侵入牙髓,使牙髓发生炎症反应,炎症可在冠髓中蔓延甚至累及根髓。当牙髓炎症继续发展,可导致牙髓坏死。

乳牙根尖周病最主要的病因也是牙髓来源的感染,牙髓炎症,特别是牙髓坏死以后,细菌及其毒素、组织分解产物可通过根尖孔到达根尖周组织,或通过髓室底之副根管到达根分歧部位的根周组织而引起根尖周病的发生。

乳牙的生活牙髓是保证乳牙正常替换的前提。乳牙的牙髓和根尖周病可影响乳牙牙根的正常吸收,乳牙不能正常脱落和替换,从而引起继承恒牙的萌出异常。也有可能破坏发育中的恒牙胚牙囊,对继承恒牙萌出的影响,临床上可表现为萌出时间异常或萌出位置的异常。

乳牙根尖周炎致局部牙槽骨破坏、感染根管牙根吸收异常、乳牙早失使得继承恒牙萌出阻力减小或解除,可导致继承恒牙早萌;但在某些病例中也会发现乳牙慢性炎症妨碍其牙根吸收,使得继承恒牙萌出困难或异位萌出(图2)。乳牙早失,一方面影响患儿的咀嚼功能,从而影响患儿颌面部乃至全身的生长发育;另一方面,会导致近远中及垂直间隙的丧失,并失去乳牙对继承恒牙的引导作用,影响后续恒牙的萌出及排列,引起牙列不齐或错合畸形的发生。

乳牙牙冠大面积缺损、乳牙残根或乳牙早失还可引起乳牙列咬合高度降低,导致继承恒牙萌出时的咬合高度异常、前牙深覆合深覆盖。因此我们在儿童口腔门诊的乳牙龋病及其并发症的治疗工作中,应尽力保存乳牙的生活牙髓,确认不能保留生活牙髓的患牙才选择乳牙牙髓摘除术,可进行护髓充填或可保留生活根髓的乳牙深龋或可复性牙髓炎尽量选择盖髓充填或冠髓切断术。

图3为一因乳磨牙烂牙前来就诊的儿童,影像学检查发现第二乳磨牙近中深龋,近远中牙根吸收均不明显,但远中根尖病变引起了第二前磨牙萌出方向的改变。临床处置及时拔除了龋坏的第二乳磨牙,制作第一恒磨牙带环丝圈间隙维持器,3月后复诊,X线片显示第二前磨牙萌出方向逐渐正向调整;6月后复诊,第二前磨牙基本正位萌出;一年后复诊,第二前磨牙调整到位。从图3的病例可以看出,乳磨牙根尖周病变引起恒牙萌出方向的改变,出现咬合紊乱的潜在性表现,但临床上通过去除病灶牙与简单的间隙维持、未实施牵引助萌即纠正了该病例潜在性的咬合紊乱发生。

乳牙外伤与错合畸形

乳牙外伤(trauma of primary tooth)常发生在年龄较小的幼童,年幼的儿童开始学习走路,运动能力、反应等都正处在发育阶段,容易摔倒或撞在物体上造成牙外伤。乳牙外伤造成牙齿移位较常见,特别是刚刚萌出的乳牙,主要表现为嵌入、脱出、唇舌向移位及不完全脱出等,约占乳牙外伤的80%左右。

发育早期恒牙牙胚位于乳牙的腭侧,可能接近乳牙根尖部,也可能与乳牙根尖有一定的距离,严重的乳牙外伤可能影响或损伤继承恒牙牙胚。这种损伤往往在受伤以后较长的时期产生,可引起继承恒牙发育不全、牙根弯曲、阻生,医师应在最初检查时给予评估【4】。

牙外伤引起的牙髓坏死、根尖周病变可能导致继承恒牙发育或萌出方向的改变,因此,所有的乳牙外伤都应定期复查,严密观察牙髓状态及根尖周病变的发生。如果乳牙严重挫入,特别是乳牙冠向唇侧移位,根向腭侧移位时,X线片检查发现乳牙牙根与恒牙胚大量重叠,应及时拔除乳牙。由于恒牙胚多在乳牙根的腭侧,此时挫入的乳牙根可能会损伤压迫恒牙胚,甚至牙胚移位,严重时即使拔除乳牙,也可能发生继承恒牙釉质发育不全,甚至埋伏阻生、牙齿畸形。图4显示为一8岁男孩,因上中切牙未萌前来就诊,追问病史为3岁左右乳牙外伤,但未行任何处理,后因外伤乳牙变色,牙龈流脓而在诊所行拔除术,影像学检查见右上中切牙为弯曲牙影像,牙冠与牙根不在同一轴线上。

儿童常见牙齿发育异常与错合畸形

牙齿数目过多是指多于正常牙类、牙数以外的额外牙,又称为多生牙。牙齿数目过多除多生牙外,还可表现为牙瘤。多生牙可在牙列中多生一个或几个牙,较少见于乳牙列,多见于混合牙列和恒牙列。最常见发生于上颌前牙区域。上颌发生率大约是下颌的8倍。最多见的多生牙是正中牙,位于两颗上颌中切牙之间。多生牙和牙瘤常导致正常恒牙发育和萌出障碍,可表现为恒牙迟萌或阻生、牙根弯曲、牙齿移位或萌出方向的改变,伴随表现有乳牙滞留、邻牙扭转、牙间隙出现等(如图5所示)。

已出龈的多生牙应及时拔除,以有利于邻近恒牙的顺利萌出并减少恒牙的错位。对于埋伏多生牙,如果影响恒牙的发育、萌出及排列,在不损伤恒牙胚的情况下应尽早拔除。若不影响恒牙胚发育和萌出,可等到恒牙牙根发育完成后再拔除。拔除时手术应仔细小心,避免损伤正在发育的恒牙牙根。

个别牙先天缺失常常造成牙列异常间隙,多数牙先天缺失会影响咀嚼功能和牙列形态,严重者影响面容和美观。牙齿的形态异常,如融合牙等会使牙弓大小、形态及咬合关系发生异常。乳牙滞留是指继承恒牙已经萌出,未能按时脱落的乳牙。乳牙牙根未吸收或非典型性吸收可导致恒牙萌出方向改变、位置异常,常见于下颌乳中切牙滞留,恒中切牙于舌侧出龈,呈现“双排牙”现象(如图5所示)。上颌牙齿在滞留乳牙腭侧出龈则可能形成反合(图6)。

牙齿固连是指牙骨质与牙槽骨直接结合,患牙合平面低于牙弓合平面。乳磨牙固连可导致患牙本身脱落延迟,邻面正常接触关系改变,易出现食物嵌塞,导致龋坏的发生。有继承恒牙者,可能导致恒牙迟萌或阻生,或萌出路径改变或发生扭转。对于低于合平面的固连牙,可使邻牙向该处倾斜,造成对合牙伸长,间隙丧失、牙弓长度缩小。恒磨牙固连时,对整个牙列的影响更为严重。

    牙齿异位萌出是指恒牙在萌出过程中,未在牙列的正常位置萌出,儿童口腔临床最常见的是上颌第一恒磨牙和上颌尖牙的异位萌出。造成第一恒磨牙异位萌出的原因包括:第二乳磨牙和第一恒磨牙的牙冠体积较大;颌骨的发育不足,尤其是上颌结节发育不足;第一恒磨牙的萌出角度异常,牙轴向近中倾斜等,归根结底是在第一恒磨牙萌出阶段出现了牙量和骨量不调的问题,颌骨发育不足时最主要的原因。发生率为2~6%,男性多于女性,其中2/3发生在上颌,可单侧或双侧对称出现。第一恒磨牙的异位萌出常常造成第二乳磨牙早失,牙弓长度减少。临床上常用分牙簧分离第一恒磨牙与第二乳磨牙,或使用恒磨牙合面粘着舌扣的Halterman矫治器,或变异Nance弓推第一恒磨牙向远中的方法,改变恒牙萌出道,阻断恒磨牙对乳磨牙的压迫吸收,引导恒磨牙正常萌出。图8显示为一左上第一恒磨牙异位萌出的患儿,左上第二乳磨牙松动,牙弓长度减少。

儿童口腔不良习惯(oral habits)与错合畸形

婴幼儿时期,由于吸吮动作本能的反射、喂养不足、某种惧怕或不愉快等心理因素,婴幼儿自发地产生吮拇指或示指、吮唇等不良习惯动作,可能会产生暂时性的开合,持续到3岁以后,会引起口腔肌肉的功能异常及咬合的变化,甚至错合畸形。错合畸形的发生及严重程度关键取决于口腔不良习惯的持续时间、发生频率和作用强度

5.1  吮指习惯

  通常在婴儿时期发生,通常随着年龄增大而被其他活动取代而消失,如持续到3岁以后则为口腔不良习惯,吮指习惯包括吮拇指、吮其他指及咬硬物,可形成不同的错颌畸形。

吮拇指:可造成上切牙前突、下切牙内倾、前牙开合;颊肌压力增大可使上牙弓缩窄、腭盖高拱、后牙伸长、下颌向后下旋转;拇指可查见咬痕及变形。吮其他指:其手指防止的位置,多将下颌引导向前造成过度前伸,造成切合或反合。咬物:如咬铅笔、衣服、啃咬指甲等,在咬物的位置上常呈局部小开合。

5.2  不良舌习惯

  不良舌习惯包括吐舌、伸舌和舔牙习惯。

5.2.1  吐舌和伸舌习惯  吐舌习惯由于将舌顶在牙的舌侧,增大了舌肌对牙的压力,可形成前牙开合;下颌骨有时伴随舌前伸,可形成下颌前突或反合。

5.2.2  舔牙习惯  舔牙造成唇颊肌与舌肌肌力不平衡。舔上前牙可使上前牙唇倾,造成深覆合深覆盖;舔下前牙可使下前牙前突,造成反合;同时舔上下前牙,可致双颌牙弓前突;舔牙习惯还可造成牙弓前段广泛性间隙或局部开合。

5.3  异常唇习惯

  异常唇习惯包括咬上唇、咬下唇、吮咬颊不良习惯。咬下唇习惯发病率居首位。咬下唇增加了推上前牙向唇侧及下前牙向舌侧的压力,妨碍下牙弓及下颌向前发育,下前牙可出现拥挤。

5.3.1  咬上唇  咬上唇时下颌常前伸,上前牙区唇肌张力过大可妨碍上牙弓发育,形成前牙反合。

5.3.2  咬下唇  咬下唇时上前牙舌侧压力过大而造成上前牙前突,同时下切牙唇侧压力过大造成下切牙内倾,下颌后缩。

5.3.3  吮咬颊  由于吮咬颊部,牙弓颊侧压力过大造成上下牙弓狭窄,或形成后牙开合。

5.4  口呼吸习惯 

    由于鼻呼吸道异常,如鼻炎、鼻窦炎、鼻甲肥大、扁桃体或腺样体肥大等,引起鼻通气阻塞或部分阻塞,患儿被迫长期用口呼吸,成为口呼吸习惯

    长期口呼吸习惯使下颌及舌下降,唇肌松弛、开唇露齿、唇外翻、上前牙前突、上牙弓狭窄,腭盖高拱,下颌向后下旋转,形成开合及高角;长期口呼吸还可致牙龈干燥和菌斑堆积,甚至发生增生性龈炎。扁桃体肥大时,咽腔变窄,为减轻呼吸困难,舌体前伸带动下颌向前,可造成下颌前突甚至反合。

5.5  偏侧咀嚼习惯
    患者常因一侧后牙龋坏产生疼痛、一侧牙为残根、残冠而用单侧咀嚼,成为偏侧咀嚼;恒牙萌出异常为锁合时,也能形成患儿的偏侧咀嚼不良习惯。有偏侧咀嚼习惯的患儿面部常左右不对称,失用侧面部显丰满;下颌偏向一侧,颏点及中线偏斜,甚至形成单侧反合;长期单侧咀嚼形成偏颌畸形,且易发生颞颌关节病。

口腔不良习惯的矫治器根据不良习惯的不同问题而设计,如:矫治口呼吸的前庭盾;矫治咬指的手指套;矫治伸舌习惯的腭刺/舌栏;矫治咬唇的唇档等。当代矫治技术的发展,设计了多种可在乳牙列、混合牙列期进行综合性预防矫治不良习惯的活动矫治器,如肌功能训练矫治器(myofunctionaltrainer)或牙萌诱导矫治器(EGA)。这些矫治器有预成、美观及舒适的功能特点,不仅能很容易被患儿接受,而且还有在患儿替牙期有牙萌出诱导的功能,在临床不良习惯的矫治上有很好的作用。

简单点说,你家孩子牙齿如果长得不整齐,长歪了,地包天了,天包地了,可能的原因有:

1. 虫牙一是严重虫牙会让牙齿的形态发生改变,咀嚼功能就会降低,患儿喜欢用牙好的一边吃东西,久而久之,牙列就歪了。二是乳牙虫牙不治疗还可能导致新萌出的恒牙直接长虫牙,或者导致恒牙长出来的时候偏离应有的位置,导致牙齿横七竖八。

防治方法:定期看牙医,虫牙长了一点点就要及时修复,不要说乳牙坏了不用治疗,想要恒牙好,乳牙一定要好。


2. 虫牙升级版——乳牙牙髓疾病、根尖周疾病。当虫牙还是小小的,还没有痛的时候,就应该去治疗了,一旦已经感觉到疼痛,哦豁,可能已经是牙髓病或者根尖周疾病了,那埋在乳牙根尖下面的恒牙胚就被累及了。恒牙受到牵连,要么没到时候就长出来了,要么到了时候长不出来,要么长出来颜色难看,要么长出来不在正确的位置上。

防治方法:首先好好刷牙,定期看牙,如果做不到,那就当发现孩子有点点虫牙迹象的时候,一定带去看儿童牙医,乳牙虫牙长起来那可叫一个快,比大人的牙齿快10倍(虚数,表示非常快),拦都拦不住,有的地方可能号还没挂上,已经开始烂到第二颗了。。。。所以这时候就看家长谁的行动力够强了。


3. 牙外伤。严重的乳牙外伤可能会伤及到乳牙根尖部的恒牙牙胚,有可能引起恒牙发育不全、到了应该长不出来等等问题。不按时间顺序长,牙齿就会不整齐啦。

防治方法:预防牙外伤,如果要玩一些剧烈运动,比如溜冰啊、滑雪啊、滑板车啊、骑自行车啊之类的,记得给孩子配服运动护齿套。妈妈们如果对此没有概念,问问看过NBA或者拳击之类比赛的爸爸们,一定知道。


4. 发育异常。先天性缺牙、多生牙、牙齿形态异常、牙齿固连等。

防治方法: 因这种异常基本由基因决定,基本上都无法自行改变,也没法预防,只能靠人品,或者通过儿童牙医早发现、早干预、早纠正。


5. 口腔卫生不良习惯。3岁以后吸吮手指、吐舌、伸舌、舔牙习惯、咬上唇、咬下唇、口呼吸、偏侧咀嚼,都会造成牙列变形,孩子也会变得不美了。

防治方法:首先肯定是家长干预,如果家长无法干预了,可以使用口腔不良习惯矫治器。随着矫治技术的发展,这些矫治器有预成、美观及舒适的功能特点,不仅能很容易被患儿接受,而且还有在患儿换牙的时候有牙萌出诱导的功能,在临床不良习惯的矫治上有很好的作用。另外,注意喂养方式,比如不要平躺喂奶,以免造成地包天,也是家长需要提前知道,从而避免的。