说说门诊输液那些事儿:严控输液,你准备好了么?

2016年4月28日,北京大学第三医院发出“关于关闭门诊中心治疗室的通知”,通知全文如下:“根据国家卫计委关于深化医药卫生体制改革的相关精神,医院决定自2016年4月30日起,门诊三层中心治疗室关闭,不再开展各种注射及输液治疗。给您带来不便敬请谅解。”一时间,门诊不输液再次成为社会议论的热点。

门诊不输液的现状

其实,在北京这也已经不是什么创举,之前北大医院于2012年4月28日在新门诊楼投用后就取消了门诊输液,2014年3月16日起,航空总医院的门诊中心治疗室关闭。

而在国内其他地方,更是早有先行者,下面我们来梳理一下:

全国最早实行门诊不输液的医院是浙江杭州的邵逸夫医院。该院早在1998年起就停止门诊输液,医院也没有输液大厅。该院由香港著名实业家邵逸夫捐资兴建,自建立之初,就引进美国模式管理,其顾问之一就是美国罗马琳达大学。

江西南昌大学二附院于2013年9月开始取消了门诊输液。

2016年4月18日起,湖北黄石市中心医院取消普通门诊成人输液,成为湖北省首家取消门诊成人输液的医院。

全国最早实行53种常见病禁止门诊输液的省是安徽省。2014年8月15日安徽省卫计委下发《关于加强医疗机构静脉输液管理的通知》。要求降低门诊、急诊抗菌药物静脉使用比例及使用量。并在全国开创性地列出了包括感冒发烧、慢性咽炎、小儿腹泻等53种常见病禁止输液名单,实行病种管理。严格意义上讲,安徽省的做法不是门诊不输液,而是严控输液,仅仅是53种常见病禁止在门诊输液。

全国第一个提出在二级以上医院全面停止门诊输液的省是江苏省。2015年11月2日,江苏省卫生计生委办公室《转发关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作通知的通知》,明确要求“加大门诊、急诊抗菌药物静脉使用管理力度。2016年7月1日起,全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输注抗菌药物;到2016年底前,全省二级以上医院(除儿童医院)全面停止门诊患者静脉输液。”江苏省的做法并不是“突然死亡法”,其实是渐进式的,经过了一个从限到禁的过程。

据统计,江苏省共有三级医疗机构141个,二级医疗机构332个。除10余家儿童医院,最终不能门诊输液的医院将达到460家左右。

此外,2016年1月,浙江省卫计委下发通知,要求逐步停止门诊患者静脉输注抗菌药物,除儿童医院和儿科外,三级医院率先全面停止。

2016年2月22日,江西省卫计委发布了《关于进一步加强药械管理,促进合理用药用械工作的通知》,要求:加强门诊输液管理,从严控制门诊输液尤其是门诊抗菌药物输液治疗指征,实现门诊输液数量和比例逐步减少。对于有条件的二级以上医院,鼓励探索取消门诊输液服务,保障门诊输液安全、合理、经济、有效。

可见,对于门诊输液的限制政策,可以说已经由局部向全国范围推广。星星之火已成燎原之势。相信,大势所趋,全国性的一统,指日可待。所以,全国各医疗单位都要早做准备。

为什么门诊要限制输液

实行门诊限制输液的道理其实很简单,就是要严格控制过度输液,严格控制抗菌药物的滥用,严格控制就医费用,达到减轻患者的药费负担,减少抗生素使用,提高用药的安全性。让医院和医生全心全意为病人服务,规范行医,一切都回归到“合理检查,合理用药,合理治疗”上来。

据报道,2009年我国医疗输液104亿瓶,相当于全国平均每人输液8瓶,远高于国际上2.5~3.3瓶的平均水准。每10个门诊患者中有3人被输液。中国是输液大国,中国的输液量占到全世界的一半以上。欧美国家的住院病人静脉输注率在30%左右,而我国,据不完全统计住院病人输液率在73%~97%之间。

与此同时,资料显示,每年发生的药品不良反应,有60%左右是在静脉输液过程中发生的。我国每年有20万人死于输液不良反应,2012年国家药品不良反应监测年度报告统计显示,注射剂不良反应率高达56.7%,静脉注射安全风险相当高。

静脉输液与抗菌药物应用之间的关系是,有2/3左右的抗菌药物是通过静脉输液应用。故此,假定所有前提条件不变,如果仅仅严格控制门诊静脉输液一项,就可进一步降低抗菌药物的使用率。南昌大学第二附属医院自从取消门诊输液后,医院的抗生素处方率从13%降到了7%。门诊患者抗菌药物使用金额比率也明显下降。北京航空总医院取消普通门诊静脉输液实行三个月以来:药占比整体下降了3个百分点,门诊处方抗菌药物使用比例降至7.61%,药品不良反应率同比下降51%。

现代输液治疗是从西方传来的,而西医输液最初只针对抢救病人,应用非常慎重和严谨!长期以来,世界各国对静脉输液控制十分严格,国外很多大医院没有输液室。输液在医学上属于侵入性操作范畴,等于一次小手术。输液是各种给药方式中风险最大的,输液的风险无处不在。专家把这些风险概括为五大类:

一是输液过程中的不良反应,包括药物过敏反应和输液反应,发生率要远高于口服药的不良反应。静脉使用的药物在生产、储藏和使用等各个环节都可能携带致热物质(包括致热源、死菌、游离菌体蛋白和非蛋白质的有机或无机物质),致热物质能够引起人体发热反应。存在扎针处的感染风险、血管纤维化的风险,注射液中的不溶性微粒进入血液循环,极易出现肺肉芽肿、肺水肿、静脉炎症和过敏反应等。

二是输液过程中可能存在风险。人体的血液循环是个封闭的系统,静脉通道打开后,各种细菌病毒可能由此入侵;此外,输液室环境狭小,容易交叉感染。

三是药物配伍不当有危险。输液时往往会在液体里加几味药,这几味药要是配伍(配伍是指有目的地按病情需要和药性特点,有选择地将两味以上药物配合同用)不当,对于病患来说也会有危险。

四是输液反应抢救不及时。输液室里一般只有护士,万一发生严重输液反应,等护士把开药的医生找来抢救可能为时已晚。而且当这些护士忙碌起来时根本无暇顾及所有输液患者,有些病患为赶时间会自己拨快输液速度,殊不知这可能带来生命危险。

五是容易造成抗生素滥用,长期滥用抗生素药物,可促生耐药性,还会产生超级细菌。

六是增加支出。过滥的输液,使医药费用支出增加,加重患者负担。

输液泛滥的原因

记得我1982年刚做医生时,输液并不是最常见的治疗方式。多的是吃药和肌肉注射。尤以吃药为最主要的治病方法(即使在城市里享受公费医疗的人不少,但也是这么做的。虽然可供选择的药品并不多,但因为合理用药,为数不多的药,也解决了全民的基本医疗),只有重病号才输液。很多时候,医生根据病情给患者开出输液处方,患者还要和医生商量看能不能不输液,吃药试试。医生们都奉行“能吃药不打针,能打针不输液”,这个医学的最基本原则。在学校老师是这么教的,在实际工作中也是这么做的,患者也是这么接受的。纸质药袋和反复使用的玻璃注射器是我最深的记忆。

然而,到了上世纪90年代,市场经济波澜壮阔,医疗事业在国家“给政策”的作用下被逼向市场化道路;随着人们的生活水平提高,生活节奏的加快,药物品种的日新月异,越来越多的患者开始向医生要求,希望用好一点的药,好得快的治疗方法。一个有求,另外一个也有求,虽然所求不同,但医患双方一拍即合,各取所需。也就是从那个时候起,“能吃药不打针,能打针不输液”逐渐被“输液好得快”取代。还有那“万能”和“保险”的抗菌药物,成了医生手中的“王牌”,病人眼中治病的“法宝”。

输液泛滥原因主要可以归纳为:

输液好的快。很多人认为“输液治病好得快”,有时虽然医生认为病人不需要输液,建议病人选择吃药或打针,但是病人不乐意。现代社会普遍都追求快,但没有认识到快不等于好。输液并不能加快治愈,例如感冒发烧,吃药甚至自然调理三五天都能恢复。和口服药相比,输液并没有多少优势。

大病小病都输液。在一些病患的观念中,输液似乎是治病的“万能药”,不管是感冒、发烧、腹泻还是头痛脑热,都习惯性地要求输液。

输液可以防病。很多老年人把输液当成“保养”,一到秋冬季节,中老年人中盛行“挂点丹参疏通血管”,而且都是要求连续挂水五天以上。却没有考虑到其中的危险性。

利益问题。这是滥输液的根本原因,在于“以药养医”和过度医疗下的利益使然。输液收入往往是医院药品收入的大头。另外,医生多开药和收入还挂钩。大部分的医院和医生迫于生存的压力和利益的推动,不得不迎合患者不正常的要求。有关职能部门在定价政策上没有尽到责任,无意间促进了输液。

儿童医院门诊为何不禁止输液?

保留了儿童医门诊输液是考虑到患儿的特殊性,对于儿童来说,他们的体质和免疫力不如成年人,病情发展迅速,普通的感冒都可能迅速转为肺炎,输液没法完全取消。因此,在儿科门诊保留输液,有一定的合理性。

什么情况下需要输液呢?

只有在患者出现吞咽困难、严重吸收障碍(如呕吐、严重腹泻等),以及出现病情危重,发展迅速,药物在组织中宜达到高浓度才能紧急处理这三种情况下才使用静脉输液。具体使用指征如下:

1、补充血容量,改善微循环,维持血压。用于治疗烧伤、失血、休克等。

2、补充水和电解质,以调节或维持酸碱平衡。用于各种原因引起的脱水、严重呕吐、腹泻、大手术后、代谢性或呼吸性酸中毒等。

3、补充营养,维持热量,促进组织修复,获得正氮平衡。用于慢性消耗性疾病、禁食、不能经口摄取食物、管饲不能得到足够营养等。

4、输入药物,以达到解毒、脱水利尿、维持血液渗透压、抗肿瘤等治疗。

5、中重度感染需要静脉给予抗菌药物。

6、经口服或肌注给药治疗无效的疾病。

7、各种原因所致不适合胃肠道给药者。

8、因诊疗需要的特殊情况。

门诊取消输液后带来的问题

从安徽、浙江和江苏等一些已经实行的医院看,门诊取消输液后会带来以下问题:

1、就诊者方面群众不理解、不配合。“禁令”实行后,有些市民鼓掌称好,但也有市民表示不理解,担心会耽误病情;不给输液,有些患者不依不饶,医生需多花几倍的时间解释,最后患者可能还是半信半疑地离开;有的患者认为输液病会好得快,主动要求输液;还有的则抱怨“我医保卡上有钱,凭什么不让挂”;还有的甚至要求投诉。

2、医生方面一部分医生对门诊停止输液不理解,被动应对,甚至有抵触情绪;为了引导病人的就诊观念,门诊医生要做大量解释工作,加重工作负担等;面对一些患者强烈要求输液的情况,经反复沟通,耐心解释仍无效的,医生若坚持原则,容易诱发矛盾和纠纷。如何酌情处理,避免激化矛盾和发生不测,需要及时补课。

3、医院方面将患者引到急诊和放宽住院标准。严控输液,影响医院的经济收入,过度检查有所抬头,催生新技术、新项目和新收费。口服药物及中药饮片等使用量明显升高。医院经济收入有所下降。

4、社会方面诊所和社区医院等输液数量增加,助推不规范医疗行为。

这些工作必须跟上

1、宣传发动工作要到位。实现门诊取消输液,就是要引导病人和医生都树立“能用口服药就不注射,能注射就不输液”观念。这个观念需要得到民众和医务人员的理解和支持,仅凭医院一己之力是不可能做到的,需要全社会共同努力。面对门诊停止输液的强行规定,只有医生的观念改变了,他才会主动向病人或家属详细解释用药原则。否则,医生如果消极地说“上面有要求,你找上面说去”,这样显然不能消除病人想要输液的念头,而且容易激化矛盾,挑起事端。突然取消门诊输液,社会人群和病人对输液的依赖意识没有根本的改变,最需要引导和改变群众的就医观念。要大力宣传和普及门诊取消输液的目的、意义和种种好处,让患者理解这项决策;要加强患者用药安全教育,引导患者树立科学有效输液新理念。广大药师应该参与到对医生、护士、患者的静脉输液风险与防范的教育上来,纠正医疗过程中不良用药习惯。

2、各级卫生计生行政部门要重点加强基层医疗机构静脉输液管理,加强医务人员门诊输液管理。希望国家卫生计生委能制定出相应的管理措施,保障输液的安全、合理、规范使用。希望政府能够出台政策,对医疗用药规范进行政策引导,比如医保杠杆。各地区应积极向安徽省学习,拿出切实可行、行之有效的静脉输液管理办法。

3、在正式推行这项工作前,医疗机构要全面组织开展对医务人员专题培训。推广学习“安全合理用药十大原则”等,提高合理用药意识和水平。进行静脉输液等培训,严格输液指征,规范输液行为。督促医务人员加强对疾病临床路径、诊疗指南的学习。培训医务人员学会与患者进行沟通和告知相关知识等,避免不必要的医患矛盾和纠纷发生。

4、医院要加强内部管控,优化就诊流程,比如要加强预检分诊,把病情急、重的病人分流到急诊。同时,护士要学会预检分诊,这样才能更好地引导患者。医院应该加强对公众的宣教工作,可以在门诊大厅的电子宣传屏滚动宣讲合理用药知识;咨询台及每位医生诊室,都摆放有合理用药宣传单,供患者取阅。

5、充分发挥信息系统的作用,让门诊医生无孔可钻。正式取消门诊静脉输液,可在信息系统中做设置,取消或关闭门诊医生开具静脉输液选项,只有急诊科和住院部医生才有此权限。

6、不过度宣传。在推行过程中,医方不能过分强调急诊或日间病房可以输注抗菌药物;医方不能过度宣传静脉输注抗菌药物的危害及风险,否则导致社会、患者认为医院唯利是图,同时也会对住院患者输注抗菌药物产生恐惧和怀疑,最终产生不信任感,不利于医患和谐。

7、要建立严格的考核、监管机制,防止“上有政策,下有对策”,做表面文章。

8、建立对医务人员的保护机制。对门诊取消输液的风险要有预估,提前建立对医务人员的保护机制和预案,包括人身保护和业务评价等。对医疗过程中常存在“耦合”现象,未输注抗菌药物的患者出现病情加重或其他情况时,医院应科学分析、客观评价病情,保护好当事医生。

全面停止门诊患者静脉输液和输注抗菌药物仅仅是个开头,相信,未来将会向更多的领域开刀,大刀阔斧,高歌猛进,成果赫赫。如此,群众满意,社会满意,政府满意,当然医务人员也满意;如此,我们也将迎来一个做纯粹医生的灿烂美好的时代。但是,“君子爱财,取之有道”,这道决定了财的取向,在没有包括对医务人员经济补偿和生活保障等各种配套措施的联动和及时跟进到位的时候,这项利国利民为民爱民之举能达到应有的效果吗?医院和医生在被堵死输液这条道以后,会不会按下葫芦浮起瓢?

推荐阅读更多精彩内容

  • 《抗菌药物临床应用管理办法》已于2012年2月13日经卫生部部务会审议通过,现予以发布,自2012年8月1日起施行...
    bbcd17e02f2c阅读 66评论 0 0
  • 音乐对人的作用太大了,听着舒缓的轻音乐,心情很放松。听着节奏感很强的,会不自觉的被带动,俗称抖腿君,最近...
    细思笃行阅读 18评论 3 2
  • 本文参与#漫步青春#征文活动,作者:王月,本人承诺,文章内容为原创,且未在其他平台发布。 ...
    0552阅读 21评论 0 0
  • 幸福的家庭都是相同的,不幸的家庭各有各的不幸。这句话令我永生难忘,文坛泰斗列夫.托尔斯泰的这句名言,让我也对现代家...
    高桥美莎阅读 45评论 2 19
  • 那时我们擦肩而过我不知道该说什么你同别人谈笑风生我没有表情看你的时候眼里注满了泪水现在我们沿着同一条路在走我有沉默...
    Hello何耀阅读 48评论 0 1