很多买了保险的消费者都搞不懂保险到底是如何理赔的，神秘的穿黑色西装的保险公司理赔人员又是如何调查消费者是否存在骗保嫌疑的呢？

今天我们就来扒一扒保险理赔那些事，也揭开神秘人的黑色面纱。

（第一次写理赔，有些的不对的地方，望资深同行批评指正*^__^*）

首先，我们需要了解保险理赔的程序：

这些流程很多互联网保险产品页面都会写的很清楚，大家比较疑惑的是

►事故勘察和损失确认

车险比较好理解，但人身险，包括意外、重疾和医疗保险的勘察总让人觉得很神秘，感觉保险公司理赔人员像私家侦探一样神通广大，无所不查。

人身险的理赔调查。

►实际上，理赔人员并没有那么厉害，保险公司的理赔调查一般通过两种途径：

1、保险公司自己培养的理赔人员去调查；

2、与保险公估公司合作，由公估公司的调查人员去调查。

归根结底，传统的调查都是由人来完成，而人员出差都需要较高的差旅费，最低住宿标准也是如家以上，因此保险公司为了节约成本，一般只有理赔金额较大的案件才会出动调查人员。

如果理赔金额只有几千块，一般都是根据被保人提供的材料核赔即可，甚至现在很多互联网保险平台都采用电子材料上传的方式，在线核保，三天内发放理赔金，所以互联网在一定程度上已经大大改善了理赔体验。

但若是涉及到重疾、大额医疗等较大金额理赔

理赔人员不仅会去被保人目前所住的医院调查，还会去被保人工作和生活过的地方附近的一些医院调取相关病历记录，确认是否有住院史，隐瞒疾病投保等情况

更有甚者还会明察暗访一些你曾经居住地邻居，可见好的邻里关系是多么重要 O(∩_∩)O 哈哈~

而且资深的理赔人员还有自己的圈子，比如认识一些别的保险公司的理赔人员，有一些资源共享群，这样可以减少一些工作量，提高调查效率。

也就这样了，没大家想的那么复杂，还真以为理赔人员个个是名侦探柯南啊。

随着社会的发展，这套老方法也终将慢慢成为过去~~

现在互联网几乎连接了所有人，全国各大医院也开始尝试着联网共享患者的一些数据，保险公司积极与支付宝和微信等各大巨头合作，以后要调查一个人是否存在隐瞒住院史的情况将非常容易。因为你要通过支付宝或微信预约挂号，支付医疗费用，连打车去医院的路线和费用他们都知道。

大数据时代下，很多巨头之间都相互合作，共享数据，我们的衣食住行统统被打上一个个标签，跟随我们一辈子。想想也挺可怕的，隐私会越来越少，网络安全将变得越来越重要。

不过带给大家的好处也是很明显的，因为正常的理赔会变得越来越快捷，不久的将来我们可以直接在医院结算医疗费时直接从保险理赔账户支取结算，不需要自己掏腰包了。贫道掐指一算，夜观天象，到实现这个愿景，大概还需要5到10年的时间。

接下来讲讲拒赔

什么时候保险公司会拒赔呢，其实在保险公司理赔事件中，拒赔是很正常的，但是放在消费者身上，往往失去了客观公正的判断。

比如说，你听见某位朋友说买了哪款保险被拒赔了，你肯定不会再买他这款保险了。

然而，拒赔的原因是多样性的，不能因为别人受到拒赔，就否定一款保险产品，就像不能因为黄渤长的不够帅，就否定他的优秀演技一样。

具体拒赔情况大致如下

►日常生活中，与你息息相关的拒赔情况包括

1，车险拒赔

2，意外险拒赔

3，旅行险拒赔

4，重疾险拒赔

5，寿险拒赔

►拒赔共同的原因非常具有相似性

1，不在保险范围内（所以买保险一定要看除外责任）

2， 在保险范围内，但是没达到赔的条件

3， 没有如实告知保险公司

不如实告知的情况，例如：

寿险：职业或健康状况没有如实告知

重疾险：已患疾病、近几年住院史等等隐瞒

意外险：高风险运动摔伤或身故以及职业错填；例如明明是货车司机，职业却选择了内勤了人员

车险：车主隐瞒出险实际原因，串通事故方一起骗保

4、材料不齐，保险公司多次催缴，你仍未补交。

我们如何保护自己的权益呢？

若你对拒赔有异议，可以按照如下方式保护自己的权益：

1、拨打保监会专门开通的“12378”保险消费维权投诉热线提出投诉，无需加拨区号。（建议优先选择该渠道，保险公司还是很怕保监会的，遇到投诉都会重视并优先处理，无理取闹的除外）

2、可以采取邮寄投诉材料的方式提出投诉，邮寄到保监会、或者你当地的保监局。

注：各级保险监管机构的通讯地址可在其官方网站查询。

3、找律师，向法院提起诉讼。

4、可以直接到保监会及其派出机构指定的信访接待场所当面投诉。

PS: 也可以在保监会、或者你当地保监局官网的信访投诉栏目提出投诉。

理赔小知识科普

一、意外险理赔

意外险理赔非常注重效率，现在各大保险公司和各大互联网保险平台基本上已支持通过微信、APP等上传电子版理赔材料。

你可在线查到理赔进度，保险公司最后直接将理赔款打入你的银行卡。

二、重疾险理赔

重疾险理赔目前还不支持在线操作。

保险产品中，重疾险对理赔的宣传，特别容易让你产生误解，主要包括2种：

▼一是提前给付

比如说平安福的附加险名称：附加平安福提前给付重大疾病保险

产品名称中带有“提前给付”，会让你认为是一旦患病就提前赔钱。

但是正确的理赔解释是：

被保险人患重大疾病后，不用等疾病治疗结束才走理赔流程

而是医生确诊了被保险人患某某疾病，并出具相应的诊断书，被保险人向保险公司申请理赔。

这儿的陷阱是：产品名称误导理赔的赔付时间

举个栗子：

A女士因为甲状腺疼痛，去医院检查，照完CT后，发现了一小肿瘤，这时A女士申请理赔也是没用的。

需要医生提取甲状腺肿瘤组织进行穿刺活检

如果A女士最后拿到的诊断报告是恶性肿瘤，并请医生开具诊断证明后

才可以向保险公司申请重大疾病理赔。

如果A女士最后拿到的诊断报告是良性肿瘤，那么就不在理赔范围内

这时，向保险公司申请理赔，是拒赔的。

（可见投保重疾险时包涵轻症疾病是多么重要！！！）

▼二是确诊即付

其实与“提前给付”原理相同，都是玩儿的文字游戏。

这儿存在2个陷进：

1，

某些重疾险规定：患重疾后必须存活30日才可以获得理赔。

例如平安福保障计划2015版、合众定期重大疾病保险等产品。

2，

对于有些重大疾病，是既要“确诊”，还要满足一定的“时间”条件。

对于保险行业协会规定必须包含的25种重疾，以下7种疾病都有时间要求，分别是：

1、急性心肌梗塞（确诊90天后）

2、脑中风后遗症（确诊180天后）

3、终末期肾病（确诊90天后）

4、脑炎后遗症或脑膜炎后遗症（确诊180天后）

5、瘫痪（确诊180天后）

6、严重脑损伤（确诊180天后）

7、语言能力丧失（确诊12个月后）

哎，看起来好头晕，有木有？

如何理解要满足一定的“时间”条件呢？

举个栗子

例如：一个非常高发的疾病=脑中风

怎样才可以获得保险公司理赔呢，保险条款是这样定义的：

脑中风后遗症

指因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

（1）一肢或一肢以上肢体机能完全丧失；

（2）语言能力或咀嚼吞咽能力完全丧失；

（3）自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。

也就是说，虽然确诊是“脑中风”了

但保险合同中保的是“脑中风后遗症”，需要等180天后

看是否留下有严重的后遗症，才能决定是否赔付。

呃呃，如果180天后没有留下上面列举的一种或一种以上后遗症

那只能说sorry了，保险公司不赔付的。

小提示

所以，在买重疾险时，一定要仔细阅读保险条款中疾病的释义部分。

你肯定在想，火都烧到眉毛了，保险公司不救火，还在旁边添乱，这不是只拿钱不办事的可恶行为吗？

解释：

为什么保险公司要设置这些疾病的等待时间呢？

是因为所谓重大疾病，对于保险公司而言，是看疾病造成的结果对人体损害的严重程度以及医疗花费的多少

而不是光看疾病名称就直接赔付

一方面 避免引发一些故意骗保行为

另一方面 也是因为一些疾病确实需要长时间的观察才能看到结果是否严重。

三、寿险理赔

寿险理赔所需资料比较少，最核心的是死亡证明

死亡证明一般由医疗机构、或公安局出具证明材料。

四、医疗险理赔

医疗险在申请理赔时

你需要把在医院看病的医疗费用收据、医疗费用清单及目录、诊断证明、住院记录等资料收齐，一并交到保险公司理赔。

这么长的文章都看完了？？？

都看到这里了，看在贫道辛苦码子的份上，客官点个赞吧嘿嘿~~