胰岛功能评估及胰岛素抵抗评估

胰岛功能评估:如何选择评估方法与指标?

对于高血糖患者,我们一般会评估其胰岛β细胞功能。这样做是为了诊断糖尿病及分型,判断糖尿病的治疗情况(如口服药、胰岛素、代谢手术等治疗后)等。

在评估胰岛β细胞功能前,还需作出两个选择:一是评估的检查方法,二是检测指标。那么,临床上应该如何做出选择?


方法:根据病情,量体裁衣

目前,适合临床所用的检查方法有五种:

胰高血糖素刺激试验(GST):静脉推注胰高血糖素 1 mg,测定 0,6 分钟血糖、C 肽和(或)胰岛素水平,胰岛功能衰竭者对刺激缺乏反应。

精氨酸刺激试验(AST):30~60 秒内静脉推注精氨酸 5 g,测定 0、2、4、6 分钟血胰岛素和(或)C 肽、胰高血糖素等水平,主要用于了解第 1 时相胰岛素分泌情况。

静脉注射葡萄糖耐量试验(IVGTT):一次性静注葡萄糖,在注射后 3 小时内观察血糖和胰岛素的变化。

口服葡萄糖耐量试验(OGTT)联合胰岛素或 C 肽释放试验:应用较多,方法略。

日常进餐刺激:通常测定空腹及进餐后 2 小时胰岛素和(或)C 肽水平。

上述试验的敏感性,由高到低依次为 IVGTT、OGTT、精氨酸试验、胰高血糖素试验和日常进餐刺激。

在糖调节受损阶段,选用 IVGTT 或 OGTT 早期评估胰岛素分泌。

在临床糖尿病阶段,可通过 AST 及 OGTT 来判断病情轻重。

在 2 型糖尿病β细胞功能衰竭阶段或疑为 1 型糖尿病,多选择 GST 来判断其衰竭程度。

就临床普及程度看,OGTT 联合胰岛素或 C 肽释放试验、进餐刺激方法应用最广。

指标:优选 C 肽测定

胰岛β细胞的评估指标,一般考虑血清胰岛素或 C 肽测定。

1. C 肽测定

C 肽和胰岛素有共同的前提——胰岛素原,一分子胰岛素原可裂解成一分子的胰岛素和一分子的 C 肽。

同时肝脏对 C 肽清除率低,C 肽半衰期(20~30 分钟)较胰岛素半衰期短(3-5 分钟),降解速度慢,因此在评估胰岛细胞功能时,推荐用 C 肽释放试验,临床意义同胰岛素释放试验。

血清 C 肽在糖尿病诊治中的运用时注意:

诊断时 C 肽值<0.2nmol/L 时,1 型糖尿病诊断几率>99.8%。

暂时的高糖毒性可能高度抑制胰岛β细胞功能,2 型糖尿病也能出现「功能衰竭」的假象,若难以分型,建议病情稳定数月后复查 C 肽水平,仍低者要考虑 1 型糖尿病。

餐后 2 小时 C 肽/空腹 C 肽 ≥ 3 的新诊断 2 型糖尿病患者,胰岛素强化治疗更易于诱导长期血糖控制,改善β细胞功能。

2. 以血清胰岛素为测定指标,常用 OGTT 联合胰岛素释放试验。

在葡萄糖刺激后,正常人于 30~60 分钟出现胰岛素分泌峰值,约为空腹值的 5~10 倍,2 小时下降,3 小时回到空腹水平。

2 型糖尿病患者分泌高峰延迟,1 型糖尿病无峰值且分泌量较低。

需要说明的是,正常情况下,从胰岛细胞中释放出来的主要是经裂解后具有生物学活性的胰岛素,而无活性的胰岛素原及非胰岛素裂解产物只占极少比例。

在 2 型糖尿病状态下,胰岛素抵抗引起胰岛细胞分泌胰岛素增加,加之β细胞功能障碍,导致了不完全加工的胰岛素原释放,比例明显增加,而具有生物学活性的胰岛素释放比例相对减少。

由于免疫反应特性相同,所测胰岛素是具有生物学活性的胰岛素和胰岛素原及其他裂解产物的总和,得到胰岛素浓度有一定局限性,且血清胰岛素浓度易受外源性胰岛素和体内胰岛素抗体的影响,近一半胰岛素经肝脏首过代谢作用清除。

相对来说,血清胰岛素测定无法正确反映胰岛β细胞的功能状态。

另有两个常用指数供评估参考:

稳态模型胰岛素分泌指数(Homa-β)= 20×FINS/FPG-35(FINS 为空腹胰岛素,FPG 为空腹血糖)。

β细胞功能指数 (MBCI)=(FINS×FPG)/(PG2 h+PG1 h-2FPG),PG2 h 为糖负荷后 2 小时血糖,PG1 h 为糖负荷后 1 小时血糖。

这两个公式一般用于临床研究、药物治疗前后对比等。然而,当胰岛素抵抗、FINS 过高时,由公式推导的胰岛功能可能被高估。

在基础生理状态时,葡萄糖和胰岛素之间的关系反映了肝糖产生及输出(HGP/HGO)和β细胞胰岛素分泌反馈调节的平衡,其模型以数学公式表示为:

HOMA-IR =(FPI×FPG)/22.5

β细胞分泌的公式为:HOMA-β=(FPI×20)/(FPG-3.5)FPI,即空腹血浆胰岛素浓度。FPG,即空腹血糖。

参考值:正常个体:2.2~2.7;IGT(糖耐量低减)者:4.3~5.2;2-DM(2型糖尿病)患者:8.3~9.5。

与钳夹技术比较,用HOMA模型评价胰岛素抵抗和β细胞具有更好的相关性。而且使用更加简单、可靠、方便,适用于流调和临床研究。

注意:该模型不适用于存在IGT的老年人和餐后胰岛素抵抗的评估。对应用胰岛素及/或促泌剂的患者HOMA的应用尚有待验证。此外,最小模型法、OGTT、C肽水平、胰岛素原与胰岛素之比等指标,也能为评价胰岛素抵抗和β细胞功能提供参考。

还有一种是积分法

①2型糖尿病、高血压、心梗家族史各得2分。②男性WHR>0.85,血压>140/90mmHg,TG>1.9mmol/L,血尿酸>386.8mmol/L,脂肪肝(γGT>25IU/L或B超密度异常等各1分。判定:总分<3分,不怀疑胰岛素抵抗(IR)。>3分时,先做口服葡萄糖耐量试验(OGTT)、IGT或DM。如血糖正常、血胰岛素水平>15μu/ml,即可判定为IR。

注意:腰、臀围及腰臀围比值(WHR)

腰围(W) 测定时需两足分开(25~30cm)并直立,测量部位在骨性胸廓最下缘与髂脊最上缘的中点水平面。

臀围(H) 测定时则并足直立,测量部位在臀部最宽处。使用软皮尺测量,让皮尺贴着皮肤表面但不压迫软组织。

腰臀围比(WHR)=W(cm)/H(cm)


胰岛素抵抗评估方法

胰岛素抵抗三项评估方法,糖友们需要了解

葡萄糖、胰岛素钳夹术

①正常葡萄糖胰岛素钳夹试验。依据胰岛素的降血糖作用的基本原理,胰岛素敏感的个体所需胰岛素少,而胰岛素抵抗个体所需胰岛素剂量较大。

②高胰岛素正糖钳夹试验。输入外源性胰岛素,造成血糖降低。同时,输入葡萄糖,使血糖始终维持在正常范围(60~90mg/ml)。对胰岛素敏感者,葡萄糖输入量大时才能维持血糖的正常状态而不发生低血糖。反之,给胰岛素抵抗者输入少量葡萄糖即可维持血糖的正常状态。

葡萄糖输入的多少(M值)可以反映胰岛素的敏感性(SI)或胰岛素抵抗的程度。M值越大,胰岛素敏感性越高。反之,胰岛素敏感性越低。钳夹技术的优点是能量化胰岛素在糖代谢方面的生理作用的强弱,成为迄今评价胰岛素抵抗的“金标准”。但因采血频繁,指标复杂,费用昂贵,目前只适用于小样本的科研。

图片发自简书App

推荐阅读更多精彩内容