家安咨询—重疾条款之首次发生并确诊能赔,首次发生或确诊拒赔?

            我们都知道,重大疾病保险都有90-180天的观察期。

所谓观察期,就是在这期间如果得了重大疾病是不予赔付的。我们通过一个合同条款来看一下。

大家有没有想过,重疾险中,“首次发病”还是“首次确诊”也能导致理赔纠纷?

试想一下:某买了一份保险, 180天等待期,在150天的时候就发现身体各种不适,寻常人自然不会想到重疾方向去,于只看普通门诊,反复看也没有好转,到181天时,才确诊居然是癌症!而且因为没有发现及时已经转移了!

你说这个该赔吗?

等待期就医,等待期后确诊

是过了等待期后才确诊的!可是又在等待期就发病了,只是客户不重视,才没有在等待期间确诊。

某女士投保某人寿保险公司50万重疾险,等待期间单位体检发现疑似子宫颈癌,建议进一步检查。客户随后去医院做全面检查,于等待期后确诊为子宫颈癌,符合重疾中对于恶性肿瘤的释义。

客户提出理赔申请,保险公司拒赔,理由是等待期已发生了症状。

客户起诉保险公司,经过3次庭审,最终结果:胜诉。

获胜关键点:

客户的合同条款:被保险人与合生效之日起180日后,经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本合同所定义的重大疾病,我们按保险金额向重大疾病保险綬益人给付重大疾病保险金。

合同仅约定了初次确诊,因此,确诊时间成了关键点。

如果合同约定的是首次发病,或者初次发生,那判决结果可能不一样了

不同公司条款

初次发生:指被保险人首次出现重大疾病的前兆或异常的身体状况,包括与重大疾病相关的症状及体征。

重疾的赔付肯定要确诊,或者说达到条款的疾病才会赔付。

不是初次发生,那可能是既往病史,既往病史是不陪的。

为什么会有初次发生呢?极端的情况下,会出现,我身体不舒服,去医院检查,这算初次发生了,但是各种检查结果还没出来,等出来确诊的时候是等待期以后了。

这个时候如果合同写的确诊,就要陪。如果写的初次发生就可能不会陪了。

我们先来看一下不同公司的理赔条件

友邦: 等待期90天,等待期内就合同相关疾病或[症状就诊]的,不承担保险责任。返还保费,合同终止。

图2 中国人寿: 等待期180天,等待期内[首次发生]并经[确诊]的疾病导致被保险人[初次发生]并经专科医生[明确诊断]符合合同所指的疾病的,不承担保险责任。返还保费,合同终止。

图3 中国平安: 等待期90天,等待内[首次发病]并经医院[确诊]符合本合同约定的疾病的,不承担保险责任。返还保费,身故责任继续有效。

图4 华夏保险: 等待期90天,等待期内[初次]患本合同所列疾病的,不承担保险责任。返还保费,合同终止。

不仅是以上几家,看了其他几个主流的,如新华的多倍保,信诚的惠康,同方全球的新多倍保等,都只在保险责任的描述里,进行了初次发生或首次发病进行了描述,但是,条款中,并未对初次确诊有详细的释义。

而中意悦享安康有对于初次确诊的释义:

不同条款对于同样病情赔付差异

【小核保员】提供的一个案情,被保险人投保一重疾险,生效日期2014年7月1日。合同约定等待期90天。

2014年9月9日因大便习惯改变就诊,内窥镜检查诊断为:1、结肠炎;2、结肠不完全梗阻。病理诊断为:横结肠粘膜组织少许,灶性腺体显示轻度增生,未查见癌组织(注:建议再次送检)。

2014年9月29日再次就诊,内窥镜诊断为结肠癌,病理诊断为:组织较小,少量区域细胞异型,考虑结肠腺癌(注:病人年龄较轻,建议会诊)。

此案例,被保险人2014年9月29日确诊为结肠癌,为第91天,属于等待期后确诊重疾。

条款一:被保险人在等待期后经医院初次确诊罹患本合同所定义的重大疾病,保险人按本合同保险金额向重大疾病保险金受益人给付重大疾病保险金。

根据此条款,不考虑何时就诊,何时治疗,只关注确诊的时间。此案例属于等待期后初次确诊重疾,正常赔付。

这里要强调一点,初次确诊并不是指在保险合同有效期间内的首次,而是被保险人出生以后的首次。比被保险人投保前5年肺癌治愈,投保后2年肺癌,那么后一次肺癌便不是初次确诊。

条款二:等待期内因重大疾病相关疾病就诊,保险公司不承担保险责任,保险合同效力终止。等待期后确诊首次患……

保险公司认为等待期内为结肠癌的相关疾病就诊,属于等待期出险,不予赔付。

条款三:被保险人等待期后初次发生并经认可的医疗机构初次确诊患有本合同约定的重大疾病……

初次发生是指合同约定疾病的临床症状或体征,且该临床症状或体征足以引起注意并寻求医疗检查、诊断、治疗或护理。

保险公司认为结肠癌非等待期后初次发生,属于在等待期内便已发生结肠癌的临床症状或体征,不予赔付。

总结

“相关性”,一直让销售人员、客户心存疑虑,常常担心保险公司会依此拒赔。

等待期查体发现慢性胃炎,后期胃癌了,保险公司以相关性不赔?

等待期乙肝住院治疗,后期肝癌了,保险公司以相关性不赔?

等待期查体HPV阳性,后期宫颈癌了,保险公司以相关性不赔?

对于相关性,如果保险公司提出症状、体征同重疾具有相关性,被保险人认可自是没有问题。如果被保险人不认可,那么保险公司需要证明其相关性。如果双方意见不统一,最终可以通过法律解决。

通过上述案例,我们可以知道,买保险一方面买等待期短的产品,另外能尽量早投保就不要拖延。



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