中西医结合内科学-消化性溃疡

消化性溃疡(peptic ulcer)是指胃肠道黏膜被胃酸和胃蛋白酶消化而形成的慢性溃疡,根据发生部位主要分胃溃疡(gastric ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer,DU)两类,还包括胃-空肠吻合口附近和胃黏膜Meckel憩室的溃疡。

消化性溃疡是全球性多发病,世界各国患病率不一,据国外资料估计约10%的人一生中患过此病。自20世纪70年代以来,消化性溃疡发病率呈下降趋势。我国人群中确切发病率尚无明确数据,根据部分医院门诊和住院病人胃镜检查结果,我国消化性溃疡发病率南方高于北方,城市高于农村,男性多于女性,约为3∶1。消化性溃疡病可以发生于不同年
龄,十二指肠球部溃疡多见于青壮年,胃溃疡以中老年为多,其发病年龄较十二指肠球部溃疡平均推迟10年,但近年来,中老年消化性溃疡发病率呈上升趋势。本病发病有季节性,多见于秋冬和冬春之交。本病临床表现为节律性上腹痛,周期性发作,伴有吞酸、反酸等症,与“胃疡”相类似,可归属于中医学“胃脘痛”“反酸”等范畴。

【病因病理 】

一、西医病因病理

(一)病因与发病机制

消化性溃疡是多种病因所致疾病,尽管目前尚未完全明确,但总缘于胃、十二指肠黏膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡。胃、十二指肠黏膜除经常接触高浓度胃酸、胃蛋白酶外,还常与酒精、药物、食物等接触,它们均有可能损伤黏膜;而正常情况下胃肠黏膜可通过表面的黏液/碳酸氢盐屏障、黏膜屏障、生长因子等防止这些因素损伤黏膜或促进黏膜修复。GU和DU在发病机制上有不同之处,GU以防御/修复因素减弱为主,DU主要是侵袭因素增强。

1.幽门螺杆菌 幽门螺杆菌(helicobacter pglori,Hp)感染是消化性溃疡的主要原因。据报道,DU患者Hp感染率为95%100%,GU为70%85%;H.pylori感染者中发生消化性溃疡的危险性显著增加。H.pylori能定植在胃黏膜,一方面通过产生的尿素酶水解尿素成为氨和二氧化碳,另一方面能诱发局部炎症和直接损伤黏膜。

2.药物 长期服用非甾体类抗炎药(NSAIDS),糖皮质激素,化疗药物等药物的患者可以发生溃疡。其中NSAIDS是导致消化性溃疡的第二主因,据西方资料表明,5%DU和25%GU与长期服用非甾体类抗炎药有关。我国长期服用非甾体类抗炎药比例较低,其在消化性溃疡致病作用相对较小。非甾体类抗炎药的致病与药物种类、剂量和疗程有关。其作
用机制除直接损伤黏膜外,还通过抑制环氧合酶,使胃肠黏膜中具有细胞保护作用的内源性前列腺素合成减少,从而削弱防御因素有关。

3.胃酸与胃蛋白酶 消化性溃疡是胃酸/胃蛋白酶对黏膜消化和损伤的结果,因此胃酸/胃蛋白酶是溃疡形成的直接原因。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转化而来,能降解蛋白质分子,对黏膜有侵袭作用。其生物活性与pH有关,当胃内pH>4时,胃蛋白酶就失去活性。由于胃蛋白酶活性受胃酸制约,因此胃酸的高低是溃疡发生的决定
因素。

4.遗传因素 消化性溃疡存在家族聚集性现象,现已认为部分消化性溃疡患者具有该病的遗传易感性,十二指肠球部溃疡患者的壁细胞总数及盐酸分泌量比正常人高出一倍,但是,个体间壁细胞数量存在很大的差异。

5.胃、十二指肠运动异常 不少研究表明,DU患者胃排空加快,液体排空加快可导致十二指肠酸负荷增加,损伤黏膜;而且胃排空加快还可使胃窦张力增高,刺激G细胞分泌胃泌素而使胃酸分泌增加。而部分GU存在胃排空延缓和胆汁反流,主要由于胃窦-十二指肠运动协调和幽门括约肌功能障碍所致,反流液中的蛋白酶、胆汁等可损伤黏膜。

6.精神因素 急性应激引起应激性溃疡已是不争的事实。慢性应激的致病作用尚存在争议,但临床发现长期精神紧张者易患消化性溃疡,DU愈合后在精神刺激下,溃疡易复发。

7.其他因素 吸烟不仅可影响溃疡愈合,促进溃疡复发,还可能促进溃疡的发生,其可能机制与影响幽门括约肌运动、增加胃酸分泌、抑制前列腺素合成有关。此外长期饮用烈酒、浓茶、咖啡也可能促进溃疡发生。

(二)病理

DU多发生于十二指肠球部,前壁较常见,偶有发于球部以下者,称为球后溃疡;GU可发生于胃的任何部位,以胃角和胃窦小弯常见。溃疡一般为单发,也可多发,在胃或十二指肠发生2个或2个以上溃疡称为多发性溃疡。溃疡直径一般小于10mm,GU稍大于DU,偶可见到>20mm的巨大溃疡。溃疡典型形状呈圆形或椭圆形,边缘光整,底部洁净,覆有灰白纤维渗出物。活动性溃疡周围黏膜常有水肿。溃疡损伤深浅不一,但均已累及黏膜肌层,深者甚至穿透浆膜层而引起穿孔,可见疤痕形成和疤痕收缩引起的局部畸形。显微镜下慢性溃疡基底部可分急性炎性渗出物、嗜酸性坏死层、肉芽组织和疤痕组织四层。

二、中医病因病机

中医学认为本病常与脾胃虚弱、饮食不节、情志所伤等相关。

1.饮食所致 《素问·痹论》指出:“饮食自倍,肠胃乃伤。”饥饱失常,脾胃受损,气机不畅;或恣食辛辣肥甘之品,喜酒嗜烟,湿热内生,中焦气机受阻;或贪食生冷,损伤中阳,气血运行涩滞,不通则痛。

2.情志内伤 《沈氏尊生书·胃病》说:“胃痛,邪干胃脘病也......唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”忧思恼怒,肝失疏泄,横逆犯胃,胃失和降,可致胃痛;气郁久而化热,肝胃郁热,热灼而痛;气滞则血行不畅,胃络不通,瘀血内停亦可为痛。

3.脾胃虚弱 素体脾胃虚弱,先天禀赋不足,或劳倦所伤,或久病累及,或失治误治,皆可损伤脾胃。中阳不足则虚寒内生,温养失职,胃阴不足则濡养不能,皆不荣而痛。

本病多因虚而致病,起病缓慢,反复发作。初起在气,久病入血。病变部位主要在胃,与肝脾关系密切,病性总属本虚标实,脾胃虚弱是其发病基础。郁热内蒸,迫血妄行,或中阳虚弱,气不摄血,血溢脉外,可变生呕血、便血;气滞血瘀,邪毒郁结于胃,可演变为胃癌。

【临床表现 】

多数消化性溃疡以上腹疼痛为主要表现,有以下特点:慢性反复发作,发作呈周期性,与缓解期相互交替,发作有季节性,多在冬春和秋冬之交发病;病程长,几年到几十年不等;上腹疼痛有节律性,多与进食有关。

一、症状

本病临床表现不一,少数患者无任何症状,部分以出血、穿孔等并发症为首发症状。上腹疼痛为主要症状,可表现为钝痛、灼痛、胀痛、饥饿痛,一般能忍受,部位多位于中上腹,也可出现在胸骨剑突后,甚或放射至背部,能被制酸药或进食所缓解。节律性疼痛是消化性溃疡的特征之一,大多数DU患者疼痛好发于两餐之间,持续不减,直至下次进食后缓解,有午夜痛;GU节律性不如DU有规律,常在餐后1小时内发生疼痛。疼痛常持续数天或数月后缓解,继而又复发。可伴有烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心等非特异性症状。

二、体征

缺乏特异性体征。在溃疡活动期,多数有上腹部局限性压痛。

三、并发症

1.上消化道出血 是消化性溃疡最常见的并发症,10%~20%消化性溃疡以出血为首发症状。十二指肠溃疡出血多于胃溃疡,尤以十二指肠球部后壁溃疡更多见。出血量的多少取决于损伤血管的大小,侵蚀稍大动脉时,出血急而量多。临床表现取决于出血量的多少,轻者只表现为黑便,重者出现呕血和循环衰竭表现,甚至休克。出血前常有上腹疼痛加重现象,出血后疼痛反减轻。少数病人,尤其是老年病人,并发出血前可无症状。根据溃疡病史和出血临床诊断上消化道出血并不难,如有疑问,可行急诊胃镜检查(详见本章“上消化道出血”)。

2.穿孔 溃疡进一步发展穿透浆膜层即为穿孔,临床可分为急性、亚急性和慢性穿孔三类。穿孔方向不同可产生不同后果:急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁,发生穿孔后由于胃肠内容物漏入腹腔,故主要表现为急性腹膜炎,即:持续性剧烈腹痛,腹肌强直,腹部压痛及反跳痛,肠鸣音减弱,肝浊音界缩小或消失;腹部X线检查可见膈下游离气体。溃疡溃破入腹腔可引起弥漫性腹膜炎,最为多见;穿孔入空腔脏器可形成瘘管,较少见;穿孔并受阻于实质性脏器,临床症状发生改变,表现为顽固而持续的腹痛。

3.幽门梗阻 主要为十二指肠溃疡引起,其次为球后溃疡,可分为功能性和器质性梗阻两类。前者见于溃疡活动期,由于溃疡周围组织充血、水肿或反射性痉挛所致,内科治疗有效,溃疡控制后可消失。后者由于溃疡反复发作,疤痕形成所致,需外科治疗。幽门梗阻引起胃内容物潴留,临床表现为上腹饱胀不适,餐后明显,呕吐胃内容物,量多,呕吐后反感舒服,可引起失水、低氯低钾性碱中毒、营养不良和体重下降。上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征。

4.癌变 少数GU发生癌变,DU一般不发生。对长期慢性GU病史,年龄大于45岁,严格内科治疗效果不理想,大便隐血试验持续阳性者,要引起高度警惕。

【实验室及其他检查 】

1.幽门螺杆菌检查 H.pylori检查已成为消化性溃疡的常规项目,其方法可分为侵入性和非侵入性两类。常用的侵入性检测方法包括快速尿素酶试验、胃黏膜组织学检查等,其中快速尿素酶试验操作简单,费用低,为首选方法。非侵入性检测包括 13 C或 14 C尿素呼气试验,其敏感性和特异性高,无需胃镜检查,已普遍应用于临床。

2.X线钡剂检查 气钡双重对比造影能很好显示胃、十二指肠黏膜情况。X线发现龛影是消化性溃疡的直接征象,是诊断的可靠依据。切线位观察时龛影突出于胃或十二指肠轮廓之外,周围有透亮带,黏膜皱襞向溃疡集中。

3.内镜检查 是消化性溃疡最直接的诊断方法。不仅可观察溃疡部位、大小、数目与形态,还可取材做病理学和Hp检查,同时对良性与恶性溃疡的鉴别诊断有很高价值。溃疡镜下所见通常呈圆形或椭圆形,边缘锐利,基底光滑,覆盖有灰白色膜,周围黏膜充血、水肿。根据镜下所见分为活动期、愈合期和瘢痕期。

4.胃液分析 诊断价值不大,主要用于胃泌素瘤的辅助诊断。

5.血清胃泌素测定 有助于胃泌素瘤诊断,本病通常表现为胃泌素和胃酸水平升高。

【诊断与鉴别诊断 】

一、诊断

1.诊断要点 1长期反复发生的周期性、节律性慢性上腹部疼痛,应用制酸药物可缓解;2上腹部可有局限深压痛;3X线钡剂造影见溃疡龛
影;4内镜检查可见到活动期溃疡。具备上述条件即可确诊。
2.特殊类型的消化性溃疡

(1)无症状性溃疡 15%~30%消化性溃疡患者无任何症状,一般因其他疾病做胃镜或X线钡剂造影或并发穿孔、出血时发现,多见于老年人。

(2)老年性消化溃疡近年来发病率有上升趋势,多表现为无症状性溃疡,或症状不典型,如食欲不振,贫血、体重减轻较突出。GU等于或多于DU,溃疡多发生于胃体上部或小弯,以巨大溃疡多见,易并发大出血。

(3)复合性溃疡指胃和十二指肠同时发生的溃疡,约占消化性溃疡的5%,一般是DU先于GU,易发生幽门梗阻。

(4)幽门管溃疡 较少见。常伴胃酸过多,缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛,餐后即出现剧烈疼痛,制酸剂疗效差,易出现呕吐或幽门梗阻,易穿孔或出血。

(5)球后溃疡 球后溃疡多发于十二指肠乳头的近端。夜间疼痛和背部放射痛更为多见,内科治疗效果差,易并发出血。

二、鉴别诊断

1.胃癌 临床表现十分相似。一般而言,胃癌多为持续疼痛,制酸药效果不佳,大便隐血试验持续阳性。X线、内镜和病理组织学检查对鉴别两者意义大。X线钡剂检查示胃癌龛影位于胃腔之内,边缘不整,龛影周围胃壁强直、呈结节状。胃镜下胃癌的溃疡通常形态不规则,基底凸凹不平,苔污秽,边缘呈结节状隆起,周围黏膜呈癌性浸润,皱襞中断。组织学检查可提供有力依据。一次活检阴性并不能排除胃癌的可能,应在不同部位、不同时间多次检查。

2.胃泌素瘤 亦称Zollinger-Ellison综合征,是胰岛非β细胞瘤大量分泌胃泌素所致。其特点为多发性溃疡,不典型部位溃疡,具有难治性特点,易穿孔、出血,血清胃泌素常>500pg/mL,胃液分析、超声、CT等检查有助于病位诊断。

3.功能性消化不良 临床表现餐后上腹饱胀、嗳气、反酸和食欲减退等,症状与溃疡有时相似。但本病多发于年轻女性,X线和胃镜检查正常或只有轻度胃炎,胃排空试验可见胃蠕动下降。

4.慢性胆囊炎和胆石症 疼痛位于右上腹,多在进食油腻后加重,并放射至背部,可伴发热、黄疸,莫菲征阳性。胆囊B超和逆行胆道造影有助于鉴别。

【治疗 】

一、治疗思路

消化性溃疡治疗目的在于消除病因,缓解症状,愈合溃疡,防止复发和防治并发症。西医在清除Hp、快速缓解症状方面具有明显的优势,因此治疗上首先应明确有无Hp感染,有Hp感染则首先予根除Hp治疗,非Hp相关性溃疡则采用传统的抗酸治疗或胃黏膜保护治疗。一般而言,DU抗酸治疗疗程为46周,GU疗程为68周。中医认为本病活动期多以
邪实为主,稳定期本虚兼有邪实,因此,治疗上活动期宜偏于祛邪,稳定期宜扶正兼以祛邪。近年研究表明,溃疡愈合质量的高低直接影响其复发,完全治愈的溃疡复发率很低。中医药除有一定的抗Hp作用外,更为重要的是能有效调节消化性溃疡的攻击因子与保护因子之间的失衡,还能对紊乱的消化功能进行调整,在预防溃疡复发、提高溃疡愈合质量等方面有较好的远期疗效,因此中西医结合治疗本病有协同作用。

二、西医治疗

1.一般治疗 生活有规律,工作要劳逸结合,避免过度劳累,精神放松,规则进餐,忌辛辣食物,戒烟,避免服用对胃肠黏膜有损害药物。

2.抑制胃酸分泌
(1)H 2 受体拮抗剂 通过竞争性与H 2 受体结合,使壁细胞内cAMP产生和胃酸分泌减少。常用有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,其抑酸效能递增而副作用渐减。常用剂量分别为400mg,每日2次;150mg,每日2次;20mg,每日2次。

(2)质子泵抑制剂 质子泵抑制剂通过作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+-K+-ATP酶,使其不可逆地失活而抑制胃酸分泌,故其制酸作用强于H2受体拮抗剂,且更持久。目前应用于临床的药物有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等,常用剂量为分别为20mg、30mg、40mg,每日1次。短期服用无明显副作用。

3.根除Hp 单独应用表3-1所列药物,均不能有效根除Hp,目前推荐方案有三联疗法和四联疗法。三联疗法常为一种质子泵抑制剂或铋剂,加上两种抗生素,疗程7~14天。四联疗法为一种质子泵抑制剂和一种铋剂,加上两种抗生素。

4.保护胃黏膜(1)硫糖铝 在酸性胃液中能凝聚成糊状黏稠物,直接与溃疡面黏附,阻止胃酸、胃蛋白酶继续侵蚀创面,有利于上皮细胞再生,促进溃疡愈合。每日用量2g。副作用主要为便秘。

(2)枸橼酸铋钾 一方面具有与硫糖铝相似的直接保护作用,尚有较强抗H.pylori作用,很少有明显的不良反应。为防止铋在体内蓄积,不宜长期服用,疗程一般不超过14天,每日剂量480mg。

(3)前列腺素类药物 目前主要是米索前列醇,能抑制胃酸分泌,促进胃黏膜细胞修复和再生,增加胃黏膜血液供应,从而对黏膜具有保护作用。每日剂量800μg。腹泻是其主要副作用,因其能引起子宫收缩,孕妇忌用。

(4)弱碱性抗酸剂 常用有氢氧化铝凝胶,碳酸镁等。这些药物可以中和胃酸短暂缓解疼痛。

抗Hp药物

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5.非甾体类抗炎药相关溃疡的治疗 首先应暂停或减少非甾体类抗炎药的剂量,然后给予常规量H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂治疗。若病情需要继续服用非甾体类抗炎药,尽可能选用对胃肠黏膜损害较少的药物,或合用质子泵抑制剂或米索前列醇,有较好防治效果。常规剂量的H2受体拮抗剂对其预防效果则不理想。

6.消化性溃疡的维持治疗 由于消化性溃疡反复发作,病程较长,维持治疗相当重要。一种是半量维持治疗法,雷尼替丁150mg,或法莫替丁20mg,睡前1次服,服用1~2年或更长时间,适用于反复发作、症状明显或伴有并发症者。研究表明睡前1次服用与传统服法疗效相当。一种是间歇治疗法,在病人症状严重或内镜证明溃疡复发时,给予一疗程全剂量治疗。

7.外科治疗 当出现下列情形之一时应考虑手术治疗:1大出血经内科紧急处理无效;2急性穿孔;3器质性幽门梗阻;4GU怀疑有癌变。

三、中医治疗

(一)辨证论治

1.寒邪客胃证

症状:胃痛暴作,拘急冷痛,恶寒喜暖,得温痛减,口不渴,喜热饮,舌苔薄白,脉弦紧。
治法:温胃散寒,理气止痛。
方药:良附丸加减。

2.饮食伤胃证
症状:胃胀痛,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑。
治法:消食导滞,和胃止痛。
方药:保和丸加减。

3.肝胃不和证
症状:胃胀痛,或攻撑窜动,牵引背胁,每因情志刺激发作或加重,嗳气、矢气则痛舒,善太息,大便不畅,舌苔薄白,脉弦。
治法:疏肝理气,和胃止痛。
方药:柴胡疏肝散加减。

4.湿热中阻证症状:胃脘灼痛,吐酸嘈杂,脘痞腹胀,纳呆恶心,口渴不欲饮水,小便黄,大便不畅,舌红,苔黄腻,脉滑数。
治法:清化湿热,理气和胃。
方药:清中汤加减。

5.瘀血停胃证
症状:胃脘刺痛,痛有定处,按之痛甚,食后加重,入夜尤甚,甚至出现黑便或呕血,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。
治法:化瘀通络,理气和胃。
方药:失笑散合丹参饮加减。

6.脾胃虚寒证
症状:胃脘隐痛,绵绵不休,空腹痛甚,得食则缓,喜温喜按,劳累后发作或加剧,泛吐清水,食少纳呆,大便溏薄,四肢不温,舌淡苔白,脉虚缓无力。
治法:温中健脾,和胃止痛。
方药:黄芪建中汤加减。

7.胃阴不足
症状:胃脘隐痛,有时嘈杂似饥,或饥而不欲食,口干咽燥,大便干结,舌红少津,无苔,脉弦细无力。
治法:益阴养胃。
方药:益胃汤加减。

(二)常用中药制剂

1.胃可宁片
功效:收敛,制酸,止痛。用于消化性溃疡。用法:饭前口服,每次35片,每日34次。

2.健胃愈疡片 功效:疏肝健脾,解痉止痛,止血生肌。用于肝郁脾虚,肝胃不和型消化性溃疡活动期。用法:口服,每次4~6片,每日4次。

3.阴虚胃痛片
功效:养阴益胃,缓中止痛。用于胃阴不足型消化性溃疡。用法:每次6片,每日3次。

4.小建中合剂
功效:温中补虚,缓急止痛。用于脾胃虚寒型消化性溃疡。用法:口服,每次20mL,每日3次。

5.元胡止痛片 功效:理气,活血,止痛。用于气滞血瘀的胃痛。用法:口服,每次1~1.5g,每日3次。

6.三九胃泰 功效:清热燥湿,行气活血,柔肝止痛。用于湿热内蕴、气滞血瘀证。用法:口服,每次2.5g,每日2次。

7.保和丸 功效:消食,导滞,和胃。用于食积停滞,脘腹胀满,嗳腐吞酸,不欲饮食等症。用法:口服,每次6~9g,每日2次。

【预后 】
消化性溃疡是一种具有反复发作倾向的慢性病,病程长者可达10~20年,但随着内科有效治疗的发展,消化性溃疡的死亡率大大下降,30岁以下患者的病死率几乎为零。老年患者死亡的主要原因是大出血和急性穿孔等并发症。部分患者可转化为胃癌。

【预防与调护 】
注意精神与饮食调摄,避免情绪激动和过度劳累,保证足够的休息和睡眠,生活有规律,劳逸结合。少食烟熏、油炸、辛辣、酸甜、粗糙多渣食物。按时进餐,进食不可过急、过快,养成细嚼慢咽的良好习惯,以减少对胃黏膜的机械性刺激。不食过冷、过热、过咸的食物。坚持合理用药,巩固治疗。

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