下肢水肿,勿忘心源性

前几天在沈阳静脉曲张门诊时,遇到这样一个病例

患者是一位80多岁的老人,最近一年来出现了小腿部位的皮肤瘙痒,颜色逐渐变黑,间断会出现小腿肿胀不适,局部小范围出现静脉扩张,一直当作静脉曲张治疗,但是因为年龄较大,存在手术风险,所以一直采取保守治疗的方法。

照常给患者做常规检查时发现,腿部水肿并不十分严重,但足靴区皮肤颜色变化非常明显,也出现了皮肤的脂质硬化。

可看到一些穿通静脉增粗,看下来大体符合静脉曲张或者深静脉瓣膜功能不全的迹象。

但比较奇怪的是,大部分的血管并没有出现曲张。

于是用多普勒超声进行频谱检查,发现患者即使在站立的状态下,静脉血管内也可以出现类似于动脉性的有规律的血流频谱(如图1),这很显然不符合常规的下肢静脉曲张静脉频谱(如图2)。在站立位条件下,如果小腿肌肉没有受到挤压,由于静脉血流比较缓慢,测量血流频谱时不会出现波峰和波谷交替出现,当小腿肌肉受到挤压,就会出现返流的频谱。而心脏瓣膜功能不全的患者,即使在没有受到挤压的状态下,也可以从频谱中发现波峰波谷的交替。

细细追问病史,了解到这位老人曾经有过风湿性心脏病的病史,存在着心脏瓣膜功能不全。这样一来就可以解释患者上述血流频谱了。


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图1 有心脏瓣膜不全的血流频谱【由大隐静脉测定】


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图2 常见的下肢静脉曲张出现反流的频谱【由大隐静脉测定】

从这个案例我们可以看出,单纯的下肢静脉水肿和心脏功能不全所引发的下肢静脉水肿有一定的相似性,但也有很大的区别。

人类从四肢行走进化至直立行走,长久的站立使得小腿静脉的压力在体位的作用下必然出现增高,所以出现下肢静脉性水肿的概率较其他的动物明显增加,出现下肢静脉曲张的概率较高,达到10%左右,其中相当一批人会受到下肢水肿的干扰,临床往往会表现为小腿的酸胀无力,尤其是在久站久坐之后出现,随着病情的进展,可以出现小腿皮肤的湿疹,色素沉着以及皮肤脂质硬化,甚至在此基础上形成溃烂,也就是我们日常所熟悉的老烂腿,或者连疮腿(如图3)。

下肢静脉性水肿的根源,主要是因为下肢静脉高压或者在静脉高压基础上导致静脉内瓣膜功能不全,增加了毛细血管通透性,从而引发体液积聚到血管外,最终形成水肿。心脏功能不全所导致的小腿水肿在形成机理上有一定的共性,也是因为静脉血液回心受到阻碍从而形成静脉内高压,进而出现静脉性水肿。其根本区别在于心脏功能是否存在异常,比如心脏瓣膜功能异常,或者心力衰竭。笔者很直观的感受是,由于心功能不全所导致的下肢水肿多发生于老年人群,患者往往存在心脏病病史,水肿多为双侧,在足靴区呈现出指凹性水肿,小腿表面血管静脉曲张并不明显等(如图4)。这就提醒我们在临床鉴别时,若遇到上述类型的患者,应多加注意。

图3 单纯下肢静脉曲张      

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图4 合并心脏功能不全下肢水肿

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对于有心脏功能不全的患者其治疗的核心在于纠正和改善心脏功能本身,针对于小腿的皮肤颜色改变乃至出现溃烂,可以通过压力治疗改善其临床症状,缓解酸胀不适的感觉,从而提高生活质量。如果条件允许的状况下可以采用心脏瓣膜修复手术来改善心脏功能,从而最终在根本上解除下肢静脉高压。本例患者最终接受了压力治疗,由于已80有余,手术治疗的风险较高,因此并未采取手术。

当然导致下肢水肿的原因还有很多,比如因为肝功能异常所导致的低蛋白血症,肾脏功能不全导致的水肿,还有一些比较容易混淆的下肢水肿因素,比如药物性水肿,外伤性水肿等。这需要我们充分仔细地鉴别,只有这样,才能做出最有利于患者的治疗决策。

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