【个案总体情况】

来访者是女大学生，情绪低落，经常流泪，有自伤自残行为。小时候有被与父母分离、被父母打骂、被老人猥亵和辱骂、被大几岁的堂兄性侵等创伤。时常有解离，不敢接触异性，害怕受伤害，缺乏安全感。寻求咨询时的刺激事件是被来访者视为“罪犯”的堂兄在家族群晒出游照片，激起来访者的创伤记忆和情绪。咨询师希望通过督导获得更完整的个案理解和概念化、获得后续工作思路的指导。

【咨询理论/技术/方法】

咨询师做的：

1、面对来访者的强烈情绪和躯体反应（激动、手出汗、颤抖、呼吸气急等），引导做稳定化训练，做自杀自残的评估和承诺。

2、从谈论关系入手，用沙盘辅助。

3、用空椅子技术，引导来访者跟父母说出被性侵的事，来访者回家也跟父母进行了沟通，一方面得到了父母的理解，一方面又为父母知道事情后的难过而内疚。

督导师建议：

1、心理咨询师不干预来访者的药物治疗是对的，但是应该记录下其用药的情况。

2、关注解离症状，谨慎选择治疗方法

创伤治疗要特别注意解离症状，创伤治疗中出现解离是无益的，需要保证咨访之间的联结，在一个安全的关系和氛围里去处理创伤。要保持平衡，允许来访者不去处理这部分，尝试温和地对质，试探其承受力和准备度。

创伤有两种亚型——伴有解离症状和不伴有解离症状，前者不适合暴露治疗，暴露治疗可能会让这类来访者感觉被创伤体验淹没，产生惊恐的反应，这可能成为创伤治疗脱落的很重要原因，这种脱落对来访者不仅没有积极作用，可能还会加重伤害。有解离症状的来访者的大脑结构是不同的，边缘情感中枢的调节作用是不足的，情绪会很强烈。后者可以在适当时候采用暴露治疗，效果会更好。“空椅子技术”也是一种暴露治疗，但咨询师只是用它处理了跟父母的沟通，而不是用来处理创伤。

3、改变收费等设置要充分考虑对来访者心理动力、治疗过程的影响

【个案概念化】

1、案例报告指导

案例概念化的前提是需要更完整、具体地组织呈现来访者的信息，不仅包括其症状和创伤，还需要具体呈现触发事件和情绪崩溃的过程、成长经历和日常生活、学习、娱乐、关系等方面，让我们对个案有更丰满的理解。

比如：咨询室观察到的解离现象是否在过往和日常呈现？堂兄一直在家族群，为什么那次发照片会让来访者情绪崩溃？来访者描述性侵，是否有详细过程？除了病理性的表现，来访者的成长经历和日常表现更多的面向如何（学习、人际关系、业余爱好等）；来访者对堂兄的态度和情感变化过程都需要具体化，在案例报告中呈现。

精神动力学视角的个案概念化可以围绕客体关系、自体和自尊水平、潜意识防御机制等方面展开，相关的活动与资源（工作、生活、关系、娱乐等）都是评估的素材。概念化就是将早年经历和现在的困难联系起来，所以要关注。

2、围绕关键创伤事件和相关关系，需要进一步理解的问题

来访者现在的痛苦和羞耻与小时候创伤发生时候不一定一样，女性在幼年童年期遭受性侵的感受经常是复杂的（比如这个个案中，堂兄并未施加暴力、也未插入，来访者还在咨询中表达出对堂哥的喜欢），而长大以后才产生羞耻感、对自己的否定，可能会给后续的治疗带来困难。需要进一步理解来访者跟堂哥之间发生了什么、对堂哥的感情和情绪发生过什么变化。

3、客体关系和依恋

跟父亲的联结和互动不足，母亲的控制感很强，早年来自男性的暴力和性侵性骚扰经历导致来访者对男性有不安全、不敢交往、有时有危险的预设和幻想，但也有对一个男性老师产生过信任和爱慕。

根据温尼科特的观点，很多孩子的创伤与过渡性客体的缺失有关，这部分更多是在孩子的玩耍和探索中建立，这个来访者在这部分也是缺失的。跟动物相比，人一般发展出不需要物理上很近，但那个依恋的照料者是一直在的、可以获得的这种需要（客体恒常性）。这个来访者没有这样的感觉，缺乏安全感。

4、防御机制

分裂：来访者表现出对男性的两极态度，要不就是把男性想得很邪恶、危险，要不就会理想化，这是一种原始的分裂防御。如果分裂是其惯常使用的，多为边缘性人格结构。来访者在没有完全建立安全关系的第一次咨询中就暴露了被性侵的创伤，比较容易把自己放在受伤害的位置，有解离的表现。

投射：将受过强暴体验的恐惧和不安全感，投射在其他人际关系中，产生敏感的恐惧反应。

解离：解离有现实解离，如恍惚、对环境陌生、不知道自己在哪里；人格解离，不知道自己在干什么的感觉。解离症状经常还会与多重人格障碍等并发。

解离与分裂不一样的地方是，解离与自我有关，自我被分出很多孤岛、很多自我状态。分裂往往是与看待人事物的情感有关，不能整合好与坏两极。

5、自体与自我功能

脆弱，低自尊，存在分裂——一方面，学习优秀，另一方面，内心自卑，认为自己有缺陷，自律可能成为她的一种性格防御，在糟糕的环境里，努力让自己变得有价值。

一直得不到父母的保护、理解和帮助，性侵等经历形成的羞耻感越来越强烈，会越烂越大，努力和优秀无法帮助她处理这部分，羞耻感的无法分享也让她变得越来越孤独。

来访者在成长过程中发展了自己的一些比较强的功能，比如学习好等，但是也会付出代价，比如孤独、回避与男性的接触等。

6、如何评估是否好转？

这个来访者伴随咨询的过程，变得更自信了，能在父母面前表达自己的感受了，这就是进步，但是自体的重建，不是短时间能完成的，咨询师要有来访者可能发生退行。

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