抟抟,读《人体复原工程第四篇第七章》心得

吴清忠先生将“病由心生”单作一个章节来阐述,是有必要的,其实更可以专门写一本书。

实则几千年中医在“情志疾病”方面早有系统论述,比起西方的心理咨询专业来讲,是个“大巫”。

结合学习本章节,简单为大家介绍一下中医范畴的“郁证”。

一、本病的基本特点、病因病机、证型:

郁病(证)越来越成为医者在实践中遇到的常见疾病。

郁病的临床症状有多种多样的特点,其病因病机也相对较为复杂。但由精神因素引起情志不舒,以气机郁滞为基本病变的初始点,是非常明确的。以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛,或易怒易哭或咽中有异物梗塞感等证为主要临床表现也是肯定的。

对于“郁证”概念的论及最早可考于《黄帝内经·素问》的“五郁”之说,至朱丹溪,已总结出较系统的“六郁理论”(气郁、血郁、火郁、痰郁、湿郁、食郁)。

经历代医家及后世总结提炼,将郁病分为:肝气郁结、气郁化火、血行郁滞、痰气郁结、心神惑乱、心脾两虚、心阴两虚、肝阴亏虚等八个证型。

由此可以看出,郁病既有实证也有虚证,既有有形之郁,也有无形之郁。

对于实证(本文中亦称“枢机型”),首当枢转气机、理气开郁。并根据是否生成血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等,而分别采用转枢机行气、活血、清热、降火、祛痰、化湿、消食等法。

对于虚证(本文亦称“虚损型”),则根据气血津液亏虚和损及脏腑的不同情况而平补之、或养心安神、或平补平泻、或补益心脾、或滋养肝肾。(虚实夹杂者,则又当视虚实的偏重与证候,施以辩证用方)

1、枢机型(实证)

“枢机型”,主要对应气郁引发征、少阳体质与三焦不通(所以,根本上来讲,枢机型又可称为“四逆散证”)。

明·张景岳:郁者,人体气机,当升不升,当降不降,当化不化所致。

清·张志聪:五郁之病,直是三焦气机不通。

实践中发现,“枢机型”(四逆散证)患者的脉象,最为常见的就是弦脉(若致郁火闭伏,则见弦数、弦硬、沉弦等;若致瘀血结滞,则见弦涩,弦细等;若致痰湿水饮凝聚,则见弦滑等)。中医专家肖相如在《伤寒论讲义》中也证实:弦脉,为郁结不畅之征。

《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛……四逆散主之”。很多人初见此条以为是针对少阴虚寒证的,而理解本条真义的关键在于,其所指主要是气郁证,是在说因为少阳枢机不利,导致阳气郁遏里边了,不甚冷,或指头微温,或脉不沉微,乃阴中涵阳之证,惟气不宜通,是以逆冷。

所以,针对“枢机型”(实证)郁病患者,必须以四逆散为基础来解决。

四逆散,是针对少阳体质的要药,而且,四逆散是既枢转少阳又枢转少阴的方剂,双枢转,两枢之方。

说少阳为枢机,指的是三焦枢转经气的作用,少阴为枢机指的是少阴主血脉的功能。两个枢机的关系很密切,因为少阳枢机通畅(气),少阴枢机方能通畅(血脉)。

四逆散这个仅以四味药组成的方子,照顾了三个方面的问题:

①以柴胡,枢转少阳最好的药,来解郁经气,和畅气机,通达郁阳。

②以枳实,阖阳明,降胃导滞,行气散结。

(二者一升一降,既枢转了少阳透达了阳气,还阖降了阳明)。

③以芍药,枢转少阴,和营柔肝。以甘草,缓肝急,和中气。

(二者一柔一缓,既调和肝脾,又运转了血脉)

四味相伍,使邪去郁开,气血调畅,清阳得伸,四逆自愈。由以可知,四逆散,确为针对整个“枢机型”郁病的基础方剂(底方):

A.当遇“肝气郁结”者,可将由四逆散演化而来的柴胡疏肝散临证加减之以实现疏肝解郁,理气畅中(a.胁肋胀满疼痛较甚者,可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。b.肝气犯胃,胃失和降,而见嗳气频作,脘闷不舒者,可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。c.兼有食滞腹胀者,可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。d.肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者,可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿,温经止痛。e.兼有血瘀而见胸胁刺痛,舌质有瘀点、瘀斑,可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀)。

B.当遇“气郁化火”者,可将由四逆散演化而来的逍遥散(加味逍遥散、丹栀逍遥散)临证加减之,以实现疏肝解郁,清肝泻火(a.热势较甚,口舌、大便秘结者,可加龙胆草、大黄泻热通腑。b.肝火犯胃而见胁肋疼痛,口苦,嘈杂吞酸,嗳气,呕吐者,可加黄连、吴莱萸清肝泻火,降逆止嗳。c.肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者,加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。d.热盛伤阴,而见舌红少苔,脉细数者,可去原方中当归,白术,生姜之温燥,酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾)。

C.当遇“血行郁滞”者,可将四逆散与桃红四物汤合用,即演化为血府逐瘀汤临证加减之,以实现行气而活血,血行化瘀,并理气解郁止痛和清心安神的目的。

《灵枢·根结》谈到少阴:枢折则有所结而不通。

少阳枢机不利,就会血脉不通而发生血瘀。活血才能化瘀,而活血化瘀当首先考虑枢少阴。

血府逐瘀汤,不是直接用的活血药,而是以四逆散为基础,靠柴胡、枳壳推动少阳之气,通过行气的方法来活血。

气为血之帅,行气即可活血,以气行血自然达到化瘀的目的。枢少阴,运转血脉,如果单独使用活血化瘀药,实践证明,力量常常是不够的,是缺了一个推动力量的。

“枢机型”郁病的论治,是以四逆散为基础底方,以经典演化的诸多著名方剂为应用。最应抓住的是,无论发生了怎样的玄妙变化,其病机里,都有肝失疏泄、脾失通达的一面,都必须以双机枢转为关键办法,才能随证合方、真切显效。

再则小柴胡汤,与四逆散,实属一“重”一“轻”、一“繁”一“简”的同机之方。所以小柴胡汤治疗“枢机型”郁病效果是明确的。特别是女性患者,大多寒性体质且易感外邪侵扰,使小柴胡汤临床效果更加具备优势。

2、“虚损型”(虚证)

虚损型,主要对应“脏躁”与“百合病”等。

金寿山在其《金匮诠释》中解:百合病、脏躁证为一而二,二而一之病,都是邪少虚多,都是阴阳俱不足。

《灵枢·终始篇》:阴阳俱不足,补阳则阴竭,泻阴则阳脱,如是者可予以甘药,不可以至剂。

脏躁与百合病,同为心神异常疾病,都为邪少虚多,阴阳俱不足,攻补难施,误用疏肝理气之法,更难显效。

A、脏躁(即脏虚而乏自持)

《素问》:心者,君主之官,神明出焉。

心为脏腑之主,而统领魂魄,并赅意志,故,忧动于心,则肺应;思动于心,则脾应;怒动于心,则肝应;恐动于心,则肾应。

心,五行属火,其性上炎,给人生发向上的动力和希望。可是一旦这个生理之火不足,无论是何具体原因,不仅可以导致心不藏神,情志不稳,而且还会子盗母气,即心火不足,累及肝木。心藏神,主神明,主司人的情志、思维等意识活动,人身不外乎“精气神”,如果“神”乱掉了,就出问题了。

《中藏经》:心气虚,则恐畏。若心气虚,心主神明失常,而致心神不安,则产生精神情志病症。

《金匮要略》:妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之。

《金匮要略讲义》:心肝脏躁,脾阳不振,以甘味之剂,益心气之乏少,则心气上输下贯,气机舒畅,而脏躁之证缓解。

甘麦大枣汤,仅三味甘平之药组成:小麦(浮小麦、麦芽亦有用时,甘草(生、灸两种审度取一),大枣(蒸制为上品),即可达成安心神、缓肝急、柔润滋养的效力。

《本草经疏》论小麦,认为除养心之外,“肝心为子母之脏,子能令母实,故亦主养肝气”。

《素问》:麦为心谷。《千金方》:麦养心气。

《素问》:肝若急,急食甘以缓之。故甘草缓肝急,补肝之体。

《神农本草经》:大枣主少津液,身中不足,认为大枣可约束荣卫之气而存津液,保脾精,滋脾土以平胃气。

方中君药淮小麦,佐以大枣,可以达到养心安神的作用。

臣药甘草,伍以大枣,可以达到缓肝急,健脾补中的作用。

所以,甘麦大枣汤,传统简说为“补心气之药”,而实为补养心脾之良方。(《金匮要略》也载有“亦补脾气”一句)。

中医名家莫枚士更认为:甘麦大枣汤,为诸清心养心方之祖。

B、百合病

《金匮要略》:百合病者,(谓无经络)百脉一宗,悉致其病也。

《千金备急要方》:“论曰:百合病者,谓无经络,百脉一宗,悉致病也。皆因伤寒虚劳,大病已后不平复,变成斯病”。

百合病患者精神抑郁,表情淡漠,心情低落,性情敏感,周身不适,有很多症状,而且患者自己存在认识上的模糊,不能明确的说明病因病情,有主诉上的主观性或者误导医者的现象。这也正是情志病的主要特点。

《金匮要略》:百合病者,……意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦(干),小便赤,诸药不能治,得药则吐利,如有神灵者,身形如如,其脉微数。

这类患者的主观意识很强,觉得我就是这种病,我就容易怎么怎么着:我稍微遇着凉我就容易拉肚子,我稍微遇着风我就马上感冒……而医者观察整个形态没有太大的异常,所以叫“身形如如”,“如有神灵所为也”,就像受鬼神的拨弄,看起来没什么大病的样子,但是患者自己难受的不得了。

《金匮要略》:百合病,不经吐、下、发汗、病形如初者,百合地黄汤主之。

所谓百合病,又言“诸药不能治”意思是什么呢?意即非桂技证,非柴胡证,非四逆散证。

依古代医家描述,结合气血津液辩证,可以发现:当一个人的气分有一点热,血分也有一点热,也可蕴热机体之郁于内而不宣。所以,此时属非少阳证,也可表现为口干(苦),小便赤。是为气血津液虚热之证(舌红、脉微数)。

由此可见,脏躁病见于阴,当以阳法治之,而百合病,病见于阳,当以阴法治之。即甘麦大枣汤,略偏于温,而百合地黄汤略偏于凉。

百合地黄汤,仅有百合、地黄两味甘平之药组成,却可一清人之气分之热,二清人之血分之热。即可清热,又可滋养津血。

因脏躁与百合病,均为邪少虚多,阴阳俱不足之证。在实践中也可验证,很多女性郁病患者,二者之证兼而有之,既有心气脾气之阳虚,也有津血虚热之象。很多年实践也可证,甘麦、大枣、百合、地黄,五味甘平之药合用,针对现代社会青中年女性的“虚郁”是很奏效的。(实践中多合方应用更加显效,本人简称“虚郁汤”)

虚损型郁病,尚包括心阴亏虚,肝阴亏虚等其他类型。

因“枢机型”论治用方以四逆散、小柴胡汤、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、血府逐瘀汤等经方为主,所以安全可靠。更多注意在女性妊娠、哺乳及月经期,禁用、慎用、少用、短用,活血破滞、苦寒等成分,例如红花、当归、桃仁、芍药、香附、栀子等;脾胃虚寒者注意寒凉之品的运用,例如栀子、黄芩等不可久服,应慎用,一旦病情好转,可减量或更换,中病即止;半夏有小毒,需制用。“虚损型”更是以甘麦大枣汤和百合地黄汤为主,用药安全可靠,口感也很好。

郁病是七情之病,实乃心病也。所以善治郁者,治肝必兼治心。日常接触郁病患者,必先望其神色形态、眼睛、眼神,必细闻其声情。面对郁病患者或人群,这些基础动作,有时比舌诊、脉诊还重要。

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