安宁疗护实践指南「舒适照护」

舒适护理目录:

1、病室环境管理

2、床单位管理

3、口腔护理

4、肠内营养

5、肠外营养

6、静脉导管

7、导尿管护理

8、会阴护理

9、床上擦浴

10、床上洗头

11、协助进食和饮水

12、排尿异常护理

13、排便异常护理

14、卧位护理

15、体位转换

16、轮椅和平车使用


( 一)病室环境管理

1.评估和观察

(1)评估病室环境的空间、光线、温度、湿度、卫生。

2.操作要点

(1)室内温度、湿度适宜。

(2)保持空气清新、光线适宜。

(3)病室物体表面清洁,地面不湿滑,安全标识醒目。

(4)保持病室安静。

3.指导要点

(1)告知患者及家属遵守病室管理制度。

(2)指导患者了解防跌倒、防坠床、防烫伤等安全措施。

4.注意事项

(1)病室布局合理,温馨。

(2)通风时注意保暖。

(3)工作人员应做到说话语气温和、走路轻、操作轻、关门轻。


(二)床单位管理

1.评估和观察

(1)评估患者病情、意识状态、合作程度、自理程度、皮肤情况等。

(2)评估床单位安全、方便、整洁程度。

2.卧床患者更换被单操作要点

(1)与患者沟通,取得配合。

(2)移开床旁桌、椅。

(3)将枕头及患者移向对侧,使患者侧卧。

(4)松开近侧各层床单,将其上卷于中线处塞于患者身下,清扫整理近侧床褥;依次铺近侧各层床单。

(5)将患者及枕头移至近侧,患者侧卧。

(6)松开对侧各层床单,将其内卷后取出,同法清扫和铺单。

(7)患者平卧,更换清洁被套及枕套。

(8)移回床旁桌、椅。

(9)根据病情协助患者取舒适体位。

(10)处理用物。

3.指导要点

(1)告知患者床单位管理的目的及配合方法。

(2)指导患者及家属正确使用床单位辅助设施。

4.注意事项

(1)评估操作难易程度,运用人体力学原理,防止职业损伤。

(2)操作过程中观察患者生命体征、病情变化、皮肤情况,注意保暖,保护患者隐私。

(3)操作中合理使用床挡保护患者,避免坠床。

(4)使用橡胶单或防水布时,避免其直接接触患者皮肤。


(三)口腔护理

1.评估和观察

(1)评估患者的病情、意识、配合程度。

(2)观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常;口腔有无异味;牙齿有无松动,有无活动性义齿。

2.操作要点

(1)核对患者,向患者解释口腔护理的目的、配合要点及注意事项,准备用物。

(2)选择口腔护理液,必要时遵医嘱选择药物。

(3)协助患者取舒适恰当的体位。

(4)颌下垫治疗巾,放置弯盘。

(5)擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部,遵医嘱处理口腔黏膜异常。

(6)操作前后认真清点棉球,温水漱口。

(7)协助患者取舒适体位,处理用物。

3.指导要点

(1)告知患者口腔护理的目的和配合方法。

(2)指导患者正确的漱口方法。

4.注意事项

(1)操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。

(2)昏迷或意识模糊的患者棉球不能过湿,操作中注意夹紧棉球,防止遗留在口腔内,禁止漱口。

(3)有活动性义齿的患者协助清洗义齿。

(4)使用开口器时从磨牙处放入。


(四)肠内营养的护理

1.评估和观察

(1)评估患者病情、意识状态、营养状况、合作程度。

(2)评估管饲通路情况、输注方式,有无误吸风险。

2.操作要点

(1)核对患者,准备营养液,温度以接近正常体温为宜。

(2)病情允许,协助患者取半卧位,避免搬动患者或可能引起误吸的操作。

(3)输注前,检查并确认喂养管位置,抽吸并估计胃内残留量,如有异常及时报告。

(4)输注前、后用约30毫升温水冲洗喂养管。

(5)输注速度均匀,根据医嘱调整速度。

(6)输注完毕包裹、固定喂养管。

(7)观察并记录输注量以及输注中、输注后的反应。

3.指导要点

(1)携带喂养管出院的患者,告知患者及家属妥善固定喂养管,输注营养液或特殊用药前后,应用温开水冲洗喂养管。

(2)告知患者喂养管应定期更换。

4.注意事项

(1)营养液现配现用,粉剂应搅拌均匀,配制后的营养液密闭放置在冰箱冷藏,24小时内用完,避免反复加热。

(2)长期留置鼻胃管或鼻肠管者,每天用油膏涂拭鼻腔黏膜,轻轻转动鼻胃管或鼻肠管,每日进行口腔护理,定期(或按照说明书)更换喂养管,对胃造口、空肠造口者,保持造口周围皮肤干燥、清洁,定期更换。

(3)特殊用药前后用约30毫升温水冲洗喂养管,药片或药丸经研碎、溶解后注入喂养管。

(4)避免空气输注入胃,引起胀气。

(5)注意放置恰当的管路标识。


(五)肠外营养的护理

1.评估和观察要点

(1)评估患者病情、意识、合作程度、营养状况。

(2)评估输液通路情况、穿刺点及其周围皮肤状况。

2.操作要点

(1)核对患者,准备营养液。

(2)输注时建议使用输液泵,在规定时间内匀速输完。

(3)固定管道,避免过度牵拉。

(4)巡视、观察患者输注过程中的反应。

(5)记录营养液使用的时间、量、滴速及输注过程中的反应。

3.指导要点

(1)告知患者及照护者输注过程中如有不适及时通知护士。

(2)告知患者翻身、活动时保护管路及穿刺点局部清洁干燥的方法。

4.注意事项

(1)营养液配制后若暂时不输注,密闭冰箱冷藏,输注前室温下复温后再输,保存时间不超过24小时。

(2)等渗或稍高渗溶液可经周围静脉输入,高渗溶液应从中心静脉输入,明确标识。

(3)如果选择中心静脉导管输注,参照静脉导管的维护(PICC/CVC)。

(4)不宜从营养液输入的静脉管路输血、采血。


(六)静脉导管的维护(PICC/CVC)

1.评估和观察要点

(1)评估患者静脉导管的固定情况,导管是否通畅。

(2)评估穿刺点局部及周围皮肤情况;查看敷料更换时间、置管时间。

(3)PICC维护时应每日测量记录双侧上臂臂围并与置管前对照。

2.操作要点

(1)暴露穿刺部位,由导管远心端向近心端除去无菌透明敷料。

(2)打开换药包,戴无菌手套,消毒穿刺点及周围皮肤,消毒时应以穿刺点为中心擦拭至少2遍,消毒面积应大于敷料面积。

(3)使用无菌透明敷料无张力粘贴固定导管;敷料外应注明的置管及更换日期、时间和操作者签名。

(4)冲、封管遵循A-C-L原则:A导管功能评估;C冲管;L封管。每次输液前抽回血,确定导管在静脉内,给药前后生理盐水脉冲式冲管,保持导管的通畅。输液完毕使用生理盐水或肝素盐水正压封管,封管液量应2倍于导管+附加装置容积。

(5)输液接头至少每7天更换1次,如接头内有血液残留、完整性受损或取下后,应立即更换。

3.指导要点

(1)告知患者及照护者保持穿刺部位的清洁干燥,如敷料有卷曲、松动或敷料下有汗液、渗血及时通知护士。

(2)告知患者妥善保护体外导管部分。

4.注意事项

(1)静脉导管的维护应由经过培训的医护人员进行。

(2)出现液体流速不畅,使用10毫升及以上注射器抽吸回血,不可强行推注液体。

(3)无菌透明敷料应至少每7天更换1次,如穿刺部位出现渗血、渗液等导致的敷料潮湿、卷曲、松脱或破损时应立即更换。

(4)经输液接头进行输液或给药前,应使用消毒剂用力擦拭接头至少15秒。

(5)注意观察中心静脉导管体外长度的变化,防止导管脱出。


(七)留置导尿管的护理

1.评估和观察要点

(1)评估患者年龄、意识状态、心理状况、自理能力、合作程度及耐受力。

(2)评估尿道口及会阴部皮肤黏膜状况。

2.操作要点

(1)固定引流管及尿袋,尿袋的位置低于膀胱,尿管应有标识并注明置管日期。

(2)保持引流通畅,避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等。

(3)保持尿道口清洁,女性患者每日消毒擦拭外阴及尿道口,男性患者消毒擦拭尿道口、龟头及包皮,每天1—2次。排便后及时清洗肛门及会阴部皮肤。

(4)及时倾倒尿液,观察尿液的颜色、性状、量等并记录,遵医嘱送检。

(5)定期更换引流装置、更换尿管。

(6)拔管前采用间歇式夹闭引流管方式。

(7)拔管后注意观察小便自解情况。

3.指导要点

(1)告知患者及家属留置导尿管的目的、护理方法及配合注意事项。

(2)告知患者防止尿管受压、脱出的注意事项。

(3)告知患者离床活动时的注意事项。

4.注意事项

(1)注意患者的主诉并观察尿液情况,发现尿液混浊、沉淀、有结晶时,应及时处理。

(2)避免频繁更换集尿袋,以免破坏其密闭性。


(八)会阴护理

1.评估和观察

(1)了解患者的病情、意识、配合程度,有无失禁及留置导尿管。

(2)评估病室温度及遮蔽程度。

(3)评估患者会阴清洁程度,会阴皮肤黏膜情况,会阴部有无伤口,阴道流血、流液情况。

2.操作要点

(1)向患者解释会阴护理的目的和配合要点,准备用物。

(2)协助患者取仰卧位,屈膝,两腿略外展。

(3)臀下垫防水单。

(4)用棉球由内向外、自上而下外擦洗会阴,先清洁尿道口周围,后清洁肛门。

(5)留置尿管者,由尿道口处向远端依次用消毒棉球擦洗。

(6)擦洗完后擦干皮肤,皮肤黏膜有红肿、破溃或分泌物异常时需及时给予特殊处理。

(7)协助患者恢复舒适体位并穿好衣裤,整理床单位,处理用物。

3.指导要点

(1)告知患者会阴护理的目的及配合方法。

(2)告知女性患者观察阴道分泌物的性状和有无异味等。

4.注意事项

(1)水温适宜。

(2)女性患者月经期宜采用会阴冲洗。

(3)为患者保暖,保护隐私。

(4)避免牵拉引流管、尿管。


(九)协助沐浴和床上擦浴

1.评估和观察

(1)评估患者的病情、自理能力、沐浴习惯及合作程度。

(2)评估病室或浴室环境。

(3)评估患者皮肤状况。

2.操作要点

(1)协助沐浴。

1)向患者解释沐浴的目的及注意事项,取得配合。

2)调节室温和水温。

3)必要时护理人员护送进入浴室,协助穿脱衣裤。

4)观察并记录患者在沐浴中及沐浴后病情变化及沐浴时间。

(2)床上擦浴。

1)向患者解释床上擦浴的目的及配合要点。

2)调节室温和水温。

3)保护患者隐私,给予遮蔽。

4)由上至下,由前到后顺序擦洗。

5)协助患者更换清洁衣服。

6)整理床单位,整理用物。

3.指导要点

(1)协助沐浴时,指导患者及照护者使用浴室的呼叫器。

(2)告知患者及照护者沐浴时不应用湿手接触电源开关,不要反锁浴室门。

(3)告知患者及照护者沐浴时预防意外跌倒和晕厥的方法。

4.注意事项

(1)浴室内应配备防跌倒设施(防滑垫、浴凳、扶手等)。

(2)床上擦浴时随时观察病情,注意与患者沟通。

(3)床上擦浴时注意保暖,保护隐私。

(4)保护伤口和管路,避免浸湿、污染及伤口受压、管路打折扭曲。


(十)床上洗头

1.评估和观察

(1)评估患者病情、配合程度、头发卫生情况及头皮状况。

(2)评估操作环境。

(3)观察患者在操作中、操作后有无病情变化。

2.操作要点

(1)调节适宜的室温、水温。

(2)协助患者取舒适、方便的体位。

(3)患者颈下垫毛巾,放置马蹄形防水布垫或洗头设施,开始清洗。

(4)洗发后用温水冲洗。

(5)擦干面部及头发。

(6)协助患者取舒适卧位,整理床单位,处理用物。

3.指导要点

(1)告知患者床上洗头目的和配合要点。

(2)告知患者操作中如有不适及时通知护士。

4.注意事项

(1)为患者保暖,观察患者病情变化,有异常情况应及时处理。

(2)操作中保持患者体位舒适,保护伤口及各种管路,防止水流入耳、眼。

(3)应用洗头车时,按使用说明书或指导手册操作。


(十一)协助进食和饮水

1.评估和观察

(1)评估患者病情、意识状态、自理能力、合作程度。

(2)评估患者饮食类型、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、营养状况、进食情况。

(3)了解有无餐前、餐中用药,有无特殊治疗或检查。

2.操作要点

(1)协助患者洗手,对视力障碍、行动不便的患者,协助将食物、餐具等置于容易取放的位置,必要时协助进餐。

(2)注意食物温度、软硬度。

(3)进餐完毕,协助患者漱口,整理用物及床单位。

(4)观察进食中和进食后的反应,做好记录。

(5)需要记录出入量的患者,记录进食和饮水时间、种类、食物含水量和饮水量等。

3.指导要点

根据患者的疾病特点,对患者或照护者进行饮食指导。

4.注意事项

(1)特殊饮食的患者,应制定相应的食谱。

(2)与患者及照护者沟通,给予饮食指导。

(3)患者进食和饮水延迟时,做好交接班。


(十二)排尿异常的护理

1.评估和观察

(1)评估患者病情、意识、自理能力、合作程度,了解患者治疗及用药情况。

(2)了解患者饮水习惯、饮水量,评估排尿次数、量、伴随症状,观察尿液的性状、颜色、透明度等。

(3)评估膀胱充盈度、有无腹痛、腹胀及会阴部皮肤情况;了解患者有无尿管、尿路造口等。

(4)了解尿常规、血电解质检验结果等。

2.操作要点

(1)尿量异常的护理。

1)记录24小时出入液量和尿比重,监测酸碱平衡和电解质变化,监测体重变化。

2)根据尿量异常的情况监测相关并发症的发生。

(2)尿失禁的护理。

1)保持床单清洁、平整、干燥。

2)及时清洁会阴部皮肤,保持清洁干爽,必要时涂皮肤保护膜。

3)根据病情采取相应的保护措施,可采用纸尿裤、尿套、尿垫、集尿器或留置尿管。

(3)尿潴留的护理。

1)诱导排尿,如调整体位、听流水声、温水冲洗会阴部、按摩或热敷耻骨上区等,保护隐私。

2)留置导尿管定时开放,定期更换。

3.指导要点

(1)告知患者尿管夹闭训练及盆底肌训练的意义和方法。

(2)指导患者养成定时排尿的习惯。

4.注意事项

(1)留置尿管期间,注意尿道口清洁。

(2)尿失禁时注意局部皮肤的护理。


(十三)排便异常的护理

1.评估和观察

(1)评估患者心脑血管、消化系统病情。

(2)了解患者排便习惯、次数、量,粪便的颜色、性状,有无排便费力、便意不尽等。

(3)了解患者饮食习惯、治疗和检查、用药情况。

2.操作要点

(1)便秘的护理。

1)指导患者增加纤维食物摄入,适当增加饮水量。

2)指导患者按摩腹部,鼓励适当运动。

3)指导患者每天训练定时排便。

4)指导照护者正确使用通便药物,必要时灌肠处理。

(2)腹泻的护理。

1)观察记录生命体征、出入量等。

2)保持会阴部及肛周皮肤清洁干燥,评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等,必要时涂皮肤保护剂。

3)合理饮食,协助患者餐前、便前、便后洗手。

4)记录排便的次数和粪便性状,必要时留取标本送检。

(3)大便失禁的护理。

1)评估大便失禁的原因,观察并记录粪便的性状、排便次数。

2)必要时观察记录生命体征、出入量等。

3)做好会阴及肛周皮肤护理,评估肛周皮肤有无破溃、湿疹等,必要时涂皮肤保护剂。

4)遵医嘱指导患者及照护者合理膳食。

5)指导患者根据病情和以往排便习惯,定时排便,进行肛门括约肌及盆底肌肉收缩训练。

3.指导要点

(1)指导患者合理膳食。

(2)指导患者养成定时排便的习惯,适当运动。

4.注意事项

(1)大便失禁、腹泻患者,应注意观察并护理肛周皮肤情况。

(2)腹泻者注意观察有无脱水、电解质紊乱的表现。


(十四)卧位护理

(2)了解诊断、治疗和护理要求,选择体位。

(3)评估自主活动能力、卧位习惯。

2.操作要点

(1)平卧位。

1)垫薄枕,头偏向一侧。

2)昏迷患者注意观察神志变化,谵妄患者应预防发生坠床,必要时使用约束带。

3)做好呕吐患者的护理,防止窒息,保持舒适。

4)注意观察皮肤、压疮。

(2)半坐卧位。

1)仰卧,床头支架或靠背架抬高30°~60°,下肢屈曲。

2)放平时,先放平下肢,后放床头。注意观察皮肤、压疮。

(3)端坐卧位。

1)坐起,床上放一跨床小桌,桌上放软枕,患者伏桌休息;必要时可使用软枕、靠背架等支持物辅助坐姿。

2)防止坠床,必要时加床挡,做好背部保暖。注意观察皮肤、压疮。

3.指导要点

(1)协助并指导患者按要求采用不同体位,掌握更换体位时保护各种管路的方法。

(2)告知患者调整体位的意义和方法,注意适时调整和更换体位,如局部感觉不适,应及时通知医务人员。

4.注意事项

(1)注意各种体位承重处的皮肤情况,预防压疮。

(2)注意各种体位的舒适度,及时调整。

(3)注意各种体位的安全,必要时使用床挡或约束带。


(十五)体位转换

1.评估和观察

(1)评估病情、意识状态、皮肤情况,活动耐力及配合程度。

(2)评估患者体位是否舒适。

(3)翻身或体位改变后,检查各导管是否扭曲、受压、牵拉。

2.操作要点

(1)协助患者翻身。

1)检查并确认病床处于固定状态。

2)妥善安置各种管路,翻身后检查管路是否通畅。

3)轴线翻身时,保持整个脊椎平直,翻身角度不可超过60°,有颈椎损伤时,勿扭曲或旋转患者的头部、保护颈部。

4)记录翻身时间。

(2)协助患者体位转换。

1)卧位到坐位的转换,长期卧床患者注意循序渐进,先半坐卧位,再延长时间逐步改为坐位。

2)协助患者从床尾移向床头时,根据患者病情放平床头,将枕头横立于床头,向床头移动患者。

3.指导要点

(1)告知患者及照护者体位转换的目的、过程及配合方法。

(2)告知患者及照护者体位转换时和转换后的注意事项。

4.注意事项

(1)注意各种体位转换间的患者安全,保护管路。

(2)注意体位转换后患者的舒适;观察病情、生命体征的变化,记录体位调整时间。

(3)协助患者体位转换时,不可拖拉。

(4)注意各种体位受压处的皮肤情况,做好预防压疮的护理。


(十六)轮椅与平车使用

1.评估和观察

(1)评估患者生命体征、病情变化、意识状态、活动耐力及合作程度。

(2)评估自理能力、治疗以及各种管路情况等。

2.操作要点

(1)轮椅。

1)患者与轮椅间的移动:①使用前,检查轮椅性能,从床上向轮椅移动时,在床尾处备轮椅,轮椅应放在患者健侧,固定轮椅。护士协助患者下床、转身,坐入轮椅后,放好足踏板;②从轮椅向床上移动时,推轮椅至床尾,轮椅朝向床头,并固定轮椅。护士协助患者站起、转身、坐至床边,选择正确卧位;③从轮椅向座便器移动时,轮椅斜放,使患者的健侧靠近座便器,固定轮椅。协助患者足部离开足踏板,健侧手按到轮椅的扶手,护士协助其站立、转身,坐在座便器上;④从座便器上转移到轮椅上时,按从轮椅向座便器移动的程序反向进行。

2)轮椅的使用:①患者坐不稳或轮椅下斜坡时,用束腰带保护患者;②下坡时,倒转轮椅,使轮椅缓慢下行,患者头及背部应向后靠;③如有下肢水肿、溃疡或关节疼痛,可将足踏板抬起,并垫软枕。

(2)平车。

1)患者与平车间的移动:①能在床上配合移动者采用挪动法;儿童或体重较轻者可采用1人搬运法;不能自行活动或体重较重者采用2~3人搬运法;病情危重或颈、胸、腰椎骨折患者采用4人以上搬运法;②使用前,检查平车性能,清洁平车;③借助搬运器具进行搬运;④挪动时,将平车推至与床平行,并紧靠床边,固定平车,将盖被平铺于平车上,协助患者移动到平车上,注意安全和保暖;⑤搬运时,应先将平车推至床尾,使平车头端与床尾成钝角,固定平车,1人或以上人员将患者搬运至平车上,注意安全和保暖;⑥拉起护栏。

2)平车的使用:①头部置于平车的大轮端;②推车时小轮在前,车速适宜,拉起护栏,护士站于患者头侧,上下坡时应使患者头部在高处一端;③在运送过程中保证输液和引流的通畅,特殊引流管可先行夹闭,防止牵拉脱出。

3.指导要点

(1)告知患者在使用轮椅或平车时的安全要点以及配合方法。

(2)告知患者感觉不适时,及时通知医务人员。

4.注意事项

(1)使用前应先检查轮椅和平车,保证完好无损方可使用;轮椅、平车放置位置合理,移动前应先固定。

(2)轮椅、平车使用中注意观察病情变化,确保安全。

(3)保护患者安全、舒适,注意保暖。

(4)遵循节力原则,速度适宜。

(5)搬运过程中,妥善安置各种管路和监护设备,避免牵拉。

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