开卷有益:桂枝汤证不是表虚(李国栋)(2018-11-21)

  金代医学家成无己所著《注解伤寒论》曰:“太阳病,项背强几几,汗出恶风者,中风表虚也;项背强几几,无汗恶风者,中风表实也。表虚宜解肌,表实宜发汗。”自成无己说桂枝汤证为表虚后,至今800多年来,名家皆从成氏此说,桂枝汤证为表虚,即成定论,甚至于说,桂枝汤为补中益气方。然而,《伤寒论》曰桂枝汤证为“荣弱卫强”,即“荣气和,卫气不和”。荣气和则脉缓,缓是和缓,荣缓则为荣气平和,卫强则为卫气不平和。《金匮要略》曰“荣缓则为亡血”,是迟缓,血少则脉迟缓,如50条:“脉浮紧者,法当身疼痛,宜以汗解之;假令尺中迟者,不可发汗。何以知然,以荣气不足,血少故也。”可知脉迟为血少,不论脉紧脉缓,迟即为血少。如《金匮要略》原文:“寸口脉迟而缓,迟则为寒,缓则为虚。荣缓则为亡血,卫缓则为中风。”原文之意是,迟缓则为亡血。迟缓不是平和之脉,不迟不数之缓才是平和之脉。《伤寒论》曰:“荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。”荣气和者外不谐,这是浮缓之脉,缓为荣气和,浮为外不谐。浮缓之脉是荣和(弱)卫强,所以经曰“以卫气不共荣气谐和故尔。”共是与的意思,不共就是不与。如“落霞与孤鹜齐飞,秋水共长天一色。”

  卫气强,荣气和,则荣气相对于卫气来说,就是荣气弱,故曰脉浮缓为“荣弱卫强”。荣弱卫强之桂枝汤证并不是表虚。把桂枝汤证说成是表虚证,容易误解为桂枝汤证发热汗出是虚汗出,也会误认为,患桂枝汤证病者,是容易感冒的虚人。而实际上,桂枝汤证发热汗出,是卫气强而迫汗外出,并不是虚汗。经常锻炼身体的人,包括运动员,每每锻炼身体到出汗的程度,假如这类人感冒发烧初起,就多为桂枝汤证。而这类人是强人,并不是容易感冒的虚人。假如认为桂枝汤证是虚人,那么临证见到身体强的人发热汗出恶风,就可能会弃桂枝汤方而不用,从而延误病情。临床所见,桂枝汤证患者大多不是虚人。强人不仅能得桂枝汤病证,而且也能得四逆汤病证。如四逆汤方用法:“强人可大附子一枚、干姜三两。”

  名家之说,不一定都对。对于名家所言,还需结合原文和临证校验。

  桂枝汤证是表(卫)气强,不是表虚。桂枝汤方是攻邪之方,可用于经常锻炼身体而且每每锻炼到出汗的强人,气强而上冲者可与之,气弱而下陷者不可与之。

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