《焱远》之胃痛

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胃痛是由于胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛导致的以上腹胃脘部发生疼痛为主症的一种脾胃肠病证。胃痛,又称胃脘痛。

本病在脾胃肠病证中最为多见,人群中发病率较高,中药治疗效果颇佳。

古典医籍中对本病的论述始见于《内经》。如《素问,六元正纪大论篇》谓:“木郁之发,……民病胃脘当心而痛,上支两胁,膈咽不痛,食饮不下。”《素问·至真要大论篇》也说:“厥阴司天,风淫所胜,民病胃脘当心而痛。”说明胃痛与木气偏胜,肝胃失和有关。《素问,举痛论篇》还阐发了寒邪入侵,引起气血壅滞不通而作胃痛的机理。《伤寒论:辨厥阴病脉证并治》曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之,利不止。”其中的“心中疼”,即是胃痛,此为后世辨治寒热错杂胃痛提供了有益的借鉴。后世医家因《内经》胃脘当心而痛一语,往往将心痛与胃痛混为一谈,如《千金要方·卷十三·心腹痛》中有九种心痛,九种心痛是虫心痛、注心痛、风心痛、悸心痛、食心痛、饮心痛、冷心痛、热心痛、去来心痛。这里所说的心痛,实际上多指胃痛而言。《济生方·腹痛门》对胃痛的病因作了较全面的论述:九种心痛“名虽不同,而其所致皆因外感,内沮七情,或饮啖生冷果实之类,使邪气搏于正气,邪正交击,气道闭塞,郁于中焦,遂成心痛。”《和剂局方》《太平圣惠方》《圣济总录》等书,采集了大量医方,其治胃痛,多用辛燥理气之晶,如白豆蔻、砂仁、广薷香、木香、檀香、了香、高良姜、干姜等等。金元时期,《兰室秘藏,卷二》立“胃脘痛”一门,论其病机,则多系饮食劳倦而致脾胃之虚,又为寒邪所伤导致。论其治法,大旨不外益气、温中、理气、和胃等。《丹溪心法·心脾痛》谓:“大凡心膈之痛,须分新久,若明知身受寒气,口吃冷物而得病者,于初得之时,当与温散或温利之药;若病之稍久则成郁,久郁则蒸热,热久必生火,……。”胃痛亦有属热之说,至丹溪而畅明。胃痛与心痛的混淆引起了明代医家的注意,如明代《证治准绳·心痛胃脘痛》中写道:“或问丹溪言心痛即胃脘痛然乎?曰心与胃各一脏,其病形不同,因胃脘痛处在心下,故有当心而痛之名,岂胃脘痛即心痛哉?”《医学正传,胃脘痛》更进一步指出前人以胃痛为心痛之非:“古方九种心痛,……详其所由,皆在胃脘而实不在心也。”从而对两病进行了较为明确的区分。

其后《景岳全书,心腹痛》对胃痛的病因病机、辨证论治进行了较为系统的总结。清代《临证指南医案·胃脘痛》的“久痛人络”之说,《医林改错》《血证论》对瘀血滞于中焦,胀满刺痛者,采用血府逐瘀汤治疗,都作出了自己的贡献。

本病证以胃脘部疼痛为主症,西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃痉挛、胃下垂、胃粘膜脱垂症、胃神经官能症等疾病,当其以上腹部胃脘疼痛为主要临床表现时,均可参照本节辨证论治。

【病因病机】

胃痛的病因主要为外感寒邪,饮食所伤,情志不遂,脾胃虚弱等。

1.寒邪客胃寒属阴邪,其性凝滞收引。胃脘上部以口与外界相通,气候寒冷,寒邪由口吸人,或脘腹受凉,寒邪直中,内客于胃,或服药苦寒太过,或寒食伤中,致使寒凝气滞,胃气失和,胃气阻滞,不通则痛。正如《素问,举痛论篇》所说:“寒气客于肠胃之间,膜原之下,血不得散,小络急引,故痛。”

2.饮食伤胃胃主受纳腐熟水谷,其气以和降为顺,故胃痛的发生与饮食不节关系最为密切。若饮食不节,暴饮暴食,损伤脾胃,饮食停滞,致使胃气失和,胃中气机阻滞,不通则痛;或五味过极,辛辣无度,或恣食肥甘厚味,或饮酒如浆,则伤脾碍胃,蕴湿生热,阻滞气机,以致胃气阻滞,不通则痛,皆可导致胃痛。故《素问,痹论篇》曰:“饮食自倍,肠胃乃伤。”《医学正传,胃脘痛》曰:“初致病之由,多因纵恣口腹,喜好辛酸,恣饮热酒煎爝,复餐寒凉生冷,朝伤暮损,日积月深,……故胃脘疼痛。”

3.肝气犯胃脾胃的受纳运化,中焦气机的升降,有赖于肝之疏泄,《素问,宝命全形论篇》所说的“土得木而达”即是这个意思。所以病理上就会出现木旺克土,或土虚木乘之变。忧思恼怒,情志不遂,肝失疏泄,肝郁气滞,横逆犯胃,以致胃气失和,胃气阻滞,即可发为胃痛。所以《杂病源流犀烛,胃病源流》谓:“胃痛,邪干胃脘病也。……唯肝气相乘为尤甚,以木性暴,且正克也。”肝郁日久,又可化火生热,邪热犯胃,导致肝胃郁热而痛。

若肝失疏泄,气机不畅,血行瘀滞,又可形成血瘀,兼见瘀血胃痛。胆与肝相表里,皆属木。胆之通降,有助于脾之运化及胃之和降。《灵枢,四时气》曰:“邪在胆,逆在胃。”若胆病失于疏泄,胆腑通降失常,胆气不降,逆行犯胃,致胃气失和,肝胆胃气机阻滞,也可发生胃痛。

4.脾胃虚弱脾与胃相表里,同居中焦,共奏受纳运化水谷之功。脾气主升,胃气主降,胃之受纳腐熟,赖脾之运化升清,所以胃病常累及于脾,脾病常累及于胃。若素体不足,或劳倦过度,或饮食所伤,或过服寒凉药物,或久病脾胃受损,均可引起脾胃虚弱,中焦虚寒,致使胃失温养,发生胃痛。若是热病伤阴,或胃热火郁,灼伤胃阴,或久服香燥理气之晶,耗伤胃阴,胃失濡养,也可引起胃痛。肾为先天之本,阴阳之根,脾胃之阳,全赖肾阳之温煦;脾胃之阴,全赖肾阴之滋养。若肾阳不足,火不暖土,可致脾阳虚,而成脾肾阳虚,胃失温养之胃痛;若肾阴亏虚,肾水不能上济胃阴,可致胃阴虚,而成胃肾阴虚。胃失濡养之胃痛。

此外,若气滞日久,血行瘀滞,或久痛人络,胃络受阻,或胃出血后,离经之血未除,以致瘀血内停,胃络阻滞不通,均可引起瘀血胃痛。《临证指南医案·胃脘痛》早已有关于这种病机的论述:“胃痛久而屡发,必有凝痰聚瘀。”若脾阳不足,失于健运,湿邪内生,聚湿成痰成饮,蓄留胃脘,又可致痰饮胃痛。

本病病因,初则多由外邪、饮食、情志不遂所致,病因多单一,病机也单纯,常见寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等证候,表现为实证;久则常见由实转虚,如寒邪日久损伤脾阳,热邪日久耗伤胃阴,多见脾胃虚寒、胃阴不足等证候,则属虚证。因实致虚,或因虚致实,皆可形成虚实并见证,如胃热兼有阴虚,脾胃阳虚兼见内寒,以及兼夹瘀、食、气滞、痰饮等。本病的病位在胃,与肝脾关系密切,也与胆肾有关。基本病机为胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛。

【临床表现】

胃痛的部位在上腹部胃脘处,俗称心窝部。其疼痛的性质表现为胀痛、隐痛、刺痛、灼痛、闷痛、绞痛等,常因病因病机的不同而异,其中尤以胀痛、隐痛、刺痛常见。可有压痛,按之其痛或增或减,但无反跳痛。其痛有呈持续性者,也有时作时止者。其痛常因寒暖失宜,饮食失节,情志不舒,劳累等诱因而发作或加重。本病证常伴有食欲不振,恶心呕吐,吞酸嘈杂等症状。

【诊断】

1.上腹胃脘部疼痛及压痛。

2.常伴有食欲不振,胃脘痞闷胀满,恶心呕吐,吞酸嘈杂等胃气失和的症状。

3.发病常由饮食不节,情志不遂,劳累,受寒等诱因引起。

4.上消化道X线钡餐透视、纤维胃镜及病理组织学等检查,查见胃、十二指肠粘膜炎症、溃疡等病变,有助于诊断。

【鉴别诊断】

1.痞满胃痛与痞满的病位皆在胃脘部,且胃痛常兼胀满,痞满时有隐痛,应加以鉴别。胃痛以疼痛为主,痞满以痞塞满闷为主;胃痛者胃脘部可有压痛,痞满者则无压痛。

2.心痛胃处腹中之上部,心居胸中之下部,正如《医学正传·胃脘痛》谓:“胃之上口,名曰贲门,贲门与心相连。”《证治准绳·心痛胃脘痛》所说:“然胃脘逼近于心,移其邪上攻于心,为心痛者亦多。”心与胃的位置很近,胃痛可影响及心,表现为连胸疼痛,心痛亦常涉及心下,出现胃痛的表现,故应高度警惕,防止胃痛与心痛,尤其是防止胃痛与真心痛之间发生混淆。胃痛多发生于青壮年,疼痛部位在上腹胃脘部,其位置相对较低,疼痛性质多为胀痛、隐痛,痛势一般不剧,其痛与饮食关系密切,常伴有吞酸,嗳气,恶心呕吐等胃肠病症状,纤维胃镜及病理组织学等胃的检查异常;心痛多发生于老年,其痛在胸膺部或左前胸,其位置相对较高,疼痛性质多为刺痛、绞痛,有时剧痛,且痛引肩背及手少阴循行部位,痛势较急,饮食方面一般只与饮酒饱食关系密切,常伴有心悸,短气,汗出,脉结代等心脏病症状,心电图等心脏检查异常。

3.胁痛肝气犯胃所致的胃痛常攻撑连胁而痛,胆病的疼痛有时发生在心窝部附近,胃痛与胁痛有时也易混淆,应予鉴别。但胃痛部位在中上腹胃脘部,兼有恶心嗳气,吞酸嘈杂等胃失和降的症状,纤维胃镜等检查多有胃的病变;而胁痛部位在上腹两侧胁肋部,常伴恶心,口苦等肝胆病症状,B超等实验室检查多可查见肝胆疾病。

4.腹痛胃处腹中,与肠相连,从大范围看腹痛与胃痛均为腹部的疼痛,胃痛常伴腹痛的症状,腹痛亦常伴胃痛的症状,故有心腹痛的提法,因此胃痛需与腹痛相鉴别。胃痛在上腹胃脘部,位置相对较高;腹痛在胃脘以下,耻骨毛际以上的部位,位置相对较低。胃痛常伴脘闷,嗳气,泛酸等胃失和降,胃气上逆之症;而腹痛常伴有腹胀,矢气,大便性状改变等腹疾症状。相关部位的X线检查、纤维胃镜或肠镜检查、B超检查等有助于鉴别诊断。

【辨证论治】

辨证要点

1.辨寒热寒证胃痛多见胃脘冷痛,因饮冷受寒而发作或加重,得热则痛减,遇寒则痛增,伴有面色茵白,口和不渴,舌淡,苔白等症;热证胃痛多见胃脘灼热疼痛,进食辛辣燥热食物易于诱发或加重,喜冷恶热,胃脘得凉则舒,伴有口干口渴,大便干结,舌红,苔黄少津,脉数等症。

2.辨虚实虚证胃痛多见于久病体虚者,其胃痛隐隐,痛势徐缓而无定处,或摸之莫得其所,时作时止,痛而不胀或胀而时减,饥饿或过劳时易诱发疼痛或致疼痛加重,揉按或得食则疼痛减轻,伴有食少乏力,脉虚等症;实证胃痛多见于新病体壮者,其胃痛兼胀,表现胀痛、刺痛,痛势急剧而拒按,痛有定处,食后痛甚,伴有大便秘结,脉实等症。

3.辨气血初痛在气,久痛在血。胃痛且胀,以胀为主,痛无定处,时痛时止,常由情志不舒引起,伴胸脘痞满,喜叹息,得嗳气或矢气则痛减者,多属气分;胃痛久延不愈,其痛如刺如锥,持续不解,痛有定处,痛而拒按,伴食后痛增,舌质紫暗,舌下脉络紫暗迂曲者,多属血分。

治疗原则

胃痛的治疗,以理气和胃止痛为基本原则。旨在疏通气机,恢复胃腑和顺通降之性,通则不痛,从而达到止痛的目的。胃痛属实者,治以祛邪为主,根据寒凝、食停、气滞、郁热、血瘀、湿热之不同,分别用温胃散寒、消食导滞、疏肝理气、泄热和胃、活血化瘀、清热化湿诸法;属虚者,治以扶正为主,根据虚寒、阴虚之异,分别用温中益气、养阴益胃之法。虚实并见者,则扶正祛邪之法兼而用之。

分证论治

·寒邪客胃

症状:胃痛暴作,甚则拘急作痛,得热痛减,遇寒痛增,口淡不渴,或喜热饮,苔薄白,脉弦紧。

治法:温胃散寒,理气止痛。

方药:良附丸。

良附丸是治疗寒邪客胃,寒凝气滞的基础方。方中高良姜温胃散寒,香附行气止痛。若寒重,或胃脘突然拘急掣痛拒按,甚则隆起如拳状者,可加吴茱萸、干姜、丁香、桂枝;气滞重者,可加木香、陈皮;若郁久化热,寒热错杂者,可用半夏泻心汤,辛开苦降,寒热并调;若见寒热身痛等表寒证者,可加紫苏、生姜,或加香苏散疏风散寒,行气止痛;若兼见胸脘痞闷不食,嗳气呕吐等寒夹食滞症状者,可加枳壳、神曲、鸡内金、半夏以消食导滞,温胃降逆;若胃寒较轻者,可局部温熨,或服生姜红糖汤即可散寒止痛。

·饮食停滞

症状:暴饮暴食后,胃脘疼痛,胀满不消,疼痛拒按,得食更甚,嗳腐吞酸,或呕吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛减,不思饮食或厌食,大便不爽,得矢气及便后稍舒,舌苔厚腻,脉滑有力。

治法:消食导滞,和胃止痛。

方药:保和丸。

本方用山楂、神曲、莱菔子消食导滞,健胃下气;半夏、陈皮、茯苓健脾和胃,化湿理气;连翘散结清热,共奏消食导滞和胃之功。本方为治疗饮食停滞的通用方,均可加入谷芽、麦芽、隔山消、鸡内金等味。若脘腹胀甚者,可加枳实、厚朴、槟榔行气消滞;若食积化热者,可加黄芩、黄连清热泻火;若大便秘结,可合用小承气汤;若胃痛急剧而拒按,大便秘结,苔黄燥者,为食积化热成燥,可合用大承气汤通腑泄热,荡积导滞。

·肝气犯胃

症状:胃脘胀满,攻撑作痛,脘痛连胁,胸闷嗳气,喜长叹息,大便不畅,得嗳气、矢气则舒,遇烦恼郁怒则痛作或痛甚,苔薄白,脉弦。

治法:疏肝理气,和胃止痛。

方药:柴胡疏肝散。

柴胡疏肝散为疏肝理气之要方。方中柴胡、白芍、川芎、香附疏肝解郁,陈皮、枳壳、甘草理气和中,诸药合用共奏疏肝理气,和胃止痛之效。若胀重可加青皮、郁金、木香助理气解郁之功;若痛甚者,可加川栋子、延胡索理气止痛;嗳气频作者,可加半夏、旋覆花,亦可用沉香降气散降气解郁。

·肝胃郁热.

症状:胃脘灼痛,痛势急迫,喜冷恶热,得凉则舒,心烦易怒,泛酸嘈杂,口干口苦,舌红少苔,脉弦数。

治法:疏肝理气,泄热和中。

方药:丹栀逍遥散合左金丸。

方中柴胡、当归、白芍、薄荷解郁柔肝止痛,丹皮、栀子清肝泄热,白术、茯苓、甘草、生姜和中健胃。左金丸中黄连清泄胃火,吴茱萸辛散肝郁,以补原方之未备。若为火邪已伤胃阴,可加麦冬、石斛。肝体阴而用阳,阴常不足,阳常有余,郁久化热,易伤肝阴,此时选药应远刚用柔,慎用过分香燥之晶,宜选用白芍、香橼、佛手等理气而不伤阴的解郁止痛药,也可与金铃子、郁金等偏凉性的理气药,或与白芍、甘草等柔肝之晶配合应用。若火热内盛,灼伤胃络,而见吐血,并出现脘腹灼痛痞满,心烦便秘,面赤舌红,脉弦数有力等症者,可用《金匮要略》泻心汤,苦寒泄热,直折其火。

·瘀血停滞

症状:胃脘疼痛,痛如针刺刀割,痛有定处,按之痛甚,食后加剧,入夜尤甚,或见吐血、黑便,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。

治法:活血化瘀,理气止痛。

方药:失笑散合丹参饮。

方中五灵脂、蒲黄、丹参活血化瘀止痛,檀香、砂仁行气和胃。如痛甚可加延胡索、三七粉、三棱、莪术,并可加理气之品,如枳壳,木香、郁金;若血瘀胃痛,伴吐血、黑便时,当辨寒热虚实,参考血证有关内容辨证论治。

·脾胃湿热

症状:胃脘灼热疼痛,嘈杂泛酸,口干口苦,渴不欲饮,口甜粘浊,食甜食则冒酸水,纳呆恶心,身重肢倦,小便色黄,大便不畅,舌苔黄腻,脉象滑数。

治法:清热化湿,理气和中。

方药:清中汤。

方中黄连、栀子清热化湿,半夏、茯苓、白豆蔻健脾祛湿,陈皮、甘草理气和胃。热盛便秘者,加银花、蒲公英、大黄、枳实;气滞腹胀者,加厚朴、大腹皮。若寒热互结,干噫食臭,心下痞硬,可用半夏泻心汤加减。

·胃阴亏虚、

症状:胃脘隐隐灼痛,似饥而不欲食,口燥咽干,口渴思饮,消瘦乏力,大便干结,舌红少津或光剥无苔,脉细数。

治法:养阴益胃,和中止痛。

方药:益胃汤合芍药甘草汤。

方中沙参、麦冬、生地、玉竹养阴益胃,芍药、甘草和中缓急止痛。若胃阴亏损较甚者,可酌加干石斛;若兼饮食停滞,可加神曲、山楂等消食和胃;若痛甚者可加香橼、佛手;若脘腹灼痛,嘈杂反酸,可加左金丸;若胃热偏盛,可加生石膏、知母、芦根清胃泄热,或用清胃散;若日久肝肾阴虚,可加山茱萸、玄参滋补肝肾;若日久胃阴虚难复,可加乌梅、山楂肉、木瓜等酸甘化阴。

·脾胃虚寒

症状:胃痛隐隐,绵绵不休,冷痛不适,喜温膏按,空腹痛甚,得食则缓,劳累或食冷或受凉后疼痛发作或加重,泛吐清水,食少,神疲乏力,手足不温,大便溏薄,舌淡苔白,脉虚弱。

治法:温中健脾,和胃止痛。

方药:黄芪建中汤。

方中黄芪补中益气,小建中汤温脾散寒,和中缓急止痛。泛吐清水较重者,可加干姜、吴茱萸、半夏、茯苓等温胃化饮;如寒盛者可用附子理中汤,或大建中汤温中散寒;若脾虚湿盛者,可合二陈汤;若兼见腰膝酸软,头晕目眩,形寒肢冷等肾阳虚证者,可加附子、肉桂、巴戟天、仙茅,或合用肾气丸、右归丸之类助肾阳以温脾和胃。

【转归预后】

病之初多属实证,表现为寒凝、食积、气滞之候;病情发展,寒邪郁久化热,或食积日久,蕴生湿热,或气郁日久化火,气滞而致血瘀,可出现寒热互结等复杂证候;且日久耗伤正气,则可由实转虚,而转为阳虚、阴虚,或转为虚劳之证。某些病例尚可因气滞血瘀,瘀久生痰,痰瘀互结,内生积块;或因血热妄行,久瘀伤络,或脾不统血,引起吐血、便血等,皆属胃痛的常见转归。胃痛预后一般较好,实证治疗较易,邪气去则胃气安;虚实并见者则治疗难度较大,且经常反复发作。若影响进食,化源不足,则正气日衰,形体消瘦。若伴有吐血、便血,量大难止,兼见大汗淋漓,四肢不温,脉微欲绝者,为气随血脱的危急之候,如不及时救治,亦可危及生命。

【预防与调摄】

对胃脘痛患者,要重视生活调摄,尤其是饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐,营养丰富,清淡易消化为原则,不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物,切忌粗硬饮食,暴饮暴食,或饥饱无常;应保持精神愉快,避免忧思恼怒及情绪紧张;注意劳逸结合,避免劳累,病情较重时,需适当休息,这样可减轻胃痛和减少胃痛发作,进而达到预防胃痛的目的。

【结语】

胃痛以上腹胃脘部疼痛为主要临床特征。需与痞满、心痛、胁痛等相鉴别。本病常由外感寒邪,饮食伤胃,情志不遂,脾胃虚弱,以及气滞、瘀血、痰饮等病因所致,可一种病因单独致病,也可多种病因共同致病。病变部位主要在胃,与肝脾关系密切,与胆肾也有关。基本病机为胃气阻滞,胃络瘀阻,胃失所养,不通则痛。本病之初病机较单纯,多为寒邪客胃、饮食停滞、肝气犯胃、肝胃郁热、脾胃湿热等,属实证;久则常由实转虚,而见脾胃虚寒、胃阴不足等,属虚证。也有起病即见脾胃虚寒者,也属虚证。病久因实致虚,或因虚致实,以及多种因素相互影响,可以形成寒热虚实并见的复杂证候。辨证方面以辨寒、热、虚、实,以及在气、在血为要点,治法上常以理气和胃止痛为基本原则。应遵叶天士“远刚用柔”和“忌刚用柔”之说,理气不可损伤胃阴。本病预后一般较好,转归主要有胃脘积块和便血、吐血等。对胃痛患者,要特别强调饮食和精神方面的调摄,它是治疗及预防不可或缺的措施。

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