室性早搏评估及治疗。

室性早搏(PVC)是一种常见的心律失常,但如何对PVC患者进行评估以及治疗,哪些患者需要从转诊当中获益还是需要思考的问题。

经常有患者主诉心慌心悸就诊,不是每个患者主诉的心悸都能发现存在室性早搏(PVC),但PVC是常见原因之一。心慌心悸患者的首诊心电图必不可少,必要时可以完善动态心电图。

一、初步评估

对于出现新症状的患者,主要关注的是症状是否对健康和生命造成严重危险。在很大程度上取决于心悸的患者是否存在潜在的结构性心脏病。这是初步评估的重点。

A:病史:确定信息

1.什么时候患者首先注意到心悸?

2.在心悸出现的时候,是否出现了重大的生活事件,如疾病或情绪紧张?

3.患者有心脏病(心肌梗死,心脏手术,心脏瓣膜病,心脏衰竭)的病史吗?

4.患者正在服用什么药物?

5.患者应用保健品吗?具体地询问关于减肥或增加能量水平的保健品。几乎所有这些保健品都含有咖啡因或其他“自然”的拟交感神经药物。还应专门询问关于违禁药物的使用。

6.心悸是什么时候发生的?是随机发生的吗?休息时还是运动时?一天的什么时间会发生?与月经周期有关吗?

7.如何能改善心悸?如果在休息时发生,活动会加重还是会减轻心悸?

8.有心衰的症状吗?如劳力性呼吸困难、早期疲劳、运动或性能力下降、端坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。

9. 有症状提示心肌缺血吗?如劳累引起或加重胸骨后疼痛或不适、胸部疼痛或不适;休息或含服硝酸甘油后胸痛能缓解吗?

10. 心悸伴有晕厥吗?晕厥是自发性一过性意识丧失,且无癫痫的特征。(如患者报告他或她“昏过去”时伴有心悸,但从未摔倒或没有丧失意识,表明没有晕厥。)

11.是否有不明原因死亡的家族史,尤其是年轻人?在年轻的家庭成员中是否有不明原因意外死亡的历史?

(室早的临床表现因人而异,大多数频发室早患者可无明显症状,部分偶发室早患者也可能有严重的症状[13]。最常见的症状包括心悸、胸闷、心脏停搏感。部分室早可导致心排血量下降及重要脏器血流灌注不足,由此引发乏力、气促、出汗、头晕、黑矇,甚至诱发心绞痛发作。)

B:病史中得到的危险信号

1. 与心悸有关的晕厥

2. 活动或劳累引发的心悸

3. 已知严重心脏病、先天性心脏病或心脏手术史

4. 一级亲属中过早不明原因猝死的家族史。

C:体格检查

体格检查应侧重于发现心血管疾病的潜在迹象,例如:

1. 明显的心脏杂音

2.异常的S3或S4

3.心尖搏动点移位、弥散或心前区隆起

4.右心衰、左心衰或全心衰,如外周性水肿,颈静脉抬举性搏动,罗音,S3、S4。

D:心电图

1.十二导心电图(ECG)是初始检查和评估的重要部分。临床医生应该寻找任何潜在的结构性心脏病的证据,例如:

1. 病理性Q波

2. 长QT间期

3. V1和V2导联ST段抬高与Brugada模式一致

4.Epsilon波(见于致心律失常型右室心肌病)。

E:体格检查和心电图中的危险信号

体格检查或心电图中有上述任何发现提示早期转诊,即使尚未确认心悸是由于PVC导致的。建议早期会诊进一步评估结构性心脏病,而不是治疗心悸。

(室早的本质是心室肌的提前除极,任何可导致心室肌提前除极的因素均可成为室早的病因。对于无结构性心脏病的普通人群,精神紧张,过度劳累,过量烟、酒、咖啡等均可诱发室早,而各种结构性心脏病如冠心病、心肌病、瓣膜性心脏病、二尖瓣脱垂等亦是室早常见的病因。其他如洋地黄、奎尼丁、三环类抗抑郁药中毒、电解质紊乱(低钾血症、低镁血症)等也可诱发室早。室早发生机制包括自律性异常、触发活动和折返3大类。各种原因导致心室肌异常的自律性增高、早期(动作电位3相末)或晚期(动作电位4相)后除极引起的触发活动,以及局部心室肌的微折返均可能引起室早。)

二、进一步评估:扩展监测

1.检查的类型取决于心悸的频率。如果患者每天发作几次,那么应进行24小时或48小时动态心电图以明确诊断,并记录PVC负担(即PVC的百分比),分析此负担是否是患者心悸的原因。

2.如果心悸不频繁,应考虑监测14~30天。

3.动态心电图监测或其他监控系统可用于确定PVC是单一来源还是多源性的。

4.超声心动图,排除有无结构性改变。

5.患者的症状如果发生在运动时,需完善运动试验。

进一步监测危险信号

1. 多源性PVC或非持续性室性心动过速

2. 多形性室性心动过速

3. 持续性室性心动过速仍然可能是特发性的,其预后良好,但一般应及时转诊

三、特发性PVC

心脏结构正常的PVC患者被称为“特发性”。通常,这些患者也存在非持续性室性心动过速,也可归类为“特发性室性心动过速。不管患者是否有PVC、短阵室速或两者,治疗方法是相同的。

大约60%~80%的特发性PVC起源于右心室,特别是右室流出道,起源于流出道的PVC多见于30~50岁,但从青少年到老年人均有发病,女性多于男性。这种PVC的心率常在一定范围内。个别患者可能有不同幅度的心率,他们的PVC更频繁。患者可能会发现心悸在休息时、开始运动时、运动剧烈时或运动后休息初期发作更频繁。而流出道PVC患者则不同,心悸多在运动时出现。妇女在月经期心悸发作更频繁。虽然目前尚不明确,然而,这种心悸增加其实是PVC数量增加导致的。

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四、治疗策略和方法

(1)无结构性心脏病室早患者的治疗适应证:

对于无结构性心脏病患者,经医师反复解释并告知室早的良性特征后患者临床症状仍不缓解为治疗指征。对于长时间影像学监测提示阶段性左心室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者,无症状的频发室早亦需要治疗。对于室早>10000次/24 h的患者,应做超声心动图和动态心电图随访复查,因为室早负荷高低可随时间而波动。

(2)结构性心脏病室早患者的治疗适应证:

对于结构性心脏病患者,症状成为是否考虑治疗的主要根据。对于左心功能受损的患者,即使存在明显的心肌瘢痕,消除高负荷室早(>10%)后左心室功能也会明显改善。对于频发室早干扰心脏再同步治疗的患者,导管消融有助于提高疗效。

1)药物治疗:

对于无结构性心脏病且症状轻微的室早患者,首先是进行健康教育,告知其室早的良性特性并给予安抚。目前尚无大规模随机对照研究验证药物对无结构性心脏病室早的疗效。对于经医师解释并告知良性特性后症状仍然不能有效控制的患者,可考虑使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂,但疗效有限。

近年来,中药治疗室性心律失常取得了一定进展。如参松养心胶囊、稳心颗粒等。

2)导管消融:

究竟在何种情况下考虑室早的导管消融尚未达成共识。有学者以动态心电图室早负荷达到5%作为标准。国内有些心脏中心以每日室早总数超过10000次作为消融适应证。理想的消融目标是彻底消除室早,但即使部分消除室早也可能显著改善左心室收缩功能。多形性室早或术中不能诱发的临床室早可能会降低导管消融的成功率。目前报道的室早消融的并发症发生率低于1%。对于经保守治疗症状仍然明显或高负荷室早伴左心室收缩功能下降的高选择患者,建议导管消融。

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室性早搏诊疗流程

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