第一章　食管、胃、十二指肠疾病

第一节　胃食管反流病

　　大纲要求

　　一、发病机制

　　二、临床表现

　　三、辅助检查

　　四、诊断

　　五、治疗与预防

　　反流性食管炎（RE）

　　非糜烂性胃食管反流病（NERD）

　　（一）发病机制

　　两方面问题：

　　1.抗反流防御机制减弱

　　2.反流物攻击并损伤食管黏膜

　　1.抗反流防御机制，包括：

　　抗反流屏障

　　食管对反流物的清除能力

　　食管黏膜抵抗反流物损伤作用的能力

　　（1）抗反流屏障：

　　下食管括约肌（LES）、膈肌脚、膈食管韧带、食管与胃底间的锐角（His角）等胃和食管交接部解剖结构——共同维持LES高压带的抗反流功能。

　　LES——反流防御机制中的重要环节。

　　正常LES静息压（LESP）：10?30mmHg。

　　导致LESP下降的因素——

　　A.贲门失弛缓术后

　　B.某些激素（如缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽等）

　　C.食物（如高脂肪、巧克力等）

　　D.药物（钙通道阻滞剂、地西泮类）

　　LESP相对降低：

　　A.腹内压增高（如妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等）

　　B.胃内压增高（如胃扩张、胃排空延迟等）

　　一过性下食管括约肌松弛（TLESR）：

　　与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛——正常人生理性胃食管反流的主要原因，也是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主要发病机制。

　　食管裂孔疝：腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔——使LES抗反流屏障功能被削弱。

　　（2）食管酸廓清功能：

　　正常情况下，食管可廓清食管内的反流物：

　　①食管体部自上而下的蠕动推进——清除大多数反流物：能力下降——GERD。

　　②唾液对残余反流物——缓慢中和。

　　（3）食管黏膜屏障——食管上皮表面的黏液层、复层鳞状上皮、上皮细胞间紧密连接以及黏膜下血供共同构成。

　　长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍——削弱食管黏膜屏障功能。

　　2.反流物对食管黏膜的攻击作用

　　最主要——胃酸和胃蛋白酶；

　　胆汁中的非结合胆盐和胰酶也参与。

　　（二）临床表现

　　1.食管症状——典型：反流、烧心。

　　其他：

　　胸骨后疼痛、嗳气、吞咽困难，上腹部疼痛、烧灼感。

　　2.食管外症状

　　A.咽喉部和呼吸道症状——包括：慢性咳嗽、声音嘶哑、哮喘、咽喉部的疼痛或异物感。

　　B.婴幼儿患GERD会出现生长发育迟缓。

　　3.并发症

　　A.消化道出血——小量、反复出血，较少出现大量出血。可导致贫血。

　　B.食管狭窄——反复炎症发生及愈合，瘢痕纤维化导致，多在食管远段。

　　C.Barrett食管——食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮替代——腺癌的发生率较正常人高10?20倍。

　　【高频考点】Barrett食管：

　　在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——食管腺癌的癌前病变

　　（注意！不是鳞癌）。

　　（三）辅助检查

　　1.内镜检查（胃镜）——最准确、首选。

分级

洛杉矶分级法

正常

A级

B级

C级

D级

食管黏膜无破损

一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm

一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变

黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径

黏膜破损有融合，≥75%的食管周径

　　【只为考试，简化记忆】

　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法）

分级

标 准（简化）

正常

A级

B级

C级

D级

（-）

<5mm

>5mm，不融合

融合，<75%周径

融合，≥75%周径

　　2.24小时食管pH监测

　　判断有无酸反流，为有无食管内异常酸暴露提供客观证据。

　　常用的观察指标：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间等。

　　检查前至少3日停用：抑酸剂、促动力剂和钙通道阻滞剂。

　　3.食管测压——评价胃食管反流发生的病生理基础。

　　可测定LES压力、长度、松弛程度、食管蠕动能力、食管体部压力及上食管括约肌功能等。

　　4.食管X线：敏感性较低。

　　但有助于鉴别诊断。

　　（四）诊断

　　1.反流症状——烧心、反流。

　　2.内镜检查——确诊。

　　3.食管pH监测——内镜或X线检查阴性者，如食管内有异常酸暴露，则诊断成立。

　　4.质子泵抑制剂试验治疗：经质子泵抑制剂（双剂量）治疗1?2周后，如症状明显改善则支持GERD诊断。

　　（五）治疗及预防

　　1.一般治疗：

　　避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；

　　减少引起腹压增高的因素；

　　避免使用降低LES压力的食物和药物；

　　超重特别是腰围过大患者——减轻体重。

　　2.药物治疗——主要！

药物种类

特点

代表药

抑酸剂

H2受体

拮抗剂

轻、中度患者或

维持治疗阶段

西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁

质子泵

抑制剂

作用强，特别适合症状严重及食管外症状。

疗程：8-12周

奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑

　　续表

药物种类

特点

代表药

促胃肠

动力剂

通过增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空作用，减少胃食管反流及食管酸暴露时间

多潘立酮、

莫沙比利、

依托必利

抗酸药

临时缓解症状

铝碳酸镁、

氢氧化铝

　　3.维持治疗

　　A.持续用药——更适宜有并发症者。

　　B.按需治疗——以控制患者症状为前提，采用最小用药剂量。

　　4.抗反流内镜或手术治疗，适用于——

　　A.不能耐受长期服药

　　B.由反流引起的严重呼吸道疾病

　　5.并发症的治疗

　　A.狭窄者——内镜下扩张。

　　B.Barrett食管发生重度不典型增生或早期癌变——及时行内镜或手术切除。

第二节　食管癌

　　大纲要求

　　一、病理

　　二、临床表现

　　三、诊断与鉴别诊断

　　四、治疗

　　典型症状——进行性吞咽困难。

　　男多于女，发病年龄多在40岁以上。

　　（一）病理（教材>大纲）

　　1.食管解剖分段：

　　（1）颈段：自食管入口至胸廓入口处。

　　（2）胸上段：胸廓上口至气管分叉平面。

　　（3）胸中段——癌多见：气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。

　　（4）胸下段：气管分叉平面至贲门口全长的下1/2。

　　2.食管癌组织学类型

　　（1）食管鳞状细胞癌：高、中、低分化。

　　（2）食管腺癌：主要起源于食管下1/3的Barrett黏膜。

　　贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段——与食管下段癌不易区分。

　　（3）食管小细胞癌：极少见，来自神经内分泌细胞。

　　3.癌前疾病，包括：

　　慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、食管管型、反流性食管炎和食管良性狭窄。

　　4.癌前病变

　　——鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度。

　　5.分期

　　——国际抗癌联盟（UICC）2002年公布的食管癌TNM分期：

　　（1）T：原发肿瘤；

　　（2）N：区域淋巴结；

　　（3）M：远处转移。

　　【早期食管癌】

　　局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括：

　　A.原位癌

　　B.粘膜内癌

　　C.粘膜下癌

　　6.食管癌的大体分型——一定要注意早期/中晚期？

具体分型

按肉眼或内镜所见

（早期）

A.隐伏型（充血型）——最早期，多为原位癌；

B.斑块型——最多见；

C.糜烂型——癌细胞分化较差；

D.乳头型，病变较晚

中晚期

A.髓质型

管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。为均匀致密的实体肿块

B.蕈伞型

瘤体呈蘑菇样突起

C.溃疡型

溃疡深入肌层，阻塞程度较轻

D.缩窄型

（硬化型）

形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早出现阻塞

E.腔内型

瘤体呈息肉样向管腔内突出，有蒂与食管壁相连。2011年增加

【应试简化】中晚期

A.髓质型

B.蕈伞型

C.溃疡型

D.缩窄型

E.腔内型

　　【应试口诀】洋伞虽窄，能护内人。

　　7.扩散及转移

　　（1）直接扩散：很易穿过疏松的外膜侵入邻近器官。

　　（2）淋巴转移：

　　颈段癌——喉后、颈深和锁骨上淋巴结；

　　胸段癌——食管旁淋巴结，并可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及膈下及胃周淋巴结，或至气管分叉及肺门淋巴结。

　　中、下段癌——也可远处转移至锁骨上、腹主动脉旁和腹腔淋巴结。

　　（3）血行转移:发生较晚——肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。

　　（二）临床表现

　　1.早期

　　常不典型，易被忽略——吞咽固体食物时有不同程度的不适感觉——包括：

　　哽噎感、异物感、胸骨后烧灼、针刺或牵拉摩擦样疼痛。

　　食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，常在吞咽流体食物后缓解、消失。

　　2.进展期（中晚期）典型症状——进行性咽下困难

症状

原因

1.声音嘶哑

侵犯喉返神经

2.持续胸痛或背痛

侵犯食管旁组织

3.Horner综合征

压迫颈交感神经节

4.呛咳

食管严重梗阻致内容物反流入呼吸道

5.吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感染

侵入气管、支气管，出现食管气管或食管支气管瘘

6.黄疸、腹水

肝转移

7.昏迷

脑转移

8.梗阻症状暂时减轻，病情似乎好转

癌肿梗阻引起的炎症水肿暂时消退，或部分癌肿脱落

　　【补充】 Horner综合征：

　　瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷

　　——颈交感神经受损

　　患者逐渐消瘦、脱水、无力。最后出现恶病质。

　　体格检查：大多数（-）。

　　中晚期：应特别注意锁骨上及颈部有无肿大淋巴结，有无头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，有无骨痛，皮下结节，肝肿块和腹水、胸水等远处转移体征。

　　（三）诊断

　　1.食管X线稀钡双重对比造影检查

　　——影像学诊断的首选。

　　中晚期——龛影

　　中晚期——充盈缺损

　　【TANG难点——龛影】

　　——凹！——溃疡！

食管癌

X线稀钡双重对比造影结果（总结）

早期

（1）食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象。

（2）局限性管壁僵硬，蠕动中断，钡剂滞留。

（3）小的充盈缺损。

（4）小龛影。

中、晚期

明显的不规则狭窄、充盈缺损或龛影，管壁僵硬。狭窄上方食管扩张。

　　2.内镜检查——最重要的手段之一——食管癌定性、定位诊断和选择手术方案。

　　在直视下还可同时做染色检查——

　　甲苯胺蓝——肿瘤组织蓝染，而正常上皮不染色；

　　Lugol碘溶液——肿瘤组织仍呈碘本身的黄色，正常上皮棕黑色。

　　然后进行指示性活检——提高早期食管癌检出率的关键。

　　3.CT扫描——用于临床分期、确定治疗方案和治疗后随访。

　　增强扫描有利于提高诊断准确率，可以清楚显示食管与邻近器官的关系：如果食管壁局部厚度超过5mm，与周围组织界限模糊，提示食管有外侵，T分期的准确率较高；

　　帮助判断肿瘤切除性及确定放射治疗靶区；有远处转移者，可以避免不必要的探查术。

　　4.超声内镜检查（EUS）

　　判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等，有助于肿瘤分期、制订治疗方案、评估外科手术切除可能性以及判断预后。

　　5.【补充】食管脱落细胞检查——简便易行，普查筛选早期病变阳性率可达90%～95%。

　　吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查。

题干

选项

1.确诊

A.食管镜

2.普查、筛选

B.食管脱落细胞检查

3.影像学检查首选

C.食管X线气钡双重对比造影

4.显示食管与邻近器官的关系、确定放射治疗靶区

D.CT

5.判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移

E.超声内镜检查（EUS）

　　　　出题角度——食管癌的诊断手段选择

　　鉴别诊断（教材过于繁杂，从考试的角度出发，大幅精简）

　　1.胃食管反流病。

　　2.食管胃底静脉曲张——肝硬化：食管吞钡X线——虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损。

　　3.食管憩室

　　食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋。

　　吞咽、体检压迫时有咕噜声。

　　鉴别：依靠食管吞钡X线检查。

　　4.贲门失弛缓症（贲门痉挛）

　　吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。女性稍多。症状：咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，特点：

　　发作常与精神因素有关；

　　热食较冷食易于通过；

　　有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。

　　鉴别诊断：

　　食管吞钡造影的典型特征——食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状。

　　吸入亚硝酸异戊酯，或口服、舌下含服硝酸异山梨酯可使贲门弛缓，受阻钡剂通过。

　　纤维食管镜检查可确诊。

　　5.食管良性肿瘤

　　最常见的是食管平滑肌瘤。

　　发生于肌层，故黏膜完整。

　　食管X线吞钡检查——“半月状”压迹或表现为“涂抹征”。

　　食管镜检查——肿瘤表面黏膜光滑、正常；这时，切勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，易导致手术切除时发生食管瘘。

　　6.其他

　　食管异物（相应病史）

　　良性狭窄（反流性食管炎引起的瘢痕狭窄）

　　——儿童及年轻人多见。

　　（四）治疗——综合治疗：手术、放疗和化疗。

　　手术——经胸食管癌切除，常规方法。

　　胃是最常替代食管的器官。

　　最少切除11个淋巴结，以进行准确的分期。

　　预防——避免吸烟和重度饮酒，防霉、去除亚硝胺饮食。

　　【实战演习·解析】

　　1.男性，55岁，进食后胸骨烧灼感3周，上消化道钡餐造影检查：食管中段黏膜紊乱、中断，管壁僵硬，管腔狭窄，长约3cm。首先考虑诊断是

　　A.食管裂孔疝

　　B.食管囊肿

　　C.食管癌

　　D.食管平滑肌瘤

　　E.食管憩室

『正确答案』C

　　2.男性，60岁，进行性吞咽困难3月，体重降5kg，查体无阳性所见，确诊首选

　　A.胸部CT

　　B.食管镜检查和活检

　　C.胸部MRI

　　D.食管拉网

　　E.食管超声波检查

『正确答案』B

　　3.早期食管癌的典型X线表现是

　　A.贲门部呈光滑鸟嘴状狭窄

　　B.长的不规则线状狭窄

　　C.外压狭窄，黏膜光滑完整

　　D.食管黏膜呈串珠状改变

　　E.黏膜呈局限性管壁僵硬

『正确答案』E

　　4.胃食管反流病治疗不包括

　　A.应用促胃肠动力药

　　B.抗酸治疗

　　C.避免饮用咖啡和浓茶

　　D.减肥

　　E.高脂肪饮食

『正确答案』E

　　5.胃食管返流病的主要发病机制不包括

　　A.夜间胃酸分泌过多

　　B.LESP降低

　　C.异常的LES一过性松弛

　　D.胃排空异常

　　E.食管廓清能力下降

『正确答案』A

　　6.返流物中对食管黏膜有损害作用的主要成分是

　　A.胆汁

　　B.胰液

　　C.胃酸与胃蛋白酶

　　D.胰蛋白酶

　　E.胆盐

『正确答案』C

　　7.患者男性，31岁，主诉胸骨后疼痛伴烧心1月余，首先要考虑下列哪种疾病

　　A.肠易激综合征

　　B.胃溃疡

　　C.慢性胃炎

　　D.胃食管返流病

　　E.心绞痛

『正确答案』D

　　8.确诊返流性食管炎主要依靠

　　A.既往病史

　　B.内镜检查

　　C.食管X线钡餐检查

　　D.药物试验治疗

　　E.食管pH值监测

『正确答案』B

　　9.下列不是胃食管返流病并发症的是

　　A.食管狭窄

　　B.胃癌

　　C.食管腺癌

　　D.消化道出血

　　E.Barrett食管

『正确答案』B

　　10.治疗重症返流性食管炎效果最好的药物是

　　A.奥美拉唑

　　B.肾上腺皮质激素

　　C.苯海拉明

　　D.雷尼替丁

　　E.异丙嗪

『正确答案』A