甲亢诊疗就看这张图了

概念

甲状腺毒症( thyrotoxicosis)是指血循环中甲状腺激素过多,引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。

其中由于甲状腺腺体本身功能亢进,合成和分泌甲状腺激素增加所导致的甲状腺毒症称为甲状腺功能亢进症( hyperthyroidism,简称甲亢),Graves病最常见,占所有甲亢的85%左右。

由于甲状腺滤泡被炎症(例如亚急性甲状腺炎、安静型甲状腺炎、产后甲状腺炎等)破坏,滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺毒症称为破坏性甲状腺毒症( destructive thyrotoxicosis)。该症的甲状腺功能并不亢进。


诊断与原因分类

甲亢的主要症状包括:(神经系统)易激动、烦躁、失眠;(循环系统)心悸、乏力;(消化系统)食欲亢进、大便次数增多或腹泻;(新陈代谢)怕热、多汗、消瘦、女性月经稀少等,常伴有程度不等的甲状腺肿大和突眼。

临床上根据甲状腺功能化验单结合症状不难诊断甲状腺毒症。

依据典型的临床表现、血游离甲状腺素( free thyroxine,FT4)和游离三碘甲腺原胺酸(free tri-iodo-thyronine,FT3)水平升高、血促甲状腺激素(thyrotropin,TSH)水平低于正常参考检测范围可确定。

而2016年版ATA《甲亢和其他疾病导致的甲状腺毒症诊治指南》中强调在临床诊治甲状腺毒症时对病因的确定,根据病因给予更加针对性的治疗方案。

原因分类:

1. 营养因子过度刺激甲状腺,如如碘制剂;

2. 甲状腺激素合成和分泌的持续激活导致过量的甲状腺激素释放,如甲状腺高功能腺瘤和 Graves病;

3. 由于自身免疫、感染、化学或物理性的损伤导致储存在甲状腺中的激素前体被过量释放,如亚急性甲状腺炎;

4. 有额外的甲状腺激素暴露史,可是内源性的(甲状腺肿样卵巢瘤、转移性分化型甲状腺癌),也可是外源性的(如误服甲状腺片)。

为明确病因,除了详细的病史询问,还应完善TSH受体抗体(TSH receptor antibodies,TRAb)、碘131摄取率、甲状腺超声检查。


治疗

甲亢的治疗,不能仅关注血甲状腺激素水平的测定,更要对潜在的心血管系统和神经肌肉系统并发症足够重视。

甲亢的治疗分为一般治疗针对甲亢本身的治疗两部分。

一般治疗中值得注意的是,2016年指南中肯定了β-受体阻滞剂是Graves病起始治疗中的重要药物,能减轻许多甲状腺毒症症状,尤其是焦虑、震颤、心悸和畏热症状,同时改善肌无力和震颤,还能改善易怒、情绪不稳和运动不耐受的程度。并强调β-受体阻滞剂治疗需一直维持到甲状腺激素水平正常。因此,所有高度怀疑或已经确诊甲亢的患者均应考虑应用β-受体阻滞治疗

而针对甲亢本身的治疗,仍推荐三种“武器”:抗甲状腺药物(ATD)、碘131治疗、手术治疗。

抗甲状腺药物是甲亢的基础治疗,其作用在于抑制甲状腺合成甲状腺激素。甲亢药物治疗时间一般为1~2年,缓解率平均为50%。延长药物治疗疗程仍反复发作的甲亢患者,宜采用碘131治疗和手术治疗。两者均通过破坏甲状腺组织,减少甲状腺激素的合成和分泌,来治疗甲亢。两者均具有疗程短、治愈率高、复发率低的优势,但甲减的发生率高。

医生需与患者讨论每一项可行方案,包括费用、获益、预期、潜在不良反应。结合患者个体,选择最合适的治疗方法。

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参考文献:

[1]中华医学会内分泌学分会《中国甲状腺疾病诊断指南》编写组,中国甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能亢进症.中华内科杂志,2007,46:876-882

[2]Ross DS,Burch HB,Cooper DS, et al.2016 American Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and other causes of Thyrotoxicosis[J]. Thyroid,2016,26(10): 1343-1421

[3]中华医学会核医学分会.甲状腺疾病的碘131治疗//中华医学会.临床技术操作规范核医学分册.北京:人民军医出版杜,2004:175-177

[4]陆再英,钟南山.内科学.7版版.北京:人民卫生出版社,2008:712-721.

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