如何看待心理治疗?

96
小楠子
2017.03.30 08:29* 字数 7442

抑郁症的治疗由药物治疗、心理治疗和物理治疗三部分组成。药物治疗和物理治疗的研究已经相对成熟,疗效及副作用也都已明确,但心理治疗在许多人眼中还是寻在着不小的争议。说起心理治疗很多人会将其斥之为一种骗术,一种迷信,不相信其科学性,更有甚者直接声称“治疗抑郁症唯一有效的是药物,其他种种皆为妄谈。”国人如此贬斥心理治疗,这和我国现阶段心理治疗中存在的种种乱象密不可分。在《成为医生的病人——心理障碍患者的无奈》中我们已经分析过目前中国心理咨询和心理治疗市场的状况和问题,这固然是导致心理治疗发展相对滞后的原因之一。那么,我们究竟该如何正确的看待心理治疗?心理治疗究竟是否有用呢?

“心理治疗”似乎是一个来自西方的舶来品,但实际上心理治疗是每一种文明起源之时都自发形成的一种治疗形式。只不过我国的传统医学缺少系统的总结和理论化的成果,而现在发展的现代医学是从西方引进,因此关于精神疾病和心理障碍的专业名词和科学技术也沿用了西方医学体系中的说法。在此,我们不妨回到文明起源的地方,到中国传统的理学思想中寻找一下心理治疗的影子。相信在梳理过心理治疗发展之路后,大家的神秘感也将消失,诸多问题自然迎刃而解。

早在氏族社会,医生的角色通常由部落中唯一可以与天地神灵进行对话的巫师扮演。部落中如有人生病,就被认为是大自然中的“神灵”降灾所致,为此采取祭祀、还愿或赎罪的方式以求免除灾祸。祭司或巫医在神秘庄重地宗教仪式中运用“神灵”的力量为病人驱邪除魔,病人及其家属则顶礼膜拜。这种气氛给病人带来希望和信心,稳定了病人因恐惧而到扰动的情绪,部分病人由此而被治愈,这其实就包含有心理治疗的成分。尽管这些记录中有不少杜撰的成分,但我们从中也不难发现信仰在治疗疾病当中发挥的重要作用,这种作用则是早期心理治疗的影子。

当人类步入封建社会后,生产力的迅速发展促使了职业上的分工,对人类疾病的治疗多由专门从事医疗职业的医生来承担,中国最早的职业医生们从实践中摸索出如草药、单方、验方、针刺、按摩等形式的治疗手段,并形成一套独具特色的心理治疗理论。二千多年前,黄帝《内经》就有如下记载:“精神不进,志意不治,病乃不愈”,十分强调“治神入手”、“治神为本”。这可以说,是世界上最早的心理治疗理念的记载。

十九世纪Braid、Charot、Janet和弗洛德等学者对十八世纪末开始流行的催眠术和催眠现象作了研究,并把它当作治疗精神病的主要手段之一。弗洛伊德在此基础上创立了心理分析疗法,大在推动了心事治疗的发展。他所建立的一整套心理治疗的理论和方法成为心理治疗发展史上的一个里程碑,影响深远。心理分析疗法成为二十世纪前半叶占主导地位的治疗,为精神科的医生们所广泛使用,心理治疗遂成为主要应用于精神科的一种专门技艺。

上世纪五十年代以后,随着其他学科的知识和技术的渗入,心理治疗的方法和种类日益增多,人们对心理治疗的需要也不断增长,从事心事治疗工作的也不再仅仅是精神科医生,而扩大到临床心理学家、社会工作者及牧师等。各种专业的人员,如儿科医生、儿童保健人员、幼儿园和小学教师、管理青少年罪犯的司法工作者等都要求掌握一些心理治疗的知识和技术,心理治疗已不再局限于医生和病人人。特别是近二、三十年来,艾森克、沃而普等人创立了行为疗法,通过学习理论的原则来改变不适宜的行为,使心理治疗的病种更为广泛,并因具有较理想的效果而成为时髦的治疗方法。由于各治疗家或学派的理论不同,有的是把心理治疗看作为心理社会治疗或教育治疗,有的则看作是促使人格和自我发展的手段,所以,对于心理治疗至今尚没有一个能使大家都能的定义和分类。

现代医学传入我国后,心理治疗的发展在本世纪前半叶主要限于精神病学领域。少数精神科医生和心理学工作者在精神病院中曾对某些神经症和心理变态的病人进行心理治疗,由于其理论和实践在承袭弗洛伊德的心理分析学派,脱离了中国社会文化传统的实际,所以效果不理想,心理分析学派在中国的影响也很小。自1953年起,我国心理学工作者曾对神经衰弱进行集体和个别的心理治疗,取得了一定疗效。特别是1958年起,中国科学院心理研究所与医学界有关单位协作,曾先后对北京的大学生、钢铁工人、军队机关干部中患神经衰弱的病人进行了贯彻心理治疗原则的综合快速疗法,在短期内(一个月左右)获得较高的疗效。后来又把这一疗法应用于高血压、溃疡病和精神分裂症的治疗,同样获得比其他疗法更为理想的效果,从而形成了具有我国特色的“悟践心理疗法”。近十年来,不但在我国的精神病学领域内,心理治疗已作为一种不可缺少的治疗方法被广泛应用,而且在医学其他领域也开始重视心理治疗对各种心身疾病的治疗效果。全国已有不少地区开办了心理治疗和生物反馈学习斑以适应临床医务工作者的需求。

然而,依据我在《成为医生的病人——心理障碍患者的无奈》一文中所列举的种种数据,我国当下的心理咨询和心理治疗发展是相对滞后且缺乏规范的。因此也导致了心理治疗和心理咨询混为一谈的现象。在许多人眼中,心理治疗就等同于心理咨询,二者之间并无明确的界限。确实,心理治疗与心理咨询的关系非常密切,而在我国许多心理咨询门诊实际上也在进行心理治疗的工作。但是同归属于临床心理学范畴的这两个概念却是两类不同性质的心理学操作技术。因此在解释“我们应该如何对待心理治疗?”这个问题之前,我们首先需要来明确心理治疗和心理咨询这两个不同的概念。

在搜索框中分别输入“心理治疗”我们会得到这样的结果:“心理治疗是心理治疗师对求助者的心理与行为问题进行矫治的过程。”心理咨询的定义也是如此:“心理咨询是咨询师协助求助者解决各类心理问题的过程”。

两者的区别无外乎一个是“协助”,即协商和协同地进行帮助,另一个则是“矫治”,即有强制性的矫正和按治疗师的方法进行调治。但正是这一细微的差别体现了它们完全不同的操作性质。

其一、对象不同。心理治疗的对象是病人,心理咨询的对象一般是精神状态基本健康而心理上存在着冲突的亚健康状态的正常人。其二、心理治疗的目的着重是解决问题,需要通过治疗程序进行;心理咨询的目的着重是帮助咨客发现问题,靠挖掘咨客自身的能力来解除心理困扰。其三、心理治疗师与求助者的关系又是医生和病人的关系。病人必须听取医生的劝告、建议并服从治疗,才能取得良好的疗效。但心理咨询师与求助者的关系又是平等的关系。在咨询过程中,是一个相互讨论和研究问题,各抒己见而互相沟通的过程。其四、心理治疗师需要获得的信息较单纯,可以只根据症状体征来选择并实施治疗方案。心理咨询师则需要掌握大量的信息,需要了解求助者个人、家庭、社会环境等多方面的情况,才能帮助他开发自身的能力。北京大学心理咨询专家钱铭怡教授认为,心理咨询是通过人际关系,运用心理学方法,帮助来访者自强自立的过程。可见,心理咨询通常不被认为具有治疗作用而仅仅是保健的途径。

在美国APA发布的《抑郁症治愈手册中》对心理治疗的实施给出了详细且严格的规定,并应用大量研究数据对影响疗效的因素及不同疗法进行了详细的介绍(见附录1),不仅是医生,患者也可以从中了解到各种心理治疗方法之间的不同和选择适合自己的心理治疗方式。

既然在中国,即使是三甲医院的精神卫生中心,通常也将心理咨询等同于心理治疗,那么选择一个合格的、优秀的咨询师就成为每一为患者的重中之重。北京燕园博思心理咨询中心的心理专家郝滨老师在接受记者采访时给我们提供了可借鉴的标准:“当您遇到生活中的困扰,准备选择一位心理咨询师走入咨询室时,应选择具有心理学、医学或教育学等相关教育背景、接受过专业训练,有长期丰富的心理咨询与治疗经验,阅历比较丰富,得到专业心理治疗协会或社会认可的心理咨询师。”

当然就我个人体会而言,咨询师的资质只是心理治疗中一个非常小的因素。毕竟是人与人之间的沟通和交流,找到一个你所信任的、性格相投的咨询师,你的咨询过程才会更加舒适,你也才能够足够充分的坦诚自己的内心世界。双方共同积极努力,是心理咨询获得成效的重要前提。但是如果你和我一样,是一个有“述情障碍”(详见《我只是不美不好都不说——述情障碍》)的宝宝,那么心理咨询这条路注定是走不通的。更多的通多阅读和运动,来进行自我觉察和自我治疗才是唯一可行的方法。

附录:

当心理治疗作为整个治疗计划的一部分时,需要整合到精神科管理和其他治疗措施(如:药物治疗)中去。在决定心理治疗的性质和强度时,需要考虑有关的临床事项和其他因素。心理治疗通常在门诊进行,有时可以用于住院患者,应该有适合的时间和疗程要求。和药物治疗类似,心理治疗效果也会因治疗师技能和培训的不同有所差别。影响心理治疗疗效的因素有:抑郁症状的性质和病程,对心理治疗的观念和态度,早年生活经历(如:受虐待的历史)。对那些影响抑郁症状发生或维持症状存在的社会心理应激和心理因素,心理治疗特别有效。

认知-行为治疗(CBT),人际心理治疗(IPT),行为心理治疗(如:行为激发),都对抑郁症有确定的疗效。其他类型心理治疗的证据少。不过,一项荟萃分析发现,对轻度到中度抑郁症的长期效果而言,各种心理治疗没有大的区别,包括动力心理治疗。就长期效果而言,在停止治疗以后,心理治疗的疗效比药物治疗长。特别是,IPT和CBT对维持抑郁症缓解有持久的疗效。对轻度到中度的急性期抑郁症患者,限时性心理治疗与抗抑郁药物治疗基本等效,对严重或内源性的抑郁症患者,需要与药物联合治疗。对于严重患者,有些研究显示:患者和疾病的某些特征更适合于CBT治疗,而不是IPT,反之亦然,这些发现需要进一步证实。

对慢性抑郁症患者,CBT和IPT的效果比药物治疗差,至少在急性期单一治疗时如此。就是药物治疗有效的患者,心理治疗也有助于他们培育因为多年抑郁所损害的社会技能和信心。

心理治疗也有自身的“副作用”。心理治疗需要相当长的时间或医患彼此会耐心不足。心理治疗本身可以激发出焦虑或其他强烈的情绪,患者难以处理。反映心理治疗副作用和耐受性的间接指标是临床试验脱落率;不过,许多其他因素也会影响到脱落率(如:研究中的其他限定要求,临床管理中的特殊要求,参加预约治疗的现实障碍)。基于对具体心理治疗合理目标的设定,那些经过4-8周治疗没有取得明显改善的患者,精神科医生应该考虑调整心理治疗的强度或类型,加用或换用治疗的药物等。

a、具体心理治疗

1、认知和行为治疗(CBT)

在抑郁症患者治疗中,这种心理治疗的认知模式和行为技术可以单独使用,但通常是联合使用。认知-行为治疗联合认知和行为治疗,用于修正患者对自己和环境的不合理观念、扭曲的态度,防止抑郁影响和功能损害的进一步延续。CBT治疗的目标是:通过澄清和逆转这些不良的观念和态度,减少抑郁症状;鼓励患者在现实生活中,改善自己适应不良的成见和行为。

CBT是抑郁症有效的治疗措施。在荟萃分析中,CBT的疗效优于对照条件,与其他得到证实的心理治疗相当(如:IPT和行为治疗)。也有研究比较CBT和药物治疗的疗效,但是因为研究方法的限制,结果不一。还不清楚,对于严重抑郁症状CBT是否疗效较差。

行为治疗的理论基础是行为理论和社会学习理论。行为激活是最近提出的行为干预措施,初步效果明确,值得进一步研究。具体的行为治疗技术包括:活动日程安排,自我控制治疗,社交技能训练,问题解决技能。行为治疗的程序包括:循序渐进的家庭作业,兴趣活动的日程安排,消除不良的行为活动。行为治疗对抑郁症有效,有时还优于认知治疗。

2、人际关系心理治疗

IPT的重点是当前生活的变动,包括:丧失,社会角色冲突和角色转换,社会隔离,社交技能缺乏,其他影响抑郁症发作的人际关系因素。IPT的目标是:识别促发抑郁症的当前因素,促进居丧反应的正常过渡,提高对相关情绪的感知,解决角色冲突和角色转换,培养社交技能促进关系改善和获得必要的社会支持。在IPT中,把抑郁症像一般躯体疾病一样定义,把疾病作为治疗对象,而不是患者本人。IPT治疗的医学模式,使它更适合于和药物治疗联合使用。

IPT是有效的抑郁症治疗措施,它的效果在初级社区中的患者和严重患者中都得到了研究证实。IPT在青少年、怀孕和产后妇女、老年患者的疗效也得到了证实。IPT也可以作为每月的维持治疗,防止抑郁症复发。有些研究显示,IPT在不同的亚类患者中,出现不同的疗效,尤其是伴发HIV阳性的患者,伴发强迫人格特征的患者,单身独居的患者。此外,对有严重生活事件的患者,IPT要优于其他不直接针对生活事件的心理治疗。

3、动力心理治疗

“动力心理治疗”这一概念涵盖了一系列的短程到长程的心理治疗措施。这些干预措施都源于精神动力学理论:儿童早期的心理发育和心理冲突,是以后心理弱点,人格发育,症状产生的根源。有些理论集中于特定的心理冲突:罪感,耻感,人际关系,焦虑的管理,压抑或不能接受的冲动。有些理论强调:儿童和情绪照顾者之间的不足或问题,造成儿童心理发育缺陷,进而产生自尊、心理凝集力的感知、情绪自我调节方面的问题。

精神动力心理治疗可以是短期的,但是通常是长程的,它的治疗目标不仅仅是当前的症状缓解,还有潜在心理冲突和缺陷的纠正,正是这些导致了患者对抑郁情绪易感和抑郁症的发生。因此。精神动力心理治疗要比大多数其他心理治疗宽泛,涵盖了患者当前和过去的所有心理问题:人际关系,自尊,与焦虑有关的发展冲突,罪感,耻感。限定时间的、结构性的精神动力心理治疗集中于理解和解决当前症状产生的心理基础,或潜在的冲突。有时精神动力心理治疗的目标也可以是帮助患者接受或坚持必要的药物治疗。

虽然精神动力心理治疗很常用,但是与其他形式的心理治疗相比,它对急性期抑郁症的疗效还没有得到严格的研究。对它的研究综述见:B部分第三章B.3。

4、问题焦点疗法

问题焦点疗法是一种标准流程的,持续6-12次的短期治疗。这种治疗一般由护士或社工执行,用于预防老年和/或伴发躯体疾病的抑郁症患者复发,也可以用于治疗轻度抑郁症状。这一方法包含有认知治疗的成分(处理患者对情况的负面评价),IPT的成分(集中于问题的解决)。有些报告称对轻度抑郁的患者有中度的改善作用。问题焦点疗法治疗抑郁症患者的研究有限,但是对轻度抑郁症患者有一定疗效。

5、婚姻治疗和家庭治疗

婚姻家庭问题在心境障碍患病过程中很常见,全面治疗通常需要澄清和解决这些问题。婚姻家庭问题即可能是抑郁症带来的后果,也可能增加抑郁症患病易感性,阻碍疾病的恢复。一系列研究证实婚姻家庭治疗对抑郁症有效。它的技术包括:行为方法,问题焦点方法,婚姻治疗策略。研究发现,家庭治疗与药物治疗、住院措施一起,对治疗严重抑郁症有帮助。

6、团体治疗

团体治疗的使用日益广泛,但是在抑郁症方面的运用研究有限。有些具体治疗,包括CBT和IPT,资料证实了它们的效果。有些比较心理治疗方式团体使用和个体使用效果的荟萃分析,没有严格限定于抑郁症患者。

非常有限的对照研究证实支持性团体治疗对抑郁症有效。一项门诊患者研究发现,互相支持团体和团体CBT对减轻抑郁症状疗效相同。一项对HIV阳性的轻度到中度抑郁症患者的研究发现,结构性支持团体治疗合并安慰剂与结构性团体治疗合并氟西汀,对抑郁症状的改善疗效相同。经历诸如丧亲或慢性疾病的人,在与有类似经历的患者互助交往中,会得到帮助。

药物维持治疗支持团体也有帮助,只是还缺乏抑郁症方面的对照研究资料。这样的团体中,可以告知患者和家属有关疾病预后和药物方面的信息,提供心理教育的平台以讨论慢性精神疾病的处理。

非专业人士主导的自主性团体,对抑郁症的疗效还没有得到很好的研究。然而,一项对团体治疗的调查发现,由专业人员主导的团体中,抑郁症门诊患者的缓解比率要高于非专业人士主导的团体。需要进一步研究的是:自主团体是否能在提高患者的支持网络、增进患者和家属的自尊方面有好的作用。

总之,有证据支持团体治疗的使用,而且经济实惠,一两个治疗师就可以治疗大量的患者。实施时需要权衡:召集患者团体时的困难,不像接受个别心理治疗时那样能深入解决患者的具体问题,团体成员互动时可以出现的不良作用。

b、实施

开始心理治疗前,有必要确定预期的治疗期限。沟通确定治疗预期有助于调动患者的主动性,集中治疗目标;现在还缺乏有关具体抑郁症心理治疗的最佳预期。在很多试验中,CBT和IPT大约要实施12-16次,每周一次。在一项分析中,对那些重度抑郁症,CBT治疗16周疗效好于8周的CBT治疗。有证据表明,在巩固期每月一次的IPT有助于减少复发。另外,慢性、难治性抑郁症患者需要长期治疗。

心理治疗的最佳频率还没有得到严格的对照研究。精神科医生在确定具体患者的治疗频率时,需要考虑多种因素:心理治疗的具体类型和治疗目标,治疗频率有助于建立和维持治疗联盟,确保治疗依从性,有助于及时发现和处理自杀危险和其他安全问题。限定时间的短期心理治疗有助于抑郁症患者尽快好转。疾病的严重程度,患者的合作程度,社会支持的获得,费用,交通的方便性,伴发的躯体疾病等,都会影响治疗频率。急性期门诊患者的治疗频率一般是每周一次,根据这些因素适当调整。有经验的医生发现,中度到重度的抑郁症患者治疗的初期,需要每周两次治疗。

不管选择那种心理治疗,医生都要详细、系统的观察治疗效果,可以定期用医生和患者的评定量表加以辅助。如果经过4-8周的治疗,还没有产生中度以上的改善(症状减退20%以上),就需要对治疗计划进行彻底检讨和重新评估。

c、心理和药物联合治疗

对抑郁症患者心理和药物联合治疗研究的多项荟萃分析表明:与两者的单一治疗方式相比,联合治疗有中度的优势。特别是对慢性患者,严重复发性的患者,住院患者,相加效果明显。因此,对于重度患者,慢性患者,或病情复杂的抑郁症患者,联合治疗可以作为首选的治疗手段。家庭治疗和药物治疗的联合治疗,可以改善抑郁症患者出院后的家庭照顾。

双重治疗结合了每一种治疗方式的独特优势:药物治疗促进症状快速缓解,心理治疗产生广泛持久的改善。心理治疗也可以解决药物治疗中出现的问题,如依从性降低。不过,对不严重的抑郁症患者,常规使用联合治疗只有中度的优势。

现在还没有临床试验的经验数据,可以指导选择具体药物和具体心理治疗的联合使用。一般而言,选择的注意事项与单一治疗相同,联合治疗中药物的剂量、心理治疗的频率和疗程,与患者接受单一治疗时相同。

近期的一系列研究结果提供了间接证据:对那些药物治疗部分有效的患者,加用一个疗程的CBT可以用有效预防复发。STAR*D研究中的为期12周治疗发现,认知治疗有效,不管是作为安非他酮或丁螺环酮的增效剂,还是在换用安非他酮,舍曲林或文拉法辛的过程中。不过,经过西酞普兰初始治疗无效的患者,不能将认知治疗作为替换或增效治疗,这可能是研究设计性质的问题。

我还年轻,一切归零