第四讲 性激素与性分化——邓明昱博士《人类性学导论》(讲义)

                       第一节 性激素

一、概念

激素(hormone)也音译作荷尔蒙或贺尔蒙,在希腊文原意为“兴奋活动”。激素是指体内的某一细胞、 腺体或者器官所产生的可以影响机体内其他细胞活动的化学物质。仅需很小剂量的激素便可以改变细胞的新 陈代谢。特定的激素只能作用与特定的细胞和特定的器官。

人体内部有维持恒定现象的功能,因此有赖于内分泌系统和神经系统来共同运作。内分泌系统(Endocrine)是负责调控动物体内各种生理功能正常运作的两大控制系统之一,由分泌激素的无导管腺体(内分泌腺)所组成。

人类的的内分泌系统中包括三个会产生反馈的系统。即:下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-甲状腺 轴、下丘脑-垂体-性腺轴。

性激素(sex hormone)是指由动物体的性腺,以及胎盘、肾上腺皮质网状带等组织合成的甾体激素,具 有促进性器官成熟、副性征发育及维持性功能等作用。雄性动物睾丸主要分泌以睾酮为主的雄激素。雌性动 物卵巢主要分泌两种性激素——雌激素与孕激素,以及少量的雄激素。另外,男女肾上腺也都能分泌少量性 激素(以雄激素为主)。

二、性激素的类别

1、雌激素

雌激素(estrogen)是一类主要的女性激素,包括雌酮、雌二醇等,主要由卵巢和胎盘产生,少量由肝, 肾上腺皮质,乳房分泌,怀孕时,胎盘也可大量分泌,男性的睾丸也会分泌少量的雌激素。

雌激素系甾体激素中独具苯环(A 环芳香化)结构者,其中雌二醇(又称动情素或求偶素)的活性最强, 主要合成于卵巢内卵泡的颗粒细胞,雌酮及雌三醇为其代谢转化物。雌二醇的 2-羟基及 4-羟基衍生物也具有 重要生理意义,自从 1938 年发现非甾体结构而具有类似雌二醇活性的化合物——乙酚(反式-4,4′-2 羟基-α、 β-二乙基)以来,已合成的类似物不下几千种,近来已发展到三苯乙烯衍生物,其中有的可作为雌激素代用品, 也可作为抗雌激素,这些化合物具有类似雌二醇的空间构型,易于合成,除有一定临床应用价值外,也可为 研究雌激素作用原理提供线索。然而其代谢规律不同于甾体化合物,整体效应复杂,使用时需慎重。

雌激素的靶组织为子宫、输卵管、阴道、垂体等。雌激素的主要作用在于维持和调控副性器官的功能。 早年利用去卵巢的动物观察其副性器官变化,并与外源补充雌二醇的动物做比较,发现:在雌激素影响下, 输卵管、子宫的活动增加,萎缩的子宫重新恢复,其腺体、基质及肌肉部分都增生,子宫液增多,阴道表皮 细胞增生,表面层角化等。

现已发现不仅经典靶组织具有雌激素受体蛋白,许多重要的中枢或外周器官如下丘脑、松果体、肾上腺、 胸腺、胰脏、肝脏、肾脏等也均有不同数量的受体或结合蛋白分子。外源雌激素可引起全身代谢的变化。大 剂量的雌二醇可促进蛋白质合成代谢、减少碳水化合物的利用,因此对脂肪代谢也有影响。此外,组织中雌 二醇对水、盐分子的保留,钙平衡的维持也都有一定影响。

雌激素在中枢神经系统的性分化中也起重要作用,而且由于其 2-羟基或 4-羟基衍生物属于儿茶酚类化合 物,与儿茶酚胺等神经介质能竞争有关的酶系,从而相互制约、调控,形成了神经系统与内分泌系统之间的 桥梁。这方面的深入研究将可能有助于阐明性分化、性成熟、性行为及生殖功能的神经-内分泌调控机理。

各种形式的雌激素衍生物已广泛应用于避孕、治疗妇女更年期综合征、男子前列腺肥大症以及其他内分 泌失调病等。

2、

孕激素(progestogens)是一类包括孕酮在内的女性激素。孕酮是作用最强的孕激素,也称黄体酮,是许 多甾体激素的前身物质,系哺乳类卵巢的卵泡排卵后形成的黄体以及胎盘所分泌的激素。其主要功能在于使 哺乳动物的副性器官作妊娠准备,是胚胎着床于子宫、并维持妊娠所不可少的激素。孕激素的分布很广,非 哺乳动物如鸟类、鲨鱼、肺鱼、海星及墨鱼等卵巢中也有孕激素合成。如鸟类输卵管卵白蛋白的生成即受孕 酮激活。

孕激素和雌激素在机体内的联合作用,保证了月经与妊娠过程的正常进行。雌激素促使子宫内膜增厚、 内膜血管增生。排卵后,黄体所分泌的孕激素作用于已受雌二醇初步激活的子宫及乳腺,使子宫肌层的收缩 减弱、内膜的腺体、血管及上皮组织增生,并呈现分泌性改变。孕激素使已具发达管道的乳腺腺泡增生。这 些作用也依赖于细胞质中的孕酮受体,而雌二醇对孕酮受体的合成具有诱导作用。孕激素在高等动物体内的 其他作用不多,已知大剂量的孕酮可引起雄性反应,药理剂量的孕酮还可对垂体的促性激素分泌起抑制作用, 避孕药中所含孕激素的抑制排卵效应,就是对促性腺激素起抑制作用的结果。

3、
雄激素(英语:androgen、英语:androgenic hormones或英语:testoids)又称男性激素。它促进男性附 性器官成熟和第二性征的出现,并维持正常性欲及生殖功能。以睾丸分泌的睾丸酮(睾酮)为主,属类固醇 激素。睾丸、卵巢及肾上腺均可分泌雄激素。睾酮是睾丸分泌的最重要的雄激素。雄激素作用于雄性副性器 官如前列腺、精囊等,促进其生长并维持其功能,也是维持雄性副性征所不可少的激素:如人类的须发、喉 结等。如果雄性激素分泌不足,不但影响人体生长发育,性功能低下,而且会出现没有男性“雄风”的女性 特征。

中老年人雄激素分泌逐渐减少,性功能也逐渐消退,各系统的代谢功能也日趋低下。所以,雄激素的正 常分泌,对维持男子正常性生活,保持青春活力,使青春常在,是非常重要的。

雄激素还具有促进全身合成代谢,加强氮的贮留等功能,这在肝脏和肾脏尤为显著。

雄激素也是女性体内一种重要的性激素,在女性体内的作用为:雄激素是合成雌激素的前体,所以促进 雌激素合成是女性体内雄激素的主要功能;维持女性正常生殖功能;保持女性阴毛、腋毛、肌肉及全身的正 常发育;少女在青春期生长迅速,也有雄激素的影响。

雄激素的分泌不像雌激素,无明显的周期性,然而也与垂体促性激素形成反馈关系,睾酮是在血液中运 转、负责反馈作用的形式,但在细胞水平起作用时,睾酮常需转化成双氢睾酮,后者与受体蛋白结合的亲和 力高于睾酮,雄激素在细胞水平如下丘脑等组织中的另一转化方式是 A 环的芳香化而形成雌激素,致使某些 动物的睾丸中雌激素含量甚高。这种转化在中枢神经系统中已经证明与脑的性分化有重要关系。

三、性激素的作用

1、决定性器官分化的方向
虽然胎儿的性别是由性染色体决定的,但性激素在性器官的分化上起了主要的作用。人类的受精卵已经确定了最初的性别,即染色体如果是 46XX,就可能发育成为女性,而如果是 46XY,则可能发育成为那男性。 然而,有时候这种正常的分化过程却不能进行或者出现某种混乱。许多因素,包括产前或产后的因素都能改 变由基因决定的某些形态。例如,某些药物,病毒感染,X 射线或其他物理的,化学的因素,都具有使胎儿畸 形的致畸作用,其作用之一是影响性激素的产生而使得胎儿的性分化不能顺利进行。

在正常人的性器官分化过程中,无论是基因男性还是基因女性胎儿,在开始发育的头几周内,其性器官 在解剖上市毫无区别的。大约怀孕后六周开始出现原始性腺。这时的原始性腺具有双向发育的趋势,即原始 性腺既可能发育成睾丸,又可能发育成卵巢,这取决于以后的发展。大约第八周,原始性腺分化成功能性睾 丸,具备了分泌睾丸酮的能力,反之,则向女性化方向发育,一直到怀孕后大约第十二周才出现了卵巢的分 化。

有人认为,雄激素决定了男性性器官的分化发育、雌激素决定了女性性器官的分化发育,其实并非如此。 性器官的分化方向,取决于胎儿在发育过程中有无一定数量的睾丸酮水平。如果胎儿缺乏适量的睾丸酮水平, 则不管何种基因性别,性器官都朝女性方向分化发育。换一句话说,雄激素是胎儿发育成为男性或女性内外 生殖器的决定性因素。

在婴儿出生以后,性激素还决定生殖管道及外生殖器的正常形态和发育,以及它们的正常机能活动,决 定男女两性的第二性征,影响生殖细胞的发育和成熟以及生育过程,也影响机体代谢和性行为。

2、刺激性器官、副性器官和第二性征的发育

青春期后,男性和女性在体型上出现了明显的差别,这些差别主要体现在第二性征上。第二性征差别的 形成,主要是雄激素和雌激素的不同作用。

雄激素:刺激男性性器官和副性器官的发育,并使它们保持于成熟状态阴茎、前列腺、精囊的发育增大, 都需要雄激素的刺激。所以有些睾丸发育不良的人,都需要长期补充睾酮,才能保持男性的体态和功能。

刺激和保持第二性征的出现。在雄激素的作用下,男子到青春期就会出现喉结,声带增厚而声音低沉, 阴毛、腋毛、胡须的生长,骨骼粗壮、肌肉发达,显示男子的阳刚气质。反之,因睾丸发育不良而雄激素缺 乏,就会失去这些特征而呈现“娘娘腔”。

3、对性行为的影响

关于性激素和性行为的关系,目前研究还不充分,许多结论还有待进一步证实。但一般认为,雄激素对 男女性都有产生性欲的作用,提供了产生快感的胜利条件,其中包括:增强了生殖器对刺激的敏感性;使身 体对性刺激产生反应并一直持续到性高潮。没有必须的激素和身体条件,人是不可能产生快感的。

实验证明,成年女性去掉卵巢并不会引起性欲减退,但如果去掉女性体内雄激素来源的肾上腺,性欲便 会几乎消失。雄激素可以治疗某些性欲减退的妇女,用以增强她们的性反应,但由于雄激素使用中会产生长 胡子和多毛等副作用,因此一般不主张使用。

雄激素和孕激素有促进乳腺增生,并使乳头乳晕着色的作用,因此女性乳腺发达。而男性体内雌激素很 少,不足以使乳房发育。但是在异常情况下,男性体内雌激素分泌过多,也会出现乳房增大,称为“男性乳 房发育症”,这在内分泌疾病中是常见的。

雄激素可刺激胡须和胸毛的生长,而雌激素则可以刺激头发的生长,所以男性长胡须,有些还长胸毛, 而女性不长胡须和胸毛,但头发浓密。雌激素和雄激素都有刺激腋毛和阴毛生长的作用,所以男女都长腋毛 和阴毛。

成年男性去掉睾丸,并不会丧失性欲及勃起功能,但是会使人丧失生殖器的敏感性及性唤起能力。对于 那些确实是因为雄激素缺乏而影响性功能者,雄激素则 提供了她们重建性敏感性及阴茎勃起能力的机会。

但是,并不是说,雄激素越多,性欲就越强,实验表明,雄激素水平低于正常的男子与雄激素水平正常 的男子在性交的频率方面并无显著不同,这说明雄激素对性欲的影响是很有限的,人类性活动除了雄激素之 外还有其他因素的作用。

四、性激素的调节

下丘脑分泌的促性腺激素释放激素(Gn-RH)通过门脉系统的微血管传递至垂体前叶,促进促卵泡素(FSH) 和促黄体素(LH)合成和分泌。性腺(睾丸和卵巢)在促性腺激素的作用下,分泌睾酮、雌激素和孕酮;性 腺激素、促性腺激素(LH、FSH)和 Gn-RH 本身对 Gn-RH 的分泌也具有调控作用。

性腺激素通过体液途径作用于下丘脑,调节 Gn-RH 的分泌,称为长反馈。例如,雌激素在性周期,一般 起负反馈作用,而在一定阶段,雌激素高峰对 Gn-RH 分泌具有正反馈作用,促使发情动物大量释放 LH,形 成排卵前高峰,引起排卵。
孕酮则抑制 Gn-RH 的分泌。FSH 和 LH 对下丘脑 Gn-RH 分泌的反馈作用,称短反馈。血液中 Gn-RH 水 平对自身的分泌也具有负反馈作用,称超短反馈。这些调节机制既有维持 Gn-RH 正常生理水平的作用,也能 引起释放激素水平生理性波动,从而保证了动物的正常生理机能。

下丘脑—垂体~性腺轴的不协调,造成生殖激素作用的紊乱,常常是导致不孕不育的重要原因。

                      第二节 性分化

在胎儿的发育过程中,两性分化是一个非常重要而又复杂的问题。主要通过性染色体的组合、性腺分化、 性表型化三个阶段。

一、性染色体的组合

在受精时,人体只包含一个单独的细胞,即受精卵。可能发育成男性的受精卵和可能发育成男性的受精卵之间的唯一差别,在于受精卵内携带的性染色体不同。 性染色体是指携带性别遗传基因的染色体。在正常情况下,人体内每个细胞内有 23 对染色体,包括 22对常染色体和 1 对性染色体。男性性染色体为 XY,女性为 XX,二者的不同结合产生不同性别的后代。

二、性腺分化

男女两性的性腺均来源于胚胎时期的生殖嵴,或性腺始基,包括表面的一层生成上皮,中胚层细胞形成 的高质和原始生殖细胞。原始生殖细胞来源于卵黄囊的上皮,迁移到生殖嵴性腺的分化取决于细胞膜上的一 种糖蛋白,称组织相容性 Y 抗原(H-Y 抗原),只存在于雄性动物,在人类 H-Y 抗原只存在于有 Y 染色体的胚 胎中。如果染色体为 46,+XY,原始生殖细胞膜及原始生殖腺的细胞膜都具有 H-Y 抗原,H-Y 抗原与 H-Y 受 体互相识别,互相作用,使无性别期的原始生殖细胞发育为精原细胞,在胚胎 7 周原始性腺分化为睾丸。如 果无 H-Y 抗原,原始生殖细胞进入性腺即成为卵原细胞。随之带入的一些中胚叶细胞将成为颗粒细胞,并以 卵原细胞为中心组成卵泡,到胚胎 8 周时原始生殖腺分化为卵巢。

胚胎早期,男女两性都有一对中肾管(沃尔夫氏管)和一对副中肾管(米勒氏管),后男性的副中肾管退化, 而女性的中肾管退化。生殖道和外阴的发育又取决于有没有正常的睾丸。睾丸的雄激素及其分泌的因子起主 导作用。如果没有睾丸中曲精细管支持细胞产生的米勒氏管抑制因子(MIS),促使米勒氏管退化,则米勒氏管 自动发育为女性生殖道。如果没有睾丸雄激素的影响,男性生殖道将不能发育,而且外阴也会自动形成女性 外阴。雄激素的发挥作用还有赖于雄激素受体(一种蛋白质),受体的基因在 X 染色体的 Tfm 位点。因此 X 染 色体不仅与个体向女性分化有关,亦与向男性分化有关。

三、性表型化

1、男性生殖系统的胚胎发育

在 7 周的男性胚胎,无性别的生殖腺分化为睾丸。男性生殖器官主要由中肾管发育而来。其发育有赖于睾丸间质细胞分泌的雄激素。在男性,中肾管的一部分与睾丸网相连,形成睾丸输出管。并形成迂曲的附睾管, 后段仍直行,形成输精管,输精管和射精管由中肾管末端形成。精囊自输精管壶腹处突出形成,睾丸最初形 成于脊柱两侧,膈肌下后腹壁处。以后逐渐下降。胎儿 4~6 个月时,睾丸接近腹股沟管内环,7~9 个月时降 入阴囊,即使刚出生时未降入阴囊,亦多于短时间内下降。副中肾管退化仅残留末端,在尿道后壁形成前列 腺小囊或男性阴道。米勒氏结节(两侧副中肾管尾端与泌尿生殖窦相连接处细胞增生而成的结节)形成尿道 嵴和精阜。
男性外生殖器的分化有赖于睾丸雄激素及细胞内的 5-α-还原酶将睾酮还原为二氢睾酮,后者与靶组织的受 体结合后使尿生殖窦的一部分分化为男性尿道及前列腺。尿道褶及生殖隆起合并成阴茎海绵体及阴囊,生殖 管开口与尿道不分离,尿道沟成男性尿道,生殖结节肥大成阴茎头。支配 5-α-还原酶的基因位于正常染色体上, 此基因缺失或无雄激素或无雄激素受体,则外阴呈女性形(如睾丸女性化综合征、XY 单纯性腺发育不良)。

2、女性生殖系统的胚胎发育

卵巢来自胚胎的生殖嵴,深部的无性别期生殖腺,3 个月时开始分化,这些细胞并不排列成索,却集成许 多细胞小团,形成卵原细胞及卵泡。在女性,中肾管退化,与卵巢相接处的中肾上管萎缩成为卵巢冠,在输 卵管附近者退化为卵巢冠横管、卵巢旁体,在阴道前侧壁为卵巢冠纵管(加特纳氏管)。输卵管、子宫、阴道 的上段来自副中肾管。副中肾管头端始终不闭合,与腹腔相通,发育为输卵管伞端;后来两侧中下部融合, 发育为两侧输卵管、子宫及阴道上 4/5。泌尿生殖窦来自后肠末段,后演变为膀胱、尿道、阴道前庭和阴道下 段。最初,两侧副中肾管融合部位的中间有隔,胚胎第 10 周时中隔开始吸收消失,若不消失即成异常。两侧 副中肾管尾端与泌尿生殖窦相连接处的细胞增生成为结节(米勒氏结节)后增厚穿通,与副中肾管相连,成 为阴道中间段。泌尿生殖窦顶端背侧细胞增生,向上凹陷,与米勒氏结节相通,发育为阴道下 1/5 及处女膜。 胚胎第 3~4 周时脐与尾芽之间出现生殖结节,40~50 天时分化为阴蒂。无 5-α-二氢睾酮存在时,生殖褶发育 为小阴唇,生殖隆起发育为大阴唇,外阴的小阴唇、阴道口与尿道口分离,生殖结节不肥大而成阴蒂。其形 成无需性腺的控制。

四、男女性系统的同源器官和同功器官

在男婴出生之前,“雄性”激素-睾丸激素将其原初未分化的胚胎转化,引导发育成具有男性性器官的男 胎。而在女胎,在这个发育期缺乏睾丸激素,使得原始胚胎“自动”长成具有女性性器官的女胎。但是,既 然男女的性器官由相同的胚胎细胞团衍生而来,它们相互对应,或者说,它们是“同源的”(homologous)。如 果两个器官有类似的功能,那么它们就称作是“同功的”(analogous)。
以下是男性与女性性系统中主要的的同源器官和同功器官。

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               第三节 性发育(分化)异常

一、概述

(一)病因与发病机理

性分化决定于性染色体的基因型,正常人有23对染色体,其中22对为常染色体,1对为性染色体。当性染 色体是XY基因型时为男性,XX为女性。胎儿性分化主要取决于Y染色体短臂上的睾丸决定基因,而睾丸决定 基因使男性胚胎细胞膜产生一种特殊蛋白质,即组织相容抗原(11—Y抗原)。在胚胎7周后,H—Y抗原使生殖 腺原始基定向分化为睾丸,约在胚胎10—11周时,胎睾开始分泌睾酮,在睾酮作用下,中肾管分化为男性生 殖管道及外生殖器。反之如果没有Y染色体的睾丸决定基因,细胞表面也就不存在H—Y抗原,那么未分化的 原始生殖腺就不会形成睾丸,而是形成卵巢,从而发育成女性生殖管道与女性外生殖器。这是一种固有的发 展趋势,不受卵巢的制约。可见Y染色体及其短臂上的睾丸决定基因对胚胎的性分化起决定性作用,如果Y染 色体在结构和数目上发生改变,则必然导致性分化异常。另外X染色体和常染色体对性分化也有一定影响。如 果染色体组型为45X0,则可看成Turner综合症;如果为47XXY则可成为Klinefeeter综合症。

另外胚胎睾丸在生殖管道及外生殖器的发育过程中起重要作用,主要是通过两种物质实现的:1付中肾管 抑制素(MIH)是由支持细胞分泌的一种蛋白质,使付中肾管萎缩,不能形成输卵管,子宫和阴道上部。2睾丸 酮是由间质细胞分泌的,必须经过52—还原酶还原为双氢睾酮,增强活性后使中肾管发育成输精管、付睾、 精囊和男性外生殖器。上述性分化过程如果发生障碍亦可发生两性畸形。

(二)性别判断标准

生物学标准 即人体所能表现出来的个体形态特征。
(1) 染色体性别 染色体组型男性为46XY,女性为46XX;染色质男性阴性,女性阳性。
(2) 性腺性别 男性为睾丸,女性为卵巢。
(3) 胎儿期激素性别 在出生前有睾丸激素与反缪勒氏激素的为男性,没有的为女性。
(4) 内部性器官 男性为付睾、输精管和精囊等,女性为输卵管、子宫。
(5) 外部性器官 男性为阴茎、阴囊,尿道口位于龟头;女性为大、小阴唇、阴蒂及阴道,尿道口位于前庭。
(6) 第二性征 男性肌肉发达,肩宽于臀,体态雄建,喉结突出,声音低沉,有胡须,阴毛呈菱形分布;女性皮下脂肪丰富,臀宽于肩,线条柔美。无喉结,声音尖细;阴毛呈倒三角形,乳房发育良好。
(7) 青春期激素性别 在青春期,男性有睾丸激素,女性有雌激素和孕激素。

2、心理学与社会学标准

即个体所反应出来的社会角色、性心理、性气质等。
(1) 社会性别 出生后当男孩还是当女孩抚养,包括衣着、发型、名字、称呼、交际等。
(2) 第三性征 主要是指在性格、气质、感情、智力等方面。一般男性具有“阳刚之气”勇敢、好斗、喜欢支配,感情粗放大度,喜担重任,干粗活重活,善数理,视觉锐敏。而女性恰恰相反,是“阴柔之气”, 文静体贴,善于服从,感情细腻温柔,喜欢烹饪、刺绣等轻活细活,善文艺,语言丰富。

(3) 性别角色认同 所谓“性别自认”就是一个人把自己看成男人、还是女人。一般说来这种自认意识 和其在生物学上的性别应该是统一的,但有些人在遗传学、性腺、生殖管道、外生殖器及第二性征方面完全 是正常的男性或女性,却固执地认为自己是异性,强烈要求把自己的身体改变为异性并按异性方式生活。
(三)性发育异常的类别

判定性别是一个复杂的问题,它即有生理因素,又有心理因素;即有生物属性,又有社会属性。一个人 的正确性别应该是上述10条标准完全一致。如果前7条生物学标准出现矛盾现象,就称为两性畸形或间性 (intersex)。而临床上所指的常是狭义的两性畸形,即性腺、外生殖器和生殖管道不一致。如果后3条社会和心 理学标准与前7条生物学标准发生矛盾则属于性心理异常,如异性装扮障碍(Transvestic Disorder)及性别苦恼 症(Gender Dysphoria)。在判断一个人的性别时,即要重视生物学标准,因为它是最基本的,又不要忽略心 理和社会标准,否则常会给社会或患者本人带来不可挽回的损失,因为两性畸形患者常有严重的性心理障碍 和社会压力。在诊断和治疗时必须放虑到心理和社会因素,使其达到10条标准协调一致。
关于性分化异常的两性畸形的常见类型有:真两性畸形、女性假两性畸形、男性假两性畸形。

二、真两性畸形

真两性畸形是在同一个人的体内,既有男性睾丸,又有女性卵巢的现象。体内所具卵巢和睾丸皆可有内 分泌功能,即体内同时有雌激素和雄激素,但常以其中一种激素占优势。

这类雌雄同体的人在不同文化中有不同待遇。在某些文化中这种人被归类为“第三性”或性别混合的社 会角色。在大部分社会中,雌雄同体的人期待选择一个生物性别,并顺从此性别的社会性别角色。
真两性畸形是两性畸形中最少见的一种,系指在同一个体内具有睾丸、卵巢两种性腺。真两性畸形约占 两性畸形的 10%,约 2/3 的患者更接近于男性。

1、病因与发病机理
本病发生有家族性和散发性两种,分别为常染色体隐性遗传和常染色体基因突变所致。有人发现染色体 组型为 46XX 的患者,其细胞具有 H—Y 抗原,认为患者细胞内一定有 Y 染色体成分存在。可能异位于 X 染 色体或常染色体或是体积太小,用常规形态学方法不易发现。

2、病理分类
(1)双侧真两性畸形:两侧各自均有睾丸和卵巢,即不仅左侧有睾丸和卵巢,而且右侧也有睾丸和卵巢。
(2)单侧真两性畸形:一侧兼有卵巢和睾丸,另一侧则只有卵巢或只有睾丸。
(3)偏侧真两性畸形:一侧只有睾丸,另一侧只有卵巢。

3、临床表现 真两性畸形的外部性器官多为性别不明,也可能表现为女性,也可能表现为男性,而第二性征的发育往往随占优势的激素而定。如体内雌激素占优势,第二性征就倾向于女性。如雄激素占优势,第二性征就倾向 于男性。这种人外阴的尿道上方有一较小的阴茎,下方又有两片分开的大阴唇,在两片大阴唇之间有一小的 开口似乎是阴道口,而实际上是排尿的地方。这种真两性人会同时出现男女两种特征,乳房丰满,阴茎可以 勃起,有时会遗精,不长胡须。如果作为女性,阴道浅而小,子宫很小,因此没有生育能力。但也曾报道发 现有生育功能者。
真两性畸形患者临床表现偏于男性或偏于女性主要取决于性染色体的类型,如 46XY 占优势,则睾丸发育 较好,常位于阴囊、腹股沟或腹腔。外生殖器和第二性征倾向于男性,有阴茎,同时有尿道下裂。约 3/4 当 男孩抚养。如为 46XX 占优势,则一侧有发育较好的卵巢及输卵管,盆腔中间为发育不良的子宫,有的可有月 经和排卵。对侧睾丸组织和输精管发育不良,无精子形成,外生殖器倾向于女性,青春期出现女性第二性征。 阴道为盲端或开口于尿生殖窦内。
卵睾是最多见的性腺异常,约 1/2 卵睾在正常卵巢位置上,加 1/2 在腹股沟或阴囊内。总之卵睾的位置与 其所含卵巢和睾丸组织的多少有关系。性腺发生无性细胞瘤者占 1~2%。
4、处理
现代医学在西方社会兴起后,性别不明的雌雄同体个体会以手术改变其性器官,使性器官看来像雄性或 雌性。
手术主要根据社会性别和内外生殖器的发育状况选择性别。切除相反的性腺及器官,重建相应器官,青 春期后辅以相应的性激素。如社会性别为女性的真两性畸形,应切除睾丸或卵睾组织。行肥大阴蒂的切除或 成形,重建阴道,辅以女性素以增进女性征。
治疗时所取性别是否恰当对患者身心健康发育至关重要,一般认为 2~3 岁前确定性别可避免发生心理异 常。以往对真两性畸形性别的取向主要根据外生殖器的外形和功能来决定是否行男性或女性矫形手术,而不 是根据性腺、内生殖器结构或染色体组型。近年来对真两性畸形,特别是核型为 46XX 者,多倾向改造为女性 较好。因为:1真两性畸形患者的卵巢组织切片,大多能观察到原始卵泡,50%有排卵现象,而双侧睾丸曲 细精管有精子发生者仅占 1.2%;2真两性畸形患者中 70%乳腺发育良好,24.5%发育较差,不发育者仅 5.5%; 3男性尿道修补外生殖器成型较为困难,且效果不理想,而女性成形术的成活率较男性为高;4核型为 45X ∕46XY 的患者的隐睾约 30%可发生恶变,睾丸需予以切除。

手术前后的心理咨询和性心理辅导非常重要。

三、女性假两性畸形(female pseudohermaphroditism),

是指在同一个人的体内,其生殖腺是女性卵巢,但外 生殖器却像是有着男性的性征。此类的患者在外阴部有着发育不良,尤其以阴蒂与正常女性相较是呈特别肥 大,严重者会易使人误认为是阴茎,并且大阴唇会左右连合,若有的患者是卵巢发育位置生长于接近外阴部, 导致外观鼓胀而状似阴囊,易使人将与连合的大阴唇看成是阴囊一部分,其中有的患者是没有睾丸。此类的 患者,出生则具有状似男性生殖器,若无专业的医疗人员进一步发现诊断,易被父母视为男孩来抚养,其发 育随时间增长,生理表征逐渐出现喉结、胡须,严重者则呈外观与其它正常男性无异,因此被周围人们误为 男性。
女性假两性畸形多见婴幼儿和儿童期之女性,患儿具有单一的性腺—卵巢,由于胚胎期受到雄激素的影响, 致使外生殖器男性化。如早期诊断治疗,患者可恢复正常女性生活。
1、临床特征
(1) 外部性器官器畸形
若胚胎 12 周以前发病即表现阴蒂肥大,大阴唇联合为阴囊,阴道不下伸而成尿生殖。若发病于胚胎 12周以后,则出生时只表现阴蒂肥大。

(2) 男性化表现患儿 3—4 岁时出现体毛、胡须。骨骼发育快,骨骺融合早,幼儿时较同龄高大,成人后矮小。皮肤痤疮, 喉结增大,声音低沉,乳房不发育,无月经,阴蒂可勃起。
2、处理
女性假两性畸形如治疗及时,不仅可以维持性生活,而且可有生育能力,治疗方向应使其向女性发展。
(1) 药物治疗 如为肾上腺皮质增生引起的女性假两性畸形,手术效果不佳,可用糖皮质素治疗,以替代肾上腺分泌皮质醇的不足并抑制过多的促性腺激素的释放,从而减少雄激素的大量产生。开始成人每日肌注 考地松 50mg,儿童约为 25mg。当尿中 17—酮类固醇排出量已控制到满意水平,即改为维持量,成人每日 25mg, 儿童 5—12.5mg,直至尿中酮类固醇降至正常水平及月经恢复为止。
(2) 手术治疗 如系肾上腺皮质肿瘤引起应手术切除肾上腺,并行阴蒂、阴道成型术。如采用考地松治疗 后,女性化仍不满意,则可辅以雌激素治疗。
(3) 心理行为训练 无论是药物治疗还是手术治疗,心理咨询和性心理辅导非常重要。

四、男性假两性畸形

男性假两性畸形(malepseudohermaphroditism),是在同一个人的体内,其生殖腺是睾丸,但外生殖器却 象女性的外阴。此类的患者因阴茎发育不良,较与正常男性相较呈现明显的萎缩,犹如女性的阴蒂,又因尿 道下裂,造成外观似女性的阴道口,有的患者在阴囊的发育上是外观不明显,若隐匿于体内则为隐睾症,但 有的患者则是阴囊形若女性的大阴唇,因两颗阴囊并未连合且发育萎缩所致。此类的患者出生后,由于外生 殖器呈女性的性征,若无专业的医疗人员进一步发现诊断,易被父母视为女孩来抚养,其发育随时间增长, 在青春期之后,因患者的发育状况不同而各自有不同生理现象。有的患者是阴茎能够勃起,并具有射精能力, 而有的患者则是声音如似女性,也没有喉结、胡须。通常此类的患者自小视己为女性而生活,在青春期或结 婚后,为了追查自己为何没有月经而求诊于妇产科,因此从染色体检验之下,患者才被发现其性征属于男性。

男性假两性畸形是两性畸形中病因、分类和临床表现最复杂的一种。

1、临床特征
(1) 完全型雄激素不敏感综合征 患者出生时外生殖器完全为女性,故以往曾将此病称为睪丸女性化综合征。由于患者体内睪酮能通过芳香化酶转化为雌激素,至青春期乳房发育丰满,但乳头小,乳晕较苍白,阴毛、腋毛多缺如,阴道为盲端, 较短浅,无子宫。两侧睪丸大小正常,位于腹腔内、腹股沟或偶在大阴唇内扪及。血睪酮、FSH、尿 17-酮 均为正常男性值,血 LH 较正常男性增高,雌激素略高于正常男性。
(2) 不完全型雄激素不敏感综合征
不完全型雄激素不敏感综合征患者较完全型少见,外阴多有两性畸形,表现为阴蒂肥大或为短小阴茎, 阴唇部分融合,阴道极短或仅有浅凹陷。只青春期可出现阴茂、腋毛增多和阴蒂继续增大等男性改变。

2、处理
不同类型的男性假两性畸形,采取不同的方式治疗。首先根据外阴及社会性别而定。诊断明确后应根据 患者原社会性别、本人愿望及畸形程度予以矫治。
原则上无论何种两性畸形,除阴茎发育良好者外,均以按女性抚养为宜。
(1) 外阴倾向女性或睾丸有恶变可能者,如 XY 单纯性性腺发育不良症,完全性睾丸女性化综合征,不
完性睾丸女性化综合征中 Lubs 型等应切除睾丸,行阴道重建、阴蒂成型术。术后给以雌激素维持第二性征。
(2) 外阴倾向男性者如 MIF 缺陷,5—α 还原酶缺陷及不全性睾丸女性化综合征中,某些患者常当男孩抚养,应矫正尿道下裂,睾丸引降,乳腺切除及雄激素治疗。
(3) 如有肾上腺功能系乱应相应治疗。
(4) 心理行为训练 无论是药物治疗还是手术治疗,心理咨询和性心理辅导非常重要。

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