医改刍议:以非营利第三方支付联结和构建医患利益共同体

          济安人寿相互保险社(筹)负责人

                      闫安18611387066

                            20191229


医患矛盾由来已久,但也不是无“方”可解。

以专业化经营的非营利第三方支付方式,打破医患信息不对称,构建医患利益共同体,进而打通医改“任督”二脉,完善预防和健康管理为中心的社会保障体系,推进健康中国建设。

医改政策落地,分为宏观、中观、微观三个层面,都已具备了可作为的空间,只需加快推进和落实。

一、宏观层面

正如昨日,即12月28日刚出台的《基本医疗卫生与健康促进法》,这是落实健康中国战略的法律保障,关键点在于,一是将健康促进与基本医疗卫生相结合,健康才是目的,不是过往的赔偿和治病为中心;二是“不能把健康领域作为一个纯粹的市场经济领域来对待,作为一个(非营利)公益性事业来对待。”

分析医患关系,高度专业化的医生,与较为无知的患者,处在信息不对称的两端,如果医院是以营利为目的,医生是以绩效考核为激励,则过度医疗现象必然存在。

医患、医闹、乃至极端情况出现,一是医疗关系的信息不对称、博弈实力不对等情况下,缺乏第三方代理支付的专业力量事前、事中、事后的制衡和公平保障,甚至商业模式下难以形成利益共同体,患者是最弱势一方。

看似中立的医疗仲裁委员会、事故鉴定委员会、医学会等等,只是“事后”的程序性救济。毕竟疾病和矛盾已经发生了。

显然,当患者在正当制度、正规途径中寻求不到公正的救济途径,或缺乏代表患者利益的非营利第三方代理支付方的机制建设和专业介入时,压力巨大、处于弱势地位的患者就有可能采取非制度化的"讨说法"途径或作法,矛盾一旦爆发,往往伤害社会。

如果医院端的医疗交付服务,以市场化方式即以靠患者治疗费用,来获得经济利益,则医疗作为准公共品,就有违背公益目的,典型如得个小感冒也花个数百元现象。医疗服务获得感的成本也就太高了。

医院方由于医保额度考核的制约,出现“候鸟式转院现象”,或者病房满员而急诊留观,“在急诊治疗下去意味着无法使用医保而需要自费”,压力也就传导给了患者和患者家属,急诊科就往往最终承载了医患关系的不可承受之重。

最好的共同目标,就是不得病、少得病,健康为中心,而医院不仅仅停留在传统的“临床治疗”,医疗服务向前端延伸,即预防、保健医疗服务,向后端延伸,即康复、养生、照护医疗服务,通过非营利第三方支付方介入,以DRG人头付费或总额预付费方式,实施全生命周期的健康管理,医院省下的成本就是利润,第三方支付制度成为不可或缺者,且为医患双方搭建专业沟通和博弈共识的桥梁,形成三方利益共同体机制。

图片发自简书App


昨日,12月28日颁布的《基本医疗卫生与健康促进法》,有助于改变我国以补偿为建制原则的主体性基本医疗保险的治病为中心局面,更侧重于健康管理和公益目的。这也有利于改变过去“七分保险,三分预防”,实施“七分预防保健,三分保障”。

二、中观层面

本月12月1日,中国银保监会正式实施的《健康保险管理办法》,在我国营利性商业保险和非营利性相互保险发展历史上,具有里程碑意义。

主要体现在,一是,将医疗意外险纳入健康保险范畴,对于保护患者利益、减少医疗纠纷具有重要意义;二是,明确长期医疗保险可以进行费率调整,应对疾病谱变化、医疗技术进步带来的医疗费用上涨,并支持健康保险产品机构向长期化方向发展;三是,支持健康保险与健康管理相结合,提供疾病预防、慢病管理等服务,降低健康风险,减少疾病损失,而不是“事后”以疾病治疗的风险赔偿为主。

个人认为,《办法》最大意义在于有利于非营利相互保险与医疗服务机构一体组织的建立。概因为相互保险以会员利益最大化,作为非营利组织,首先满足和顺应了《基本医疗卫生与健康促进法》对医疗服务的公益性发展定位和要求。

非营利相互保险作为专业的第三方支付方,能够代表患者(会员)的健康和风险保障利益,对医院和医生一端的医疗服务“交付方”形成良性的制约和激励,根本上解决医患信息不对称、医患博弈,医疗服务市场化、保险商业化等医疗供给体系激励机制扭曲现象。

表现在基本医疗保险方面,它是“事后”为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费,建立医疗保险基金,参保人员患病就诊发生医疗费用后,由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿,以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。

表现在商业保险方面,因为以股东利润最大化为营利目的,商业保险与医疗服务交付方是“交易对手”,健康数据和交付服务没有实现数据打通,无法控制,若都是市场化的“商业生意”,那患者就更是弱势的一方了。

因此,无论是基本医保的还是商业保险,患者在得病后的医疗补偿,信息不对称及在过高医疗成本和自付压力情况下,医患矛盾就容易出现。

惟其如此,在社会基本医疗保险不充分、不完善,而商业保险又难以介入的空白地带,“填空白、强弱项”,非营利相互保险才可以“植入”到我国社会基本医疗和健康管理保障体系中,成为“预防、补偿、康复”三位一体的社保基本保险的重要组成部分。

事实上,我国社保工伤保险在职业健康领域的预防保障,已经迫切,典型如“源头治理、重在抓防、可防难治”被誉为头号职业病占比高达90%的尘肺病。只不过,引入非营利相互保险作为第三方支付创新,作为补充,现在可以延伸到整个基本医疗卫生和健康管理服务的社会保障体系之中了。

以美国为例,美国的医保主要是靠商业保险,而美国医疗在西方国家中是最昂贵、最低效的。当年奥巴马、希拉里领军医改,发现美国商业医疗保险公司征收的保费,仅三分之一用于病人报销,三分之二成了保险公司的暴利。

同样是美国,反倒是非营利相互保险与医疗服务一体化的凯撒医疗模式,成了世界的榜样。

凯撒医疗现已是美国最大的健康维护组织(HMO),已有70多年的历史,现有约30%的美国人参保,凯撒医疗的经营理念是为客户提供高质量、可负担的医疗服务并提高客户的健康水平,提高社区整体健康水平。

三、微观层面

我们从社区和患者个体需求角度,以罗湖医疗集团为代表的“三少一好”的健康主义进行分析。

通过对罗湖社区健康服务中心的实地调研,它早已不是传统医院医疗概念,即不是以治病为中心,而是提倡以健康为中心。

罗湖医疗集团,除传统医院各科诊室外,还有全科诊室、健康教育室/远程会诊室、中医专家诊室等,以医疗机构集团化改革为纽带,以健康效果为导向的医保支付方式改革为核心,以做实做优家庭医生签约服务为抓手,努力构建区域紧密型医疗联合体,推动医疗卫生服务向“以基层为重点”、“以健康为中心”转变,努力让居民少生病、少住院、少负担、看好病。罗湖医改模式获得李克强总理点赞,获得国家、省、市领导、卫生行政部门和专家的肯定。

以过度医疗之典型的静脉输液为例,2017年数据显示,我国一年输液用了104多亿瓶,相当于14亿人口每个人输了8瓶液,远远高于国际上2.5-3.3瓶的水平。据统计,70%的输液都是不必要的,我国成了世界性的“输液大国”。

从罗湖医院、社康静脉输液比例逐年下降而社会经济效益逐年上升,社区居民满意度越来越高,几无医患矛盾的多年发展状况可以得到验证。医保基金之外,罗湖医院专家说“缺的是(非营利相互)保险了。”

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所以,问题出在了基本医疗保险建制原则,是以事后的疾病补偿为原则,而商业保险由于无法控制医疗服务的交付方即医院和医生端,商业保险因医疗交付方不可控而难有作为的”交易对手”关系,包括医疗成本、医疗质量、医疗数据不共享和信息不透明,也就不难理解商业保险过往经营上也是以得病“事后”风险概率赔偿为目的,以规避医疗交付不可控之风险。

因此说,无论基本医疗保险还是商业保险,过往两者都存在患者得病后进行治疗和风险补偿的“马后炮”性质。这就导致了预防和健康管理为主的领域,社保医疗保险不充分、不完善,而商业保险又难介入的“困局”。

正如“预防、补偿、康复”三位一体的工伤保险一样,医患关系中,健康管理密切相关的预防领域,存在空白地带。“填空白、强弱项”的理想模式,就是非营利相互保险、医联体、会员(患者)三位一体组织的建立。

一方面,医联体专注社区、家庭和细分人群的健康医疗服务需求,致力于构造连接健康医疗大数据的健康管理、医疗、康复、养老服务平台的建设。

另一方面,非营利相互保险作为会员(患者)利益最大化的专业组织,通过线上线下的互联网医疗相结合手段,通过O2O信息化平台实现互联互通,采集获取会员个人健康与生活方式等大数据信息,让会员个人和团队法人等拥有全周期健康大数据档案,打破医、患、保之间的“信息孤岛”;通过区块链联盟链,实现信任加密、数据共享、共识机制和智能合约;通过医联体,提供包括健康顾问、医学顾问、执业护士等社区和家庭医生团队服务,从健康评估、健康管理方案、健康监测与督导、以及健康教育、健康干预,到辨证施治,合理转诊乃至远程医疗、上门照护等,提供全周期标准化、专业化的服务,实现多方共赢的健康为中心目的。

最后,对医患关系的认知,也有历史发展过程。

《黄帝内经》是“上医治未病”,医生是主导。西方著名医史学家西格里斯则言:"每一个医学行动始终涉及两类当事人:医师和病员(患者),或者更广泛地说,医学团体和社会,医学无非是这两群人之间多方面的关系"。

现代医学则扩充了这一概念,"医方"已由单纯的医务人员扩展为参与医疗活动的全体机构和人员;"患方"也由单纯的求医者扩展为与求医者相关的每一种社会关系。

个人认为,再进一步,文明社会的医患关系中,还应该包括与医患关系密切的第三方力量,即以体现互助共济和保险本源的非营利相互保险组织为纽带,作为专业的代表会员(患者)利益医疗支付方,既联结医疗服务供给方,也联结会员利益,且“投保人、保险人合二为一”,相互保险社为弱势的“患者”一方会员所有,以保单持有人利益最大化为经营原则。

从信托角度,经营层则是独立第三方的受托管理人角色,共同体利益机制上,三位一体,体现公益金融和普惠保障特色,即公益的目的、金融(相互保险)的手段、商业的模式(总额预付和以健康为中心的医疗服务)。

以近日发生的因95岁老人急诊医患矛盾已经上升为刑事犯罪的极端事件为例。

在非营利相互保险作为第三方支付,“医、患、保”三位一体共建、共有、共保、共享创新机制和模式下,可以为社区老年人提供电子健康、养老档案,记录日常健康、养老状况,制作通用型、共享式急救助医卡、康复护理卡,建立“涉老健康、养老大数据生产系统平台”,在社区老人遇到突发生命险情,老年人送医院急诊科急救时分秒必争情况下,通过急救助医卡(微信、APP、通讯呼叫、网站)等,向社区及医生传递既往健康养老状况,辅助医联体医院、医生及时准确施救,提高急救或社区照护效果,实现会员(患者)为中心的共同目标“三满意”。

所以,医患矛盾关系的治本之策,是"利益共同体"的构建。即通过实现会员(患者)、非营利相互保险、医联体组织“三位一体”的机制建设,彻底化解医患矛盾。“填空白、强弱项”,是中国特色社会普惠保障体系的重大机制创新。

……..

“瞽言刍议,伏惟国人同志有以匡纠是正之。”

(欢迎业内人士探讨、交流、合作)

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