《身体从未忘记》·第2章

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第2章 理解心智和大脑的革命

疑问越大,觉醒则越大;疑问越小,觉醒则越小。无疑问,则无觉醒。

——张澄基,《禅的实践》(The Practice of Zen)

人生活在属于自己的那一小片时空里,但这一小部分不仅仅是你的人生,而是那些和你生活在同一个时代所有人生的总和……你就是历史的倒影。

——罗伯特·潘·沃伦,《世界够大,时间够多》(World Enough and Time)

20世纪60年代末,我读医学院一年级升二年级期间,我休学了一整年。在这个间隔年期间,我意外地见证了精神疾病治疗的重大飞跃。当时我找了个好差事,在马萨诸塞精神卫生中心当研究助理,给患者们组织娱乐活动。马萨诸塞精神卫生中心是全美国最好的精神病医院之一,也是哈佛医学院教学中心中最好的一个。我当时所在的部门正在研究:对初次发病的年轻精神分裂症患者来说,用心理治疗还是药物治疗更佳。

当时,马萨诸塞精神卫生中心主要使用的治疗方式仍然是脱胎于弗洛伊德精神分析的谈话治疗。然而,在20世纪50年代早期,一群法国科学家发现了一种新的化合物——氯丙嗪(Thorazine),这种化合物可以使患者奇迹般地平静下来,缓解他们易激惹的状态,减少他们的幻觉。这一发现给我们带来希望:是不是所有的精神问题,例如抑郁、惊恐、焦虑、躁狂以及那些最可怕的精神分裂症症状,都可以用药物来缓解呢?

作为一名助理,我对于病房内部的研究进展一无所知,我也完全不知道病人接受着怎样的治疗。这些病人都跟我年纪相仿,都是些来自哈佛大学、麻省理工学院、波士顿大学的大学生。他们中的一些人试过自杀,有的用刀子或剃刀自残,还有的攻击过他们的室友,剩下的以他们难以预测的荒谬行为把家人朋友吓得够呛。我的工作是让他们享受正常的大学生生活,例如在比萨店吃饭,在附近的树林野营,看红袜队比赛,在查尔斯河玩帆船。

当时的我对精神病学领域一窍不通,只能在病房内部讨论时打起十二分精神,试图破译患者复杂的语言和逻辑。我也必须学会处理他们突发的行为异常,习惯他们可怕的孤僻与自闭。一天早上,我发现有个患者像雕塑一样站在房间里,一只手以防守的姿势举起,一种惊恐的表情凝固在她的脸上。她站在那儿,一动不动地,保持了至少12个小时。医生告诉我这种状况的名字叫“木僵”,但医生和教科书都没有教我怎么处理这种状况。我们只能让她就那样站着。

2.1黎明前的创伤

我不是像只有早间查房时才会在病房的医生那样,而是在病房里度过了很多个夜晚和周末,这让我看到了普通医生从未见过的事情。当这些患者睡不着时,他们会穿着紧巴巴的睡袍,走到昏暗的护士站里聊天。夜晚的宁静似乎让他们放松。他们告诉我,他们被别人毒打过、侵犯过、性骚扰过,这么做的人通常是他们的父母,有时是亲戚、同学或邻居。他们大都有同样的记忆:无助地躺在床上,惊恐万分地听着母亲被父亲(或母亲的男友)殴打,听见他们的父母互相叫骂,听见家具被摔破。他们向我描述他们父亲喝醉酒回家的情景——听到父亲的脚步声,怎样等待着父亲进门,然后被父亲从床上拉起来,被一些莫须有的罪名惩罚。还有一些女病人回忆起她们被兄弟或父亲侵犯时的情景,她们眼睁睁地躺着,无法动弹,无法逃脱。

早班的年轻医生向导师报告案例时,助理通常可以旁观。他们几乎从不提及那些我在深夜听到的故事。然而,后来的很多研究都证实了那些深夜故事与患者之间的关联:我们现在知道,寻求精神科治疗的人中超过一半都曾经被殴打、遗弃、忽视,甚至在孩提时就被强奸,或目睹家庭内部暴力1。但这些事情似乎都不属于早班会议的讨论内容。我惊讶地发现:医生是如此冷淡地讨论着病人的症状,几乎不试图控制患者的自杀意念和自毁行为,也不试图了解患者的绝望与无助。更让我震惊的是,哪怕是病人们的成就与愿望,关爱与憎恨,哪些人激励他们,哪些事让他们踌躇不前,哪些事让他们感到内心平静……他们的全部生活状态,也都几乎无人关心。

几年之后,我作为一个刚工作不久的年轻医生,也被迫面对这种医疗模式的典型情况。当时我在一个天主教医院赚外快,帮那些因为抑郁症而需要接受电击治疗的女性检查身体。作为一个好奇的移民,我一边帮她们填表,一边问起了她们的生平。她们多数会向我抱怨自己痛苦的婚姻、难以应付的孩子、对于流产的内疚。她们向我倾诉完之后,看起来快活多了,并且感谢我的热心倾听。她们中一些人还很想知道,既然自己的郁闷已经纾解了这么多,是否还需要做电击治疗。当这样的会面结束后,我总会很难过,因为我知道,第二天早上的电击治疗会消除她们所有有关这些对话的记忆。不久,我就辞掉了这份工作。

在马萨诸塞精神卫生中心病房干活的那一年,我把休假的日子大多用于泡在康特威医学图书馆里了解那些我应该去帮助的人。一个周六的下午,我偶然发现了一部直到今天仍然值得尊敬的著作:尤金·布鲁勒(Eugen Bleuler)在1991年出版的教科书《早老性痴呆》(Dementia Praecox)。布鲁勒的观察很有意思。

“在精神分裂症的躯体性幻觉中,有关性的幻觉是迄今为止最常见而又最重要的。这些患者能体会到一切寻常或异常性快感的激动与狂喜,而且,越是猥亵、恶心、荒诞的幻想,越能让他们陶醉其中。男性患者会流出精液、激起带有疼痛的阴茎勃起;女性患者会想象自己被最凶残的方式强奸或伤害……这些幻想除了象征意义之外,绝大多数也和现实中的真正感觉相同。”2

这段话让我感到好奇。医生总是问患者有怎样的幻觉,而将之视为患者病征之一。但假如我听到的午夜故事都是真的,那这些“幻觉”是否包含着部分真实经历?幻觉仅仅是病态大脑的胡编乱造吗?人们可以根据他们从未有过的体验编造身体感觉吗?创造力和病态的想象力之间是泾渭分明的吗?记忆和想象力之间呢?直到今天,这些问题仍然没有答案。但目前的研究发现,孩提时期受过虐待的人常常会毫无理由地感到身体疼痛(例如腹痛),而且他们也会听到警告他们或指责他们的声音(幻听)。

难怪有这么多患者在病房里会出现暴力的、古怪的或自毁的行为,特别是当他们感到沮丧、被阻挠或被误解的时候。他们乱发脾气、摔盘子、砸窗户、用玻璃碎片割伤自己。那时我完全不明白,一个简单的请求(例如“让我帮你清掉头发上的脏东西”)都会激怒他们或让他们陷入恐慌。我一般会听从经验丰富的护士的建议,何时应该后退,何时该将病人约束起来。当我将一个患者按倒在地,让护士可以上前给患者注射镇静剂时,这个过程甚至有时会让我感到一种满足。这种满足感让我感到诧异,也让我警醒。我逐渐发现,我们的专业训练竟能让我们面对如此的混乱和恐怖。

西尔维娅是个漂亮的波士顿大学19岁学生。她通常一个人无声无息地待在病房角落,看起来惊恐万分。“波士顿黑手党要员的女朋友”这个身份又让她似乎笼罩在一种神秘的光环内。她绝食超过一周之后,体重急剧减轻。于是医生们决定给她强制喂食。我们要三个人才能按住她,另一个人将橡胶饲管插进她的喉咙,还有一个护士将营养液倒入她的胃里。后来,在半夜的讲秘密时分,西尔维娅胆怯又犹豫地告诉我她小时候被兄弟和叔叔性侵犯的事情。我这时才意识到,我们“照顾”她进食的方式,在她眼里一定跟轮奸无异。这次经历以及其他的类似经历让我给我的学生制定了一个规则:如果你在对患者做一些你绝对不会对朋友或家人做的事情,你要想一下,你是否在不自觉地重复患者过去的创伤。

过去带领患者玩耍的经历也让我发现:当患者们处在一个团体中时,他们的身体会不协调,似乎异常笨拙。我们去露营时,他们大多只能无助地站在一旁,看着我支起帐篷。我们有一次差点在查尔斯河翻船,因为他们只会僵硬地蜷缩在帆船的下风处,无法学会通过改变位置来保持小船的平衡。排球比赛的时候,医院员工队一定比患者队合作得好。患者的另一个共通点是,即使他们在愉快地聊天,他们也显得呆板,缺少一般人和朋友聊天时自然流露的动作和面部表情。后来,我认识了躯体治疗师彼得·莱文(Peter Levine)和帕特·奥登(Pat Ogden),我所观察到的现象与创伤的相关性才逐渐明确起来。我会在后面章节详细讨论创伤是如何被抑制在人们躯体内的。

2.2痛苦的意义

我结束了在马萨诸塞精神卫生中心为期一年的研究助理生涯,回到医学院。几年之后,作为一名刚刚毕业的医学生,我又回到了马萨诸塞精神卫生中心,但这次,我被一个令人兴奋的项目接收了,准备受训成为精神科医生。很多有名的精神科医生都在这里接受训练,包括后来获得了诺贝尔生理学或医学奖的埃里克·坎德尔(Eric Kandel)。在我受训的那段时间,艾伦·霍布森(Allan Hobson)在医院地下实验室发现了掌管梦境的脑细胞,马萨诸塞精神卫生中心还第一次对抑郁症的化学基础进行了研究。但对住院医生而言,大多数的精力都投在患者身上。我们每天花6小时在患者身上,然后集体与资深精神科医生分享我们的观察,提出我们的问题,然后争取做出最明智的发言。

我们杰出的老师,埃尔文·赛姆拉德(Elvin Semrad),完全不赞成我们在第一年读教科书。这一明智的阅读“节食”让我们中的大多数人最后都成了饥饿的阅读者和多产的创作者。塞姆拉德老师不希望课本里那些言之凿凿的精神科诊断标准掩盖了我们对现实的感知。我记得我曾经向他问过:“你觉得这个患者是精神分裂症还是分裂情感性障碍?”他静止一会儿,轻轻抚着下巴,明显陷入了沉思。“我想我会叫他迈克尔·麦金太尔。”他回答。塞姆拉德老师教我们,人类最痛苦的莫过于爱与失去,因此,治疗者要做的,是帮助人们“了解、体验以及容忍”生活的真实,包括其中所有的愉快与悲伤。“我们痛苦的最大来源是我们的自我欺骗。”他驱使我们尽可能诚实地面对自己的每种经历。他常常说,人们如果不知道自己所知道的,感觉不到自己所感觉到的,就永远不能痊愈。

我记得,当我听到这位著名哈佛教授坦率地描述,他在睡觉时被妻子的屁股顶着却感到非常舒服时,我惊讶万分。他通过暴露这样一个简单的需求,令我们明白基础的人类需求对我们的生活多么重要。无法满足基本需求会导致精神上的发育不良,无论我们的思想有多崇高、有如何伟大的世俗成就。他告诉我们,疗愈仰赖于亲身经验:你只有彻彻底底了解你的身体之后,你才能控制你的生活。

然而,我们的专业正在朝一个不同的方向进展。1968年,《美国精神病学杂志》就我所在病房的研究成果发表了一篇论文。这篇论文清楚表明,对于精神分裂症患者而言,纯粹接受药物治疗的效果要优于每周三次与波士顿最好的治疗师进行谈话治疗的效果3。这一研究成果是使用药物和精神医学解决心理问题之路的里程碑之一:从无穷无尽、令人眼花缭乱的症状-关系描述、到一个针对特定“障碍”的大脑-疾病模型。

医学治疗人类痛苦的方式总是受限于当代的技术水平。文艺复兴时期以前,行为异常总是会被归于神灵、罪孽、魔法、巫术、恶灵等原因。在19世纪之后,法国和德国的科学家开始将行为看作一种对复杂世界的适应并加以研究。如今,一个新的范式在逐渐形成:愤怒、欲望、傲慢、贪婪、懒惰和其他一切人类一直以来不断努力克服的问题都被当成了“障碍”,只要使用适当的化学药物就能药到病除。这让很多精神科医生都松了一口气,愉快地接受了和他们的医学院其他同学一样的“真正的科学家”角色——有实验室、动物实验、昂贵的器材、复杂的诊断测试,以及办公室一旁挂着的诸如弗洛伊德和荣格这种理论晦涩的心理学家的画像。当前主流出版的精神病学教科书都这样说:“如今普遍认为精神疾病是大脑异常或脑内化学物质不平衡造成的。”5

像我的很多同事一样,我热烈地拥抱着药理学革命。1973年,我成为马萨诸塞精神卫生中心的精神药理科首席住院医生。我大概也是波士顿第一个给双向障碍患者开锂盐的精神科医生(我在这么做之前有读过澳大利亚医生约翰·凯德(John Cade)使用锂盐的记录,我试用锂盐也得到了医院委员会的批准)。一位患有双向障碍35年的女士,每年5月躁狂,到11月就抑郁消沉得想自杀。在我和我的锂盐处方的照顾下,她连续3年没有交替发作,病情稳定。我也是美国最早开始在那些长期被锁在精神病院里的精神病患者身上研究试用抗精神病药氯氮平的医生之一6。药物在他们中的一些人身上触发了奇迹:这些长年被锁在单人间的可怕亲戚现在可以回归到他们的家庭和社区中,这些长期处在黑暗和绝望中的患者现在可以拥有美好的人际关系,享受工作和娱乐的乐趣。所有这些令人惊奇的结果,都让我们乐观地觉得,人类苦难终有一日会被完全征服。

在美国,抗精神病药是减少精神病医院住院患者的最主要原因。从1955年的超过50万住院人口,减少到1996年的不到10万人7。在精神类药物被发明之前,这一改变几乎无法想象。我在医学院一年级时访问了伊利诺伊州的肯塔基州立医院,在那里我见到一个健壮的医院助理,在一个光秃秃的、带排水沟的房间里用水管冲洗着十几个肮脏、全裸、语无伦次的病人。这一记忆现在看起来更像个噩梦,而不太像是我亲眼见过的状况。1974年,我完成住院医生培训后,我干的第一份工作是在享誉盛名的波士顿州立医院担任第二任直至最后一任主任医师。这个医院曾经容纳着上千个病人。这些病人被安置在医院方圆几百英亩的几十个建筑中,其中包括温室、花园、工厂——这些建筑现在全都成了废墟。我在任期间,这些病人逐渐分散在“社区”中。“社区”通常意味着他们去了匿名的庇护所和养老院。而讽刺的是,精神病医院通常被叫作“收容所”,“asylum”这个词原本意味着“神圣”,但它逐渐包含了一种和罪恶有关的贬义。精神病医院实际提供了一个人人都能知道患者姓名生平的庇护所。在1979年,我前往美国退伍军人事务部工作后不久,波士顿州立医院的大门就永远关上了,它成了一座鬼城。

我在波士顿州立医院工作的同时,也在马萨诸塞精神卫生中心的精神药理学实验室工作,但那时我专注在另一个研究领域中。20世纪60年代,美国国家卫生研究院的科学家们开始研究如何分离和测量血液及大脑中激素和神经递质的方式。神经递质是一种可以在神经元之间传递信息、让我们有效应对外在世界的化学分子。

既然科学家们发现了神经递质异常与抑郁症的关联,多巴胺与精神分裂症的关联,那就有望发明直接作用于特定脑部异常的药物。这一愿望从未完全实现过,但我们在测量药物如何影响精神症状方面的努力确实给我们的职业生涯带来了另一个巨大变化。研究者需要用一种精确又结构化的方式将他们的研究结果变成“研究诊断标准”,我作为一个基层的研究助理对此做出了贡献。最终,这些努力变成了精神病学系统诊断的基础:美国精神医学学会的《精神疾病诊断与统计手册》(DSM)。这本书常常被称作“精神病学的圣经”。直到1980年DSM-III出版前,DSM都非常谦虚地告知使用者,这一诊断标准是不精确的,因此,这一标准不应当用于司法或保险领域8。然而,正如我们现在所见到的,这一谦虚不过是昙花一现。

2.3无法逃避的电击

这么多有关创伤后的应激问题在我脑海中挥之不去。我很好奇神经科学的前沿领域是否能提供一些答案。于是,我开始参加美国神经心理药理学院(ACNP)的会议。1984年的ACNP年会里有很多有关药物研究的讲座,引人入胜。我在还有几个小时就上飞机飞回波士顿的时候,听到来自科罗拉多大学的斯蒂芬·梅尔(Steven Maier)报告他和他在宾夕法尼亚大学的合作者马丁·塞利格曼(Martin Seligman)的研究。他的报告主题是动物的无助。梅尔和塞利格曼把几只狗关在笼子里,反复对之施加足以令之感到痛苦的电击。他们将这种情况称之为“无法逃避的电击”9。我很爱狗,所以我自己永远也做不出这种研究,但我很好奇这种酷刑会给动物带来怎样的影响。

就这样对狗进行了几轮电击之后,研究者们打开笼门,继续对狗施加电击。此前从未受过电击的狗立刻逃出了笼子,但那些先前被施加过“无法逃避的电击”的狗完全没有尝试逃出笼子——它们只是躺在那儿,任凭笼子的门敞开着,呜咽着,不自主地排便。仅仅提供逃脱的机会并不能让受过创伤的动物或人类重返自由。如同梅尔和塞利格曼的狗一样,很多受过创伤的人放弃了。他们沉浸在自己已知的恐惧当中,不去冒险寻找新的选择。

我完全被梅尔的叙述吸引了。他们对这些可怜的狗做的事情跟那些发生在向我求助的患者身上的事完全相同。他们也曾经暴露在某些人(或某些事情)带来的可怕伤害中,而且完全无法逃脱。我立刻回想起我曾经治疗过的患者:他们几乎全都曾被约束在某种无法逃脱的状态中,无法采取行动以避免伤害。他们的“战斗或逃跑反应”被彻底肢解,最终可能是极端焦虑或彻底崩溃。

梅尔和塞利格曼也发现,受到创伤的狗比起正常狗分泌更多与压力相关的激素。这正好与当时刚刚开始为人所知的创伤性应激的生物基础遥相呼应。那时,年轻的研究者接二连三地发现,受过创伤的人会在危险过去很久后,仍然保持着较高的应激激素水平——做出这一发现的人中包括耶鲁的史蒂芬·斯威克(Steve Southwick)和约翰·克里斯塔尔(John Krystal),耶路撒冷哈萨达医学院的亚利·耶沙莱夫(Arieh Shaley),美国国家精神卫生研究院(NIMH)的弗兰克·普特南(Frank Putnam),还有后来去了哈佛的罗格·皮特曼(Roger Pitman)。而当时在纽约西乃山医院的瑞秋·耶胡达(Rachel Yehuda)发现创伤后应激障碍(PTSD)患者保持着较低的皮质醇(应激激素的一种)水平——这个发现乍看起来似乎和其他研究矛盾。但她的研究后来发现,皮质醇可以发送安全信号,终止身体的压力反应,让身体压力激素回复平衡;但在PTSD患者身上,即使危机过去,皮质醇也无法回到创伤之前的水平。

理想情况下,我们的压力激素反应系统应当在危机出现时给出闪电一般的反应,准备战斗或逃跑,渡过危机;危机结束后,压力激素再快速回到正常水平。但在PTSD患者身上,压力激素反应系统无法起到类似的平衡作用。他们和那些接受电击的狗一样,即使危机结束,战斗或逃跑信号系统仍然持续活跃。另外,如果一个人的身体持续暴露在较高的压力激素水平中,人就会表现得暴躁或恐慌,长此以往,这些人将会付出健康的代价。

为了和史蒂芬·梅尔交谈,我没赶上飞机。他的讲座不仅让我明白了我的患者的真正问题,而且也为如何解决这个困境提供了线索。例如,他和塞利格曼发现,教受创伤的狗离开电笼的唯一方式是:打开笼门,然后把它们拖出去,如此反复。这样,狗就可以直接体会到逃跑的方式。我可以教会我的患者们这样基本的自卫方式吗?我的患者们需要亲身体会才能重新获得控制感吗?如果他们可以学会逃离那些可能伤害他们,或与他们曾经无法逃离的创伤类似的情景呢?这是本书最终要达到的目标之一,我将在本书的第五部分对此进行讨论。

后来的动物研究又使用了小鼠、大鼠、猫、猴子、大象等,这些实验提供了更多有趣的数据。10例如,当研究者播放巨大的噪声时,在温暖又食物充足的环境中长大的小鼠立刻就逃回巢里了。但另一组在嘈杂而且食物紧缺的环境下养大的小鼠,即使把它们放在一个愉悦的环境中,他们也还是会跑回巢里。11

无论巢的环境是舒适的还是恶劣的,受到惊吓的动物都会跑回巢里。我想起我那些饱受家人虐待的患者,明知会再次受伤,他们还是会义无反顾地回去。受过创伤的人一定会回到熟悉的环境寻求庇护吗?如果是这样的话,是否能帮助他们与一个安全、愉悦的地点或活动建立联系呢?12


2.4创伤成瘾:痛苦的愉悦和愉悦的痛苦

那时,我和我的同事马克·格林伯格(Mark Greenberg)在对一群越战老兵进行团体治疗。他们中的很多人在回忆到战争的恐怖与悲痛,想起直升机坠毁或同伴死亡时,都觉得这些记忆栩栩如生。前纽约时报的战地记者克里斯·哈吉斯(Chris Hedges)在他的书《战争是一种给予我们意义的力量》(War Is a Force That Gives Us Meaning)中描写了很多残酷的战役。13很多饱受创伤的人似乎在主动寻求对于我们大多数人而言极为可怕的体验,14患者们常常在不愤怒或安全的时候感到空虚无聊,甚至,他们会主动进行危险的行为。

我的患者茱莉亚是一宗惨无人道的强奸案受害者,那时她只有16岁,在一个酒店房间里,被枪口指着。不久之后,她被一个替她拉皮条的男人缠住了。这个男人非常暴力,总是打她。她总是因为卖淫而坐牢,但她总是回到她的皮条客身边。最后,她的祖父母看不下去,付钱让她参加一个密集的康复计划。当她成功完成了住院治疗之后,她得到了一份接待员的工作,并且在当地的一个大学里上课。她在上社会学课时写了一篇关于卖淫自由的可能性的论文,并为此读了很多著名妓女的回忆录。逐渐地,她放弃了其他课程。她跟她的同班同学维持了一段短暂的感情,之后迅速恶化。她说,他厌倦了她的眼泪,而她见到他的平角裤就恶心。她后来勾搭上一个在地铁里卖药的瘾君子,但他一开始就殴打她,后来又跟踪她。最终,当她再次被毒打时,她决定回到她曾经接受治疗的地方。

弗洛伊德用“强迫性重复”来形容这种重演创伤的状况。他和他的追随者相信,这种重演创伤的原因是,患者潜意识里希望通过重新经历一次痛苦,来实现对痛苦的掌控,患者也有可能因此学会事件的解决方式。然而,没有任何证据支持这一理论——重演只会导致更深的痛苦和自我厌恶。事实上,即使是在治疗过程中,重温创伤性经历也会强化心理创伤。

我和马克·格林伯格决定转而研究生活的动力(attractor)——是什么吸引我们、激励我们、让我们有活着的感觉。一般来说,我们会被那些让人感觉更好的东西吸引。但是,为什么很多人会被危险或痛苦的事物吸引呢?最后,我们发现了一个研究,可以解释为什么恐怖和痛苦会变成一种痛快而刺激的体验。15在20世纪70年代,宾夕法尼亚大学的理查德·所罗门(Richard Solomon)发现人体几乎能够适应所有刺激。我们可能会对一些毒品上瘾,因为这些毒品会立刻带给我们舒适的感觉;但一些会立刻让我们感到不适的活动,例如洗桑拿、跑马拉松、跳伞,最终也可以变得让人享受。这一缓慢的调整形成了一种新的体内化学信号平衡,例如马拉松运动员,他们可以在将身体推至极限时获得愉悦和兴奋。

当我们无法进行这种极限活动时,我们会渴望再度进行类似的活动,产生和药物上瘾类似的戒断反应。长此以往,人们就会专注于戒断带来的痛苦而不是活动本身。这一理论可以解释为什么有人会雇人来打自己、用烟头烫自己,或吸引人们伤害自己。恐惧和恶心以某种不合常理的方式转化为快感。

所罗门假设,内啡肽——一种大脑在应对压力时分泌的类鸦片化学物质,是形成这种似乎自相矛盾的快感的关键。当我在图书馆看到一篇发表在1946年、题为“在战争中受伤的男人”的论文时,我想到了他的理论。外科医生亨利K.比彻(Henry K. Beecher)在意大利前线观察了那75%没有要求使用吗啡的伤兵时,总结道:“强烈的情绪可以抵抗痛苦。”16

比彻观察到的那些士兵与PTSD患者有关吗?我、马克·格林伯格(Mark Greenberg)、罗杰·皮特曼(Roger Pitman)和斯科特·奥尔(Scott Orr)决定请8个越战老兵做一个实验,问他们是否愿意在看一些电影片段同时做一个疼痛测试。第一段电影片段来自奥利佛·斯通(Oliver Stone)极度暴力的战争电影《野战排》(Platoon,1986)。当这些士兵在看电影时,我们测量他们的右手可以放在冰桶里多久。然后我们给士兵们播放一个平静而且鲜为人知的电影片段。在这8个退伍士兵中,7个人在看《野战排》时能够忍受冰桶的时间是看平静影片的1.3倍。我们因此计算出,观看15分钟战争影片需要忍受的痛苦相当于急诊室因胸部压痛而需要注射的8毫克吗啡剂量。

因此,我们认为,比彻推断的“强烈的情感可以抵抗痛苦”是脑内分泌的内啡肽的作用。这意味着很多经历过创伤的人,在再次遭遇类似压力时,也会产生类似的缓解作用。17这是一个很有趣的实验,但它还不能完全解释茱莉亚为什么会不断回到那残暴的拉皮条男人身边。


2.5平息大脑

1985年的ACNP比往年的会议充满了更多的争议观点。国王学院教授杰佛里·格雷(Jeffrey Gray)进行了一场有关杏仁核的讲座,讲述了这堆脑细胞是如何判断声音、图像或身体感觉是一种威胁的。格雷的数据表明杏仁核的敏感程度至少部分依赖于血清素(一种神经递质)的浓度。低血清素浓度的动物会对压力刺激(例如很大的声音)做出亢奋的反应,而更高浓度的血清素则抑制动物们的危机反应,令它们更不容易对威胁产生攻击或者吓呆了的反应。18

这触发了我的一个重要发现:我的病人总会被微小的挑衅激惹或因为轻微的拒绝而感到沮丧。我开始思考血清素在PTSD中的作用。其他研究表明,处于统治地位的雄性猴子的血清素浓度远高于地位较低的雄性猴子。但是,当研究者阻止处在统治地位的猴子盯着曾处于统治地位的猴子时,它们的血清素浓度也会降低。相反,给地位较低的猴子补充了血清素之后,这些猴子从乌合之众变成了领袖。19社会环境与脑中的化学平衡是这样相互影响的:降低猴子的社会地位也会降低它们的血清素浓度,但提高猴子的血清素浓度可以提高它们的社会地位。

这对于受过创伤的人来说,言下之意很明显。正如格雷的那些低血清素的动物,这些人往往过度敏感,他们应付社会交往的能力也往往较低。如果我们可以知道如何提高血清素,也许我们就可以同时解决血清素和社会功能的问题。在1985年的同一场ACNP会议中,我发现药物公司正在研究两种提高血清素的药物,但当时这两种药物中没有一种药物是有效的。因此,我也尝试使过用健康食品店出售的色氨酸补充剂来提高血清素水平(因为色氨酸是血清素的生化前体),但结果同样令人失望。其中一种药物从未上市。另外一种,氟西汀,即百忧解,后来成为世界上最成功的精神类药物。

1988年2月8日,星期一,百忧解由礼来公司(Eli Lily)发售。那天,我见了一个曾在孩提时遭受过骇人听闻的虐待、现在正与暴食症搏斗的年轻女士。她的人生大部分在暴食和催吐中度过。我给她开了这种新药。当她星期四回来复诊时,她告诉我:“我这几天过得非常不同——我只在感到饥饿的时间进食,其他时间我在完成学校的功课。”这是我工作以来听过最戏剧化的陈述之一。

同一周的星期五,我见到另一个同样在这个星期一开始进行百忧解治疗的病人。她是一个常年抑郁的母亲,带着两个学龄孩子。因为她小时候遭到过父母的虐待,她总是担心自己不能做一个称职的母亲和妻子。经过了大约四天百忧解的治疗后,她问我是否能取消下星期一,也就是在华盛顿生日那天的复诊。“总之,”她解释道,“我从没带过我的孩子们去滑雪……但我的丈夫总是会带他们去。孩子们那天放假,如果能在那天带孩子们一起去做点儿什么有意思的事,我想那会很不错。”

这位患者在以往生命中的每一天苦苦挣扎。与她的复诊结束之后,我给某位我认识的、在礼来公司工作的人打电话说:“你们的药物可以让被过去困扰的人们享受当下的生活。”后来,礼来公司给予我一笔小额资金,以帮助我研究百忧解对64位PTSD患者的治疗效果,其中包括22位女性和42位男性。这是百忧解第一次进行PTSD的治疗效果研究。我们的创伤医院招募了34位非退伍军人,而我们的合作者,前美国退伍军人事务处的同事,招募了31位退伍军人。在8周之内,这组人中,有一半的人接受百忧解治疗,另一半接受安慰剂治疗。这是一个双盲实验:我们和病人都不知道他们服下的是百忧解还是安慰剂,所以我们的先入为主就不会影响我们对实验结果的判断。

8周之后,这个实验中的每个人,即使是那些服用安慰剂的人,都有所好转。大多数针对PTSD的研究都发现了很强的安慰剂效用。一般来说,没人会有勇气参加这个实验:没有人付他们钱,他们要不停地打针,而且只有一半的机会得到一种真正有效的药物。但这个实验却激起了他们去解决实际问题的内在动机。也许激励他们的仅仅是那些倾注在他们身上的关注、得到有关他们的感受和思考的回应。也许母亲安慰他们孩子擦伤的吻也是安慰剂。

对于创伤医院的病人来说,百忧解比安慰剂有效多了。比起吃糖丸,服用百忧解的病人睡得更好,也更能控制他们的情绪、更少被过去困扰。20令人意外的是,百忧解对于参过战的退役军人完全无效——他们的PTSD症状完全没有改变。这一结果与大多数针对退伍军人的药物研究相同:药物对绝大多数退伍军人完全无效,只有很少一部分人表现出不大的进展。对于这一现象,我从来不能完全理解,但我也不能接受这种最常见的解释:人们为了继续接受抚恤金或残障津贴而拒绝康复。总之,杏仁核不知道什么是抚恤金,它只负责探测危险在哪里。

尽管如此,诸如百忧解、左洛复、西酞普兰、度洛西汀、帕罗西汀之类的药物对治疗与创伤相关的障碍做出了相当可观的贡献。我们的百忧解研究中,我们使用了罗夏测试来测量受过创伤的人如何观察他们的环境。这些资料极大地帮助我们了解这些药物(SSRI,即选择性5-羟色胺再吸收抑制剂)是如何起效的。在服用百忧解之前,这些病人的情绪控制了他们的反应。我想起一个没有参加百忧解研究的荷兰病人,她前来治疗儿时遭受强暴的创伤,但她一听出我的荷兰口音,就立刻确信我会强暴她。百忧解令病人发生了剧烈的改变:它让病人获得了现实的视角21,也让他们能够控制冲动。杰佛里·格雷一定是正确的:当血清素水平提升时,我的很多病人都不再对刺激过度敏感。


2.6制药行业的胜利

制药行业没用多久就彻底改变了精神病学。药物带给医生一种比谈话治疗更有效率的治疗方式。药物也增加了医生们的收入,为制药厂带来利润。制药行业给我们提供大量资金,让我们的实验室充满了精力旺盛的研究生和精密的仪器。以往总是备受忽视、居于医院地下室的精神科开始得到重视,也搬到了更高的楼层。

其中的标志性事件发生在20世纪90年代的马萨诸塞精神卫生中心,医院的游泳池被填平改建为实验室,棒球场也改为临床用的小隔间。几十年来,医生和病人都平等地享受着游泳池里的清凉,在棒球场追逐奔跑的乐趣。我当年在病房当助理的时候,每天得花好几个小时在健身房和病人待在一起。健身房就像是一座孤岛,让日日漂浮在绝望之海的我们感到了身体上的康复。如今,医院变成了纯粹的一个“修理病人”的地方。

制药产业的革命给了我们这么多期待,但最终它给予我们的伤害有可能与好处一样多。精神疾病的原因主要基于大脑中的化学平衡,而化学不平衡可以通过药物矫正——这一理论不仅仅被医学界,而且被传媒和公众广泛接受。22在很多方面,药物表现出的治疗效果仅仅是抑制了病人身上的症状,而没有实际解决它们本身的问题。

抗抑郁药可以帮助人们进行日常活动。为了让自己能好好睡上几个小时,选择吃安眠药还是把自己灌醉,答案都非常明显。对于那些已经在上瑜伽课、规律地锻炼身体,或者因其他一切手段而精疲力竭的人,药物可能让人如同重获新生。SSRI可以让受到创伤的人们不再受他们情绪的奴役,但这仅仅是他们整体治疗的一小部分。23

在进行了一系列有关PTSD的药物研究后,我发现精神类药物有一系列严重的副作用——它们会转移处理潜在问题的注意力。大脑-疾病模型让医生和保险公司将人们的命运从他们自己的手中接管过来,负责解决问题。

过去30几年来,精神科药物和它可疑的效果成了我们的文化支柱之一。以抗抑郁药为例。如果抗抑郁药真的那么有效的话,现在抑郁症应该仅仅是我们社会的一个小问题。相反,即使抗抑郁药的使用持续增加,医院因抑郁症入院的人完全没有减少。接受抑郁症治疗的人在过去20年中增加了两倍,而且1/10的美国人在服用抗抑郁药。24

新一代的抗精神病药,例如阿立哌唑、利培酮、再普乐和思维康,是美国最畅销的药物。在2012年,这个社会在阿立哌唑上花了1526228000美元,比任何一种其他药物花得都要多。年花费排行第三的药物是度洛西汀,一种带来了超过10亿美元利润的抗抑郁药,25虽然这种药并没有优于一些更便宜的上一代抗抑郁药,例如百忧解。美国医疗救助制度Medicaid在抗精神病药上的花销比任何一种其他药物都多。26在2008年(这是可以查看到完整资料的最近一年),Medicaid在抗精神病药上花费了36亿美元,而在1999年,同一项花费只有16.5亿美元。同年,20岁以下而且接受Medicaid资助抗精神病药物处方的年轻人是1999年的3倍。在2013年11月4日,强生公司因向老年患者、儿童和有发展性障碍的患者不恰当宣传抗精神病药利培酮,同意支付超过22亿美元的罚款。27但没有人追究那些向患者不恰当开药的医生。

在美国,有50万儿童在服用抗精神病药。来自低收入家庭的儿童获得抗精神病药的可能是由私人保险公司承保的儿童的4倍。这些药物通常被用来迫使被虐待或被忽视的儿童更容易服从。在2008年,19045名年龄在5岁以下的儿童通过Medicaid获得抗精神病药。28一项基于Medicaid的13项统计数据的研究表明,被寄养家庭收养的儿童服用抗精神病药的概率是12.4%,远远高于一般接受Medicaid资助家庭的概率(1.4%)。29这些药物让这些被寄养的小孩更容易管理、更加温驯,但药物也会降低他们的积极性、游戏能力和好奇心的发展,而这些发展对于他们日后成长为功能完善的社会成员是不可或缺的。服用抗精神病药物也会增加儿童病态肥胖和糖尿病的风险。与此同时,精神科药物混合止痛药过量的案例也持续上升。30

药物效果如此显著,主要的医学期刊几乎不会刊登不涉及药物治疗的精神疾病研究。31非药物治疗的研究实践者一般都被边缘化为“可替代的”。非药物治疗的研究几乎不可能获得资助,除非它们使用所谓的“程式化治疗”(manualized protocols),即一切治疗师和患者都只使用经过严格限定的治疗程序,治疗师不能根据个别患者的需要调整治疗方式。主流医学坚定不移地认为,只有通过化学物质才能够保证我们拥有更好的生活品质,但事实上,除了药物,还有很多方式可以达成我们身体健康和体内的化学平衡,但这些方式几乎没有被考虑过。

2.7是一种适应方式,还是一种疾病

大脑-疾病模型忽视了以下事实:①人与人之间既可以互相毁灭,也可以互相拯救:恢复社会关系是康复的中心;②语言给予我们改变自我和他人的力量,通过叙述经历,我们得以了解自我和世界的意义;③我们可以调节我们的生理状况,包括可以通过简单的呼吸、动作和触摸调节我们身体和大脑的自主运动;④我们可以改变社会状态,创造一个大人小孩都能感到安全和蓬勃发展的环境。

如果我们忽视这些人性的基本维度,我们就剥夺了人们愈合创伤、恢复自主的能力。作为一个病人,而不是一个疗愈过程的参与者,其实是在将这些受苦的人与他们的环境隔绝,将他们的内在异化。考虑到药物的局限性,我开始思考,是否可以找到一种更为自然的方式,帮助人们应对创伤后的应激状态。

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