法国“产科暴力”大调查:无痛分娩、剖腹产...优雅的法国女人如何生娃?

分娩时“感觉自己像块肉”、忍受产科医生“粗暴的检查与伤人的话语”、不经产妇同意就进行外阴切开术...近日,法国关于“产科暴力”的辩论引发了对女性分娩过程的思考。

法国国民保健和医学研究所(INSERM)与卫生部属下研究调查评估及统计局(DREES)联合从785000名于2016年分娩的法国产妇中,挑选了具代表性的14142人进行产前产后调查。我们或许可从中了解法国女性分娩过程的变化趋势,并从所谓的“法国产科暴力”争论中获益。

“顺产也要挨一刀”?侧切“残害”产妇?

网上曾广为流传的一篇侧切“科普”文章写道:“所谓侧切就是顺产产妇生孩子头快露时,医生把外阴用剪子剪开,把孩子强行取出”,“100个顺产的初产妇中约有99个会被侧切”。

事实上,常说的侧切指的是会阴切开术。上述这篇令人望而生畏的“科普”文渲染了侧切术的使用频率与残酷性。不过,如今备受争议的侧切术原本是防止产妇受更严重的撕裂伤。也正因如此,2000年前后世界各国初产妇侧切率一度高达63.3%以上,发展中国家的侧切率更是高于发达国家。例如,1998年,法国“新妈妈”和非初次分娩的产妇侧切率分别高达71.3%与36.2%。这一数据在2002-2003年渐渐降到47%。

侧切术

“会阴切开术常规化”的这一现象来源于曾流行的“积极管理分娩”医疗理念:侧切使伤口方向、大小人为可控,还能避开重要结构;相比之下,不整齐的撕裂伤口缝合难度高,而且可能伤及肛门括约肌等结构,造成更严重后果。

近年来,医疗界对侧切的认识也在不断变化,并建议减少此种做法。早在2005年,法国全国妇科医生团体(CNGOF)就根据调查得出结论——应将会阴切开术使用比率逐渐降至30%以内。而INSERM与DREES机构更是明确表明态度——“侧切在预防会阴重度损伤方面,并无明显益处”。

由此,在施加更严格的操作限制后,法国2016年统计的侧切率降到20%。不过,超过三分之一的初产妇仍需经历侧切(35%),而经产妇(非初次生产的孕妇)则低至10%。美国的情况和法国差不多:1979年,美国产妇总体侧切率(包括初产妇和经产妇)为60.9%,但在2004年下降到24.5%。

打不打麻醉?法国无痛分娩已成标配

在法国,减轻分娩痛苦的硬膜外麻醉法(epidural analgesia)已然成为“默认”做法。它在90年代开始迅速普及(从1981年的3.9%持续跃升至1995年的48.6 %)。1994年,法国社会保险部门更是将硬膜外麻醉费用纳入报销范畴。

硬膜外麻醉法的使用率(黄线)在1981年-1995年间急剧增长。

1995年至2012年期间,无痛分娩增长势头虽有所缓和,但已达到极高比率:1998年为58%、2003年为62.6%、2010年为70%,而2012年则达到76%。

硬膜外麻醉:孕妇自行控制给药

硬膜外麻醉法意在减少分娩过程中的宫缩阵痛,并使产妇保持主观能动性,甚至有些医生会扶产妇下床走动以助产。

目前,法国女性对无痛分娩的接受度也较高:2016年,64%产妇在分娩前就表示“绝对会使用”硬膜外麻醉法,21%产妇“考虑”该可能性,仅有14.6%产妇明确拒绝麻醉。82%的顺产产妇使用了这一麻醉法。

其中,更是有过半数产妇(54%)自行控制麻醉程度:麻醉师在产妇背后一针穿刺后,会留置一根细管。这根导管将连接到一个电子镇痛泵上,产妇可按照自身疼痛程度按泵上按钮追加给药,每按一次都会给予一个标准剂量的镇痛药。

不过,并不是所有产妇都心甘情愿地选择“无痛”麻醉分娩法:根据INSERM在2010年的一项调查,26%经产妇不愿意借助麻醉剂。然而,在实际分娩过程中,超过半数(52%)原先拒绝的产妇最后仍接受了麻醉。总体来说,绝大多数(88.3%)产妇表示对分娩期间的止痛方法表示满意。

值得注意的是,在“生”和“死”的问题上,荷兰这个国家皆与法国采取相反的立场:虽然硬膜外麻醉在法国医院已成为常态,但在荷兰仅有15%孕妇选择了它(英国则居中,为40%);相反,荷兰对安乐死的接受度要远高于法国。

减少使用“万能灵药”催产素

法国产科另一种被部分产妇和专业人士诟病的做法是大规模使用催产素:由于硬膜外麻醉技术被广泛使用,而麻醉有时会减慢产妇宫缩,而催产素则能加速宫缩。

顺产产妇的催产素使用率从2010年的57.6%降至2016年的44.3%。

妇科医生、克雷伊(Creil)妇产医院前负责人切斯伯伦(Paul Cesbron)对高频使用催产素的做法持保留意见:“麻醉剂事实上改变了新生儿的降生环境。虽然我不反对医疗干预,但不得不说,硬膜外麻醉如今已成分娩‘标配’,催产素也被当作助产灵丹妙药“。好在法国医学界已意识到催产素使用频率过高的问题,以及其给产妇带来的健康风险,并依此减少了使用量(顺产产妇使用率从57.6%降至44.3%)。

剖腹产和引产数量稳定

虽然法国剖腹产率自80年代以来已翻了一番(1981年为10.9%),但自2010年开始,剖腹产比率一直稳定在19.6%左右,这也显示了法国趋向控制剖腹产的态度。不仅如此,根据INSERM2014年的另一份研究,25%的剖腹产案例其实应可避免。

另一方面,催产趋势与剖腹产相同:在近30年内翻倍后,催产率于2010年至2016年期间保持稳定,其中半数是应产妇要求而进行的。

值得注意的是,在年接生数量低于1500人的小产院,催产现象更为常见:虽说法国接生团队通常由助产士、护工、妇产科医生、麻醉师、儿科医生组成,但因小产院常面临夜间人手不足的问题。因此,选择在团队齐备时段为待产良久的产妇催产,可以减小母亲和新生儿的风险。

此外,在人口稠密的巴黎,产妇被催产的概率(25.6%)也要高于其他城市(22%)。不过,产妇完全有权拒绝人为催产。

高龄、贫穷、早产...母婴健康状况恶化?

事实上,准妈妈及婴儿的多项健康指标皆退化:法国女性生娃年龄继续推迟:在法国本土,35岁以上产妇达到21%,而2010年调查时为19%。2010年法国女性分娩的平均年龄为29.9岁,2016年推迟到30.4岁。

法国妇女分娩年龄推迟(21%年龄大于35岁),超重产妇增加(12%)。

不仅如此,产妇们还面临“学历更高、收入更低”的窘境:准妈妈们教育水平继续上升,半数以上(55%)产妇皆受过高等教育;另一方面,产妇及其伴侣的收入情况恶化,28%产妇在怀孕期间还领取了失业或低收入有关补贴。

此外,2016年法国本土有20%的产妇在分娩时体重超重,而将近12%更达到肥胖程度。肥胖女性在怀孕期间患严重疾病(妊娠惊厥、糖尿病等)的风险也更高。

早产儿增加:受经济水平影响?

调查也显示妇女产前产后的一些健康指数退步。自1995年以来,早产儿出生率不降反增:1995年为4.5%,2016年升到6%。据统计,早产容易发生的地区为北部上法兰西大区(Hauts-de-France)和大东部大区(Grand-Est)。相反,在西部的布列塔尼(Bretagne)、西南部的新阿基坦大区(Nouvelle-Aquitaine)和南部的普罗旺斯-阿尔卑斯-蓝色海岸大区(Provence-Alpes-Côte d'Azur),早产率最低。

同一期间,婴儿(单胎)出生体重太轻比例也轻微上升至10.8%。INSERM在2015发布的一项报告认为, 10%到30 % 的案例与环境污染、母亲吸烟等因素相关。2010年-2016年期间,纯喂母乳的比例也显著下降,从60%降到52%。

在家分娩是天方夜谭?

40年间,法国妇幼医院呈不断集中化趋势,逐渐从1972年的1700家减少到2012年的500家。法国产院共分为三级:1级产院,主要从事单胎的顺产以及无风险的剖腹产;2级产院,可以接待有一定风险的生产,多胞胎或者发育不良胎儿;3 级产院,通常是年接生3000个以上新生儿的公立大医院,能接待高危产妇(胎盘前置,妊娠高血压,妊娠糖尿病),以及有早产迹象的产妇。

与此同时,助产士的角色日益重要:2016年,她们共参与了87.4%的顺产案例(2010年为81.8%),在私营产院介入比率更是明显上升。然而,随着分娩场所日益集中、专业化,在家分娩似乎成了异数:在法国,只有大约不到1%的分娩是在医院之外完成的,这包括意外在救护车中分娩。

今年9月,法国一名曾在公立医院工作了32年的自由助产士伊莎贝拉就被医疗公会处分:产妇梅琳娜在家生产她的第三个女儿,但她于7月14日23点25分在家中分娩时大出血,伊莎贝尔在零点15分叫救护车,但是救护车在2个小时之后才到达。梅琳娜表示,“我绝不责怪她,因为恰恰相反,是她救了我的命”。法国助产士联合会(ONSSF)副主席威里抱怨道:“在家分娩并不违法,可就是有势力要置它于死地”。

由此,我们可以总结出近年来的几个趋势:1.“侧切”比率逐年降低;2.作为“灵丹妙药”的催产素使用频率降低;3.医院有意控制剖腹产比率(稳定在20%左右);4. 无痛分娩比率持续上升,并成为现今默认做法。

毫无疑问,不同地区孕妇在产前护理等方面接受的协助存在着较大差距。所谓的“产科暴力”争论,本质上也反映了特定时期的社会经济水平、医疗理念和医患关系。病人可以指责医生缺乏同理心,持异见医学从业人士也可以对分娩过程变得过于医疗化的现象感到不以为然...这类“夺回身体控制权”的挑衅,正松动着医生绝对权威的根基。

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