【王兴国营养特训班】第5期第36课7组虞文施

营养状况评估

膳食调查

膳食调查目的:1.作为营养调查不评价的一部分,用于了解某个人或某个人群的饮食习惯以及膳食中存在的主要问题;2.单独应用时可了解食品消费情况;3.不其他健康调查相配合;调查内容: 食物、饮食习惯、劳动强度、个人情况、健康状况等。注意:①膳食调查的时长:至少连续3—4天,②常并用两种方法,如称重记账法。

膳食调查的基本步骤:1.选用合适的膳食调查方法收集基本资料(食物和就餐者两方面) ①某个人:每天摄入的食物种类和数量; ②某群体:平均每人每天摄入的食物种类和数量;2.利用食物成分表(或与门的软件)分析上述食物中含有的能量及各种营养素的数量;3.把上述数量不DRIs(有时也用膳食宝塔)相比,评价是否合理。4.确定营养问题,提出改进方案。

1.称重法,最准确的膳食调查方法之一。概念:某一伙食单位(集体食堂或家庭)或个人的一日三餐中所有食物的食用量进行称重,计算出每人每天各种营养素的平均摄入量。 特点: ①相对准确、细致,能实际称量食物份额大小或重量; ②工作量大,麻烦; 适用范围: ①某个人; ②人数较少的群体(如家庭)。称重法的技术要点:1.准确估计食物的可食部(或废弃率);2.计算生熟比;3.表单设计不编制;4.被调查者的配合不支持。食物重量的估计:厨房食物秤;借助专门的图片或磨具;积累经验,目测估计。比如水果:生重,包括不可食皮和果核部分。

个人膳食调查结果的评价:第一步,评价食物是否多样化 每天≥12种,每周≥25种;第二步,评价食物摄入量是否符合宝塔推荐;第三步,计算能量和营养素摄入量;第四步,评价其能量和营养素摄入是否合理。能量,1800±10%(结合体重) 蛋白质,55克(90%以上),优质蛋白50% 脂肪,20%~30%,饱和脂肪酸+反式脂肪酸<10% 碳水化合物,50%~65%,添加糖<10%(5%) 维生素,RNI或AI(90%以上) 矿物质,RNI或AI(90%以上) 膳食纤维25~30克/天 食盐,<6克/天。

2.记帐法,适用于家庭或集体膳食调查。概念:根据食品采购账目记录得到膳食摄入数据 特点: ❶优点操作简单、方便、费用低,适合大样本、长时间调查;易于被膳食管理人员掌握,并可作为改进膳食质量的参考。❷缺点是只能得到平均值,难以分析个体的膳食摄入情况; 适用范围: ❶家庭; ❷大群体,如军队、学校等;记账法技术要点:1.账目完善;2.称量废弃部分;3.计算“人日数”。其中以66kg体重轻体力劳动男性(2250千卡)为“标准人”。

称重记账法概念:记账+称重 特点: ❶优点比称重法简单,费用低,适合大样本、长时间调查;❷比记账法精确,结果更准确;❸比24小时回顾法准确,较少依赖记忆;❹只能得到平均值,无法分析个体数据。 适用范围: ❶家庭; ❷大群体,如军队、学校等; 技术要点: ❶账目记录准确;❷称量准确;❸计算人日数。家庭/集体膳食调查结果的计算不评价的基本步骤:第一步,食物摄入量数据+人日数数据+就餐者情况(标准人系数)。第二步,按人日数计算平均食物摄入量/能量和营养素摄入量。第三步,按标准人日数计算平均食物摄入量/能量和营养素摄入量。 第四步, ❶与膳食宝塔相比,评价食物多样性和膳食模式 ❷与标准人的能量和营养素RNI/AI对比,做出评价或建议; ❸做纵向数据对比(评价膳食的历史变化)或横向数据对比(评价丌同地区或人群差异)。

3.询问法(24小时回顾法),最实用的方法。概念: 调查者询问被调查者前一天(向前推24小时)的食物消耗情况,连续3天。 特点: ❶优点是时间短、方便易行,能得到个体膳食数据; ❷缺点是依赖记忆,难以标准化; 适用范围: ❶某个人; ❷群体(如家庭);技术要点 ❶24小时、回顾; ❷设计合理的调查表——关键; ❸模具或量具; ❹被调查者的良好记忆;

4.食物频率法(定性或定量),最常用的调查方法。定义: 通过询问调查对象在过去指定的一段时间内某些食物的摄入频率或(和)数量进行膳食调查。 主要过程是: 以问卷形式调查群体或个体经常性的食物摄入种类,依据调查得到的食物摄入量,结合《食物成分表》,可以推算出该群体或个体的营养素摄入量。幵根据DRIs对其摄入量进行分析评价。 应用 主要用在膳食不健康(疾病)相关的流行病学调查研究中。

食物频率法的特点:1.操作简便、结果基本可靠;2.适用于群体,也适用于个人;3.虽然大多数情况下,只能了解调查对象食物摄入的种类和频率(定性调查),而没有具体的摄入数量,但是结合其他调查方法后,也能估计食物具体的摄入数量(定量调查),并计算营养素摄入水平。调查表的基本内容由2或3部分组成:1.食物名单: 可以是所有常用食物,也可以是数种特定食物。2.食用频率: 即每日/每周/每月/每年食用某种食物的次数,一般分为5~6个等级。3.摄入量: (仅用于定量或半定量频率法)。

调查表(问卷)的设计方法:1.如何确定“食物名单”? ①用3天称重记录法,确定常用食物(90%累加营养素比例) ②查阅参考过去已有的文献 ③根据专家经验,参考当地居民的饮食习惯。 ④食物名单不要过多,25~30种为宜(要针对研究目的)。2.如何设定“食用频率”? 一般5~6个等级比较合适,按最高频率填写。3.如何确定“平均每次食用量” 参照食物照片或量具以确定(多为估计)每次摄入量 不适合应用于食物摄入量的调查。优点:1.迅速得到平时食物摄入的种类、频率和每次平均估计量,反映了长期的营养素摄入模式。2.不干扰被调查者的饮食习惯。3.简单、省钱。缺点:1.依靠回忆,对复杂的食物种类记忆有限。2.量化不准确(常偏高),丌能得到精确信息。3.当前的膳食结构可能会影响对过去膳食的回顾(把现在当成了过去),产生偏秱,准确性差。

5.膳食史法:概念:询问过去一段时间(而不是3—4天)的食物消费情况,即长期的膳食习惯。 特点: ①调查膳食模式,费用低,样本大,对被调查者的干扰小。②是抽象方法,对调查者要求高。 适用范围: ①基本与24小时回顾法相同,一般更适合研究慢性疾病与饮食的关系。②对每天饮食变动很大者不适用。

6.化学分析法:一般用于实验室,现实生活中并不适用。

体格检查

营养状况评估(营养调查与评价) 主要目的:了解被调查者的营养状况,发现并明确营养问题。 主要方法:1.膳食调查;2.体格检查;3.实验室(生化)检查;4.临床症状和体征检查(营养缺乏病) 综合利用上述方法,各有侧重。

一、身高(身长)意义: 成人身高——单独无意义,需与体重结合评价 儿童身高——评价发育状况的重要指标。

二、体重意义: 儿童:体重反映蛋白质和能量摄入; 成人:体重反映能量摄入不消耗的平衡。

三、坐高,躯干长度,营养意义不大

四、头围(儿童),

五、胸围(儿童青少年) 胸围指齐乳头(乳房未发育者)一周的周长。 乳房发育者则让出乳房的高度(第四肋间) 胸围与头围的交叉年龄。

六、皮褶厚度:1.肱三头肌皮褶厚度 位置:肩峰与尺骨鹰嘴连线之中点上方1cm处;2.肱二头肌皮褶厚度 位置:肩峰与肘鹰嘴连线之中点上方1cm处;3.肩胛下角皮褶厚度 位置:右肩胛骨下角 下方1cm。皮褶厚度的意义:1.表示皮下脂肪厚度,可间接评价人体肥胖与否;2.与全身脂肪含量具有一定的线性关系,可用来推算全身脂肪含量;3.反映皮下脂肪分布情况;4.利用上臂围和肱三头肌皮褶厚度计算上臂肌围和上臂肌面积,反映肌肉发育情况;

七、上臂围,测量位置:肩峰与尺骨鹰嘴连线之中点。 意义: ①反映营养状况,与体重密切相关; ②利用上臂围和肱三头肌皮褶厚度计算上臂肌围和上臂肌面积,反映肌肉发育情况;

八、腰围,肋骨下缘与髂前上脊连线中点,绕腰腹部一周周长。 是判断腹型肥胖的重要指标。

九、臀围,臀大肌最突出一周周长。 用于计算腰臀比。

十、体脂含量,生物电阻抗法(BIA): 人体中脂肪组细含水量少,导电性差,而肌肉和内脏含水量多,导电性好。通过人体内不能感知的非常微弱的电流来测定电阻,从而计算出体脂肪率及其他身体成分如蛋白质、无机盐等

十 一、计算指标——BMI

十二、计算指标——标准体重指数=(实际体重-理想体重) ÷理想体重×100% (其中,理想体重kg=身高(cm)-105)

十三、计算指标——上臂肌围

十四、综合指标——标准生长曲线

实验室(生化)检查

一、血常规指标和意义

1.红细胞计数(RBC), 男:4.0~5.5 ×1012/L; 女:3.5~5.0 ×1012/L,血常规4大指标——红细胞计数。【红细胞减少】①红细胞生成减少,见于白血病等病:②破坏增多:急性大出血、严重的组织损伤及血细胞的破坏等③合成障碍:缺铁,维生素B12的缺乏等 【红细胞增多】常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。

2.血红蛋白(Hb), 男:120~160g/L(12-16g/dL);女:110~150g/L(11-15g/dL) ;儿童:120~140g/L(12-14g/dL)。血常规4大指标——血红蛋白(Hb)。【血红蛋白减少】贫血,如急性、慢性再生障碍性贫血、缺铁性贫血等。【血红蛋白增多】常见于身体缺氧、血液浓缩、真性红细胞增多症、肺气肿等。

3.白细胞计数(WBC), 成人:4~10 ×109次/L 新生儿:15~20 ×109/L,血常规4大指标——白细胞计数(WBC)。生理性白细胞增高:剧烈运动、进食后、妊娠、新生儿。病理性白细胞增高:急性化脓性感染、尿毒症、白血病、组织损伤、急性出血等。病理性白细胞减少:再生障碍性贫血、某些传染病、肝硬化、脾功能亢进、放疗化疗等。

4.血小板计数(PLT), 100~300×109/L,血常规4大指标——血小板计数(PLT)。血小板计数增高:血小板增多症、脾切除后、急性感染、溶血、骨折等。血小板计数减少:再生障碍性贫血、急性白血病、急性放射病、原发性或继发性血小板减少性紫癜、脾功能亢进、尿毒症等。

二、血中维生素和矿物质监测指标:1.血清碱性磷酸酶、2.血清铁饱和度、3.血清铁蛋白、4.血清运铁蛋白饱和度、5.血浆25-D3、6.血清叶酸水平、7.血清铅:100ug/L、8.血浆视黄醇结合蛋白、9.血钾:3.5-5.5mmol/L、10.血钠:135~145mmol/L等,

三、血糖 我国目前采用世界卫生组细(WHO)在1999年提出的糖尿病诊断标准(血糖值单位为mmol/L)。

四、血脂水平分层标准(以mmol/L为单位)

五、血浆蛋白质测定:1.血清总蛋白(TP):60~80 g/L;2.血清白蛋白(ALB):40~55 g/L;3.球蛋白(GLO):20~30g/L;4.白、球比值(A/G):1.5∶1~2.5∶1;5.前白蛋白: 0.28~0.35 g/L(醋纤电泳法); 0.17~0.42 g/L(免疫比浊法 )。

白蛋白(albumin,Alb)系由肝实质细胞合成,在血浆中的半寿期约为15-19天,是血浆中含量最多的蛋白质,占血浆总蛋白的40%-60%。 其合成率虽然受食物中蛋白质含量的影响,但主要受血浆中白蛋白水平调节,在肝细胞中没有储存。 白蛋白的分子结构已于1975年阐明,为含585个氨基酸残基的单链多肽,分子量为66458,分子中含17个二硫键,不含有糖的组分。

关于白蛋白在肾小球中的滤过情况,一般认为在正常情况下其量甚微,约为血浆中白蛋白的0.04%,按此计算每天从肾小球滤过液中排出的白蛋白即可达3.6g,为终尿中蛋白质排出量的30-40倍,可见滤过液中多数白蛋白是可被肾小管重新吸收的。 白蛋白可以在不同组织中被细胞内吞而摄取,其氨基酸可被用为组织修补。

在体液pH7.4的环境中,白蛋白为负离子,每分子可以带有200个以上负电荷。 它是血浆中很主要的载体,许多水溶性差的物质可以通过与白蛋白的结合而被运输。这些物质包括胆红素、长链脂肪酸(每分子可以结合4-6个分子)、胆汁酸盐、前列腺素、类固醇激素、金属离子(如Cu2+、Ni2+、Ca2+)、药物(如阿司匘林、青霉素等)。

具有活性的激素或药物当与白蛋白结合时,可以不表现其活性,而规为其储存形式,由于这种结合的可逆性和处于动态平衡,因此在调节这些激素和药物的代谢上,具有重要意义。 血浆白蛋白另一重要功能是纤维血浆的胶体渗透压,并具有相当的缓冲酸与碱的能力。

低白蛋白血症 由于白蛋白的合成降低:常见于急性或慢性肝疾病,由于营养不良或吸收不良。 由于组细损伤(外科手术或创伤)或炎症(感染性疾病)引起的白蛋白分解代谢增加。 白蛋白的异常丢失:由于肾病综合征、慢性肾小球肾炎、糖尿病、系统性红斑狼疮、溃疡性结肠炎及其它肠管炎症或肿瘤、烧伤等。 白蛋白的分布异常:如门静脉高压引起的腹水中有大量蛋白质,是从血管内渗漏入腹腔。

前白蛋白(prealbumin,PA) 分子量5.4万,由肝细胞合成,在电泳分离时,常显示在白蛋白的前方,其半寿期很短,仅约12小时。 测定其在血浆中癿浓度对于了解蛋白质在营养不良和肝功能不全,比之白蛋白和转铁蛋白具有更高的认敏感性。 PA除了作为组细修补的材料外,还可规作一种运载蛋白,可结合T4与T3。 在急性炎症、恶性肿瘤、肝硬化或肾炎时其血浓度下降。

六、其他重要血液指标:血尿酸、血清同型半胱氨酸、血清肌酐、血清尿素氮、甲胎蛋白、癌胚抗原、血酮、T3、T4、TSH、C肽、转氨酶。

七、尿常规指标及其测定意义:1.颜色、2.相对密度、3.pH值、4.尿蛋白、5.尿沉渣、6.尿糖、7.酮体、8.尿胆红素和尿胆原。

八、尿液中维生素和矿物质检测指标:尿碘、尿负荷实验(维生素C、维生素B1、维生素B2)。

临床症状和体征检查(营养缺乏病)

营养缺乏病:1.消瘦;2.肥胖;3.蛋白质—能量营养不良;4.缺铁性贫血;5.维生素A缺乏;6.佝偻病;7.维生素C缺乏;8.维生素B2缺乏;9.锌缺乏;10.维生素B1缺乏。

1.碘缺乏,碘缺乏——碘缺乏病(IDD) 病因:缺碘地区、评价碘营养状况、碘缺乏病的表现、食盐加碘、诊断地方性甲状腺肿的国家标准。碘缺乏癿病因 碘的代谢和功能。原因:自然环境(土壤和水)中缺碘 缺碘地匙(地方性甲状腺肿流行匙)的判定标准: ①8~10岁儿童 尿碘中位数<100ug/L ②8~10岁儿童 甲状腺肿患病率>5%。人群碘营养状况的评价指标 尿碘是评估人群碘营养状况的主要指标 在实践中,常用人群“儿童尿碘中位数”(MUI)。人群碘营养状况的评价标准:<100微克/升,为“碘缺乏”,碘缺乏病发病率较高。 在100~200微克/升,为碘营养“最理想状态”,碘缺乏病和碘致甲亢的发病率均最低。 在200~300微克/升,为“基本适宜”,若进行补碘会有发生碘致甲亢的危险。 ≥300微克/升,为“碘过量”,有不利于健康的危害(如碘致甲亢、桥本甲状腺炎等)。

发育时期碘缺乏病的表现:胎儿期:流产、死胎、先天畸形、围产期死亡率高、婴幼儿死亡率高、地方性克汀病。神经型:智力落后(低智商)、聋哑、斜视、痉挛性瘫痪、步态和姿态异常。粘液型:粘液性水肿、侏儒、智力落后、神经运动功能发育落后、胎儿甲状腺功能减退。新生儿:新生儿甲状腺功能减退、新生儿甲状腺肿。儿童期和青春期:甲状腺肿、青春期甲状腺功能减退、亚临床克汀病、智力发育障碍、体格发育障碍、单纯聋哑。成人期:甲状腺肿及其并发症、甲状腺功能减退、缺碘导致的甲亢。

碘缺乏病的预防:加碘盐和高碘食物: 海带、紫菜、淡菜、海蜇、海参、海鱼等。食用盐产品(碘盐)中碘含量的平均水平(以碘元素计)为20~30mg/kg。食用盐碘含量的允许波动范围为上表规定碘含量平均水平±30%。碘缺乏 评价示例 膳食调查(简易食物频率膳食调查) 体格检查(甲状腺、智力测试等) 生化检查 ①T3↓、T4 ↓ 、TSH↑ ②尿碘<100ug/L。

2.硒缺乏,硒本身幵无抗氧化作用,其抗氧化作用是通过构成GPx(谷胱甘肽过氧化物酶)来实现的。 GPx是最重要的含硒抗氧化蛋白,通过氧化谷胱甘肽来降低绅胞内H2O2的含量,保护细胞膜,幵加强维生素E的抗氧化作用。 除GPx外,硒在体内还参与构成硒蛋白P、硫氧还蛋白还原酶(Trx)、碘甲腺原氨酸脱碘酶等30种“硒蛋白”。 人体含硒约为14~21毫克。成人RNI为60微克 UL为400微克。

硒缺乏的原因 土壤含硒较低的地区 流行:中国有约7亿人生活在低硒地区;我国13个省市营养调查显示,成人每天硒的摄入量仅为26.63微克(<中国营养学会推荐的50微克)。硒缺乏与人类相关疾病:克山病、大骨节病、其他,如癌症、白内障、糖尿病(抗氧化)。预防控制硒缺乏的措施:1.硒酵母(保健品,吸收率较高);2.亚硒酸钠(Na2SeO3)或硒酸钠(Na2SeO4);3.合理膳食,肉类、鱼类(硒半胱氨酸和硒蛋氨酸) 含硒较多的食物有鱼子酱、海参、牡蛎、鲜赤贝、猪肾等。

不同地区同品种食物中硒含量不同,膳食硒摄入量不宜用食物成分表中的数值来计算,只能用当地各种食物硒含量的实际测定值来计算。 1979年我国发表克山病防治研究成果,即发现克山病匙人群处于低硒状态,补硒能有效地预防克山病,揭示了硒缺乏是克山病发病的基本因素,也证明了硒是人体必需微量元素。

硒中毒:1.慢性硒中毒(长期过量摄入),2.急性硒中毒(短时间大量摄入)。地方性(恩施、紫阳)硒中毒:1.盲目蹒跚症 (中等量硒中毒,神经系统症状为主);2.碱性病(毛发、皮肤、指甲改变为主)。硒中毒事件:20世纨60年代,湖北恩施地匙和陕西紫阳县发生吃高硒玉米而引起急性、慢性中毒的病例。摄入硒量高达38mg/d,病人3~4天内头发全部脱落。慢性中毒者平均每天摄入硒4.99mg,中毒体征主要是头发脱落和指甲变形,其他还有皮肤损伤及神经系统损害,恶心、疲乏和腹泻,牙齿出现色斑。

硒营养缺乏状况评价 膳食调查,了解硒的摄入量: 食物频率法或24小时回顾法,同时注意了解含硒的营养补充剂摄入情况。安全范围是每天400~41ug。 临床症状和体征: 缺乏特异性,只能泛泛而论,生化指标 ①血硒,正常含量0.021~32ug/L; ②发硒和指甲硒 ③GPX活性(谷胱甘肽过氧化物酶)。

3.氟缺乏:1.氟的生理作用,2.氟缺乏: ①龋齿:氟已被证实是唯一能降低儿童和成年人龋齿患病率的减轻龋齿病情的营养素。 ②骨质疏松。氟营养缺乏状况评价,膳食调查: 无法做,但可以了解当地饮水中氟含量 临床症状和体征: 调查龋齿,了解牙齿健康状况。 生化检查: ①血氟 ②尿氟 综合评价 预防建议:饮水加氟、含氟牙膏、牙齿涂氟。氟过量评价,氟中毒包括:1.急性氟中毒: 见于职业性中毒,2.慢性中毒(地方性): 高氟地区或环境污染。在体内,氟可以无限制地在硬组细(骨骼+牙齿)中蓄积。

地方性氟中毒(氟骨症):1.发病机制;2.流行特点: ①饮水型(水源型)病匙,90% ②生活燃煤污染型,高氟煤,病情较严重 ③食物型,如砖茶、烤鱼片;3.表现: ①氟斑牙,早期、明显。 ②氟骨症,严重(合并慢性肾衰竭) ③其他表现,神经系统受损。氟中毒预防:减少氟摄入量,如低氟水源,减少氟吸收,如补钙 促进氟排泄,如甘草+VC 改善生活条件,避免营养不良。氟过量的判定和评价:检查牙齿、检查骨骼、生化指标、氟斑牙的3种类型,氟斑牙的诊断标准:WS/T 208-2011,地方性氟骨症的判定:WS 192-2008。

4.烟酸缺乏病—癞皮病,流行区:以玉米为主食地区,原因:膳食中缺乏烟酸和色氨酸 色氨酸→烟酸(60:1) ①玉米中烟酸为结合型,难以消化吸收; ②玉米种色氨酸较少; 表现: “三D”症状 : 皮炎dermatitis 腹泻diarrhoea 痴呆dementia。预防:1.均衡膳食;2.煮玉米粥加碱(小苏打,碳酸氢钠) 结合型烟酸(难吸收)→游离型烟酸(易吸收);3.加入黄豆 提供色氨酸。烟酸营养缺乏的判定和评价:1.膳食调查 食物频率法、24小时回顾法、大量饮酒易致B族维生素(包括烟酸)缺乏;2.症状与体征 皮疹、消化道、精神与神经;3.生化检查 尿负荷试验、测定尿中NMN;4.综合分析、判断与建议。

营养缺乏病的表现主要见于:1.头发;2.脸部;3.眼部;4.口部;5.舌部;6.牙龈;7.皮肤;8.指甲;9.腺体,如甲状腺;10.肌肉骨骼;11.神经系统;12.消化道。诊断营养缺乏病主要依据:1.膳食调查;2.体格测量;3.实验室检查;4.症状和体征;5.试验性治疗;6.其他。

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