费曼调查挑战者号失事事件

兰巴斯职位很高,在组装助推火箭的部门是个头目。他告诉我他的烦恼,“从前,工作人员都很尽职,现在可不一样了。”他举了两个例子。
第一个是他们拆卸从海里打捞上来的助推火箭。
……
他举的第二个例子发生在组装火箭的过程中。按规定程序,当一个部分由于变形而不能完好地插入前一截时,工人们应该先把它复形。
方法是把部件的一端固定住,另一端用液压顶加压,让部件恢复圆形。这时,压强按规定不许超过1200PSI。有一次,工人看到1200PSI 的压强还没有让部件复形,便抡起扳子再加压,直到1350PSI。兰巴斯说,这是又一例工人违反规章的情况。
……
第二天,我走进会议室,看见长桌子边坐了足有三四十工人,每个人都拉长了脸,神情严肃,等着和“调查委员”谈话。……
开始,他们还是有顾虑,说话谨慎小心,不完全敞开。我说,“有一点我弄不懂——当你们量了三个直径,得数相同时,部件就真的互相咬合得很严密吗?我怎么老觉得即使那样,也会有其他的凸起、凹陷,最后使得部件不能完全吻合呢?”
“是呀,是呀!”他们说,“有这样的凸起,我们叫它作‘奶头’的……”
组里惟一的女工说,“嘿,这和我可没什么关系!”于是大家都大笑起来。
“这些凸起凹陷是常有的,”他们接着说,“我们向上边反映了好多次,可从来没回音!”

一谈起具体工作,气氛马上融洽活泼起来了,他们也开诚布公地与我谈了许多他们的想法和建议。
比如,在用复形机时,固定和加压的两头必须严格地正对面。整个大圆柱有180 个孔,于是他们必须确认两端正好相隔90 个孔。数孔这活儿听上去容易,做起来却麻烦得很,因为他们要爬到很高的地方,而且姿势很不顺手,所以这道工序又难又费时。
他们想出了个好办法,即用四种颜色每隔90 度标记一下。
这样,他们就可以省很多气力,因为他们最多只要数22 孔就够了。
他们的工头说他在两年前就写了个报告,可至今还没进展。上边的回答是做这件事太贵了。
我大惑不解,“画四个小标记会太贵?”
他们大笑起来,说,“不是画标记太贵,而是公文费太贵——因为工作手册也必须重新写过。”
……
工人们还有其他的观察和建议。比如,他们担心在组装部件时,掉下来的金属碎屑会粘到密封圈上并磨损它;还有,他们甚至提出了一些建议重新设计O-环密封圈(导致失事的关键部件)。那些建议并不成熟,但重要的是,工人们一直在勤于思考。我感到他们并不纪律涣散;相反,他们很敬业,只是上边从来不鼓励他们的积极性。在这种没有鼓励的环境下,他们能做到这样就很不容易了。
……
过了一会儿,我又和工人谈起加压超过1200PSI 的事。他们给我看工作记录。那工作记录虽然不是经过签字盖章的文件,却也是非常认真仔细写下的。
我问,“听说压力最高时曾达到1350PSI……”
“对,”他说,“我们在另一端拧紧螺丝。”
“这是规章里允许的么?”
“是呀,工作手册里讲的。”
他打开工作手册,指给我看,……
我说,“兰巴斯告诉我,他听到你们加压超过1200PSI 时,大大地批评了你们。”
“没有哇,从来没有——他有什么道理批评我们呢?”
后来我们推测,大概是兰巴斯的批评一级一级往下传;到了某一级时,人们突然意识到工人们的做法完全是按章行事。于是人们就不再往下传了,但也没有把情况反馈给兰巴斯,而是不声不响地把这件事了结了。

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